Spezifische Immuntherapie: Wie kam es dazu?

Die Spezifische Immuntherapie (SIT) oder Hyposensibilisierung gilt als einzig ursächliche Therapie bei vielen Allergien. Wie aber kam es dazu? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Oliver Pfaar, Sektion Rhinologie und Allergologie, Klinik für HNO-Heilkunde, Universitätsklinikum Marburg, über die Geschichte der SIT im 110. Jahr ihres Bestehens.

Autor: Sabine Jossé M. A.

Interviewpartner: Prof. Oliver Pfaar

Herr Prof. Pfaar, wann nimmt die Geschichte der spezifischen Immuntherapie ihren Anfang?

Als Pioniere der spezifischen Immuntherapie gelten Leonard Noon und John Freeman – beide waren am St. Mary's Hospital des Imperial Colleges in London tätig. Sie waren die ersten, die ihren Patienten subkutane Gräserpollenextrakte applizierten. Dabei konnten sie bei ihren Patienten beobachten, dass die Symptome nach erfolgter Hyposensibilisierung viel später einsetzten und dass die Patienten auch höhere Allergendosen an der Bindehaut tolerierten.

In den 50er Jahren begann dann der später berühmte Allergologe William Frankland seine Tätigkeit am St. Mary's Hospital als Forschungsassistent bei John Freeman. Auch William Frankland prägte die Forschung an der Spezifischen Immuntherapie über einen sehr langen Zeitraum. In den 50er Jahren bekam die Evidenz in der Medizin einen immer höheren Stellenwert. Damit einher ging der Fokus auf placebokontrollierte Studien. Frankland hat für einen weiteren Meilenstein in der Immuntherapie gesorgt, indem er die erste placebokontrollierte Studie zur subkutanen Hyposensibilisierung durchführte, die er dann 1954 publizierte.

Zum Nachweis der Effektivität der spezifischen Immuntherapie ist eine plazebokontrollierte Studie erforderlich, warum ist das so?

Wie in anderen Gebieten der Medizin ist auch bei der SIT der Plazeboeffekt relativ hoch, dies gilt für beide Applikationsformen dieser Therapie, also Spritzen- bzw.Tropfen/Tablettentherapie. Also empfiehlt sich eine Spezifische Immuntherapie erst, wenn ein SIT-Produkt zur Anwendung kommt, das auch wirkt! Die Therapie ist kostenintensiv und mit einer Therapiedauer von drei Jahren auch ausgesprochen langwierig. Die Patienten müssen sich über diesen langen Zeitraum für die subkutane Immuntherapie regelmäßig ihrem Arzt vorstellen oder täglich selbst die sublinguale Therapie durchführen. Zudem ist die Hyposensibilisierung auch nicht frei von Nebenwirkungen. Deshalb sollte die Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie auch in placebokontrollierten Studien, die den heutigen methodischen Standards genügen, bewiesen worden sein.

Wie ging es weiter mit der Entwicklung der spezifischen Immuntherapie?

Als nächsten großen Meilenstein in der Geschichte der AIT würde ich die erste placebokontrollierte Studie zur sublingualen Immuntherapie, das heißt, der Hyposensibilisierung mit Tabletten oder Tropfen, bezeichnen, die Glennis Scadding 1986 publiziert hat. Dieser Ansatz Arbeit wurde zu Beginn wissenschaftlich kontrovers diskutiert, aber tatsächlich hat diese Studie die Tür für viele Innovationen in Richtung alternativer Applikationsform der Spezifischen Immuntherapie geöffnet. In den letzten zwanzig Jahren wurden zahlreiche Studienergebnisse publiziert, die die Wirksamkeit auch dieser SIT gut belegt haben.

Die spezifische Immuntherapie für Gräserpollen-Allergiker war die erste Indikation, welche Indikationen folgten?

Weiter ging es in den 50er Jahren mit der Allergie auf Hausstaubmilben. Nachdem man entdeckt hatte, dass sich das Allergen im Milbenkot befindet, begann man, dieses zu isolieren und therapeutisch einzusetzen. So kam es zu den ersten Versuchen zur subkutanen Immuntherapie mit Milbenextrakten, ein weiterer wesentlicher Schritt in der Geschichte der AIT. Heute wissen wir, dass das Majorallergen der Milbe nicht nur im Milbenkot, sondern auch in den Milben selbst enthalten ist.

Weiter ging es in den 80er und 90er Jahren mit der Forschung an Allergien auf Baumpollen bzw. Frühblüher. In Skandinavien war man hier sehr aktiv, beispielsweise bezüglich der Allergie auf Birkenpollen – Schweden und Dänemark waren hier die Vorreiter.

Ein weiterer wichtiger Schritt in den 80er Jahren war zudem die Einführung von chemisch modifizierten Allergenextrakten, den Allergoiden. Dabei werden unbehandelte, sogenannte native Allergenextrakte durch bestimmte Aufbereitungsprozesse chemisch.

Welche weiteren Formen der spezifischen Immuntherapie gibt es?

Bei der oralen Immuntherapie (OIT) gegen Erdnuss erhalten die Patienten das Erdnuss-Allergen über einen längeren Zeitraum in aufsteigender Dosis oral (bis zu einer Dosierung von 300mg, dies entspricht ca. 1 Erdnuss). Das Ziel der OIT: Man will erreichen, dass der Patient das Allergen bei akzidentellem Kontakt toleriert, sodass es nicht zu einer Anaphylaxie kommt. Allerdings handelt es sich bei der OIT um eine eventuell lebenslange, täglich anzuwendende Therapie.

Weitere Therapieansätze bei der Allergie auf Erdnuss ist das „Erdnuss-Pflaster“. Hierbei bringt man das Erdnussallergen regelmäßig mit Hilfe von Klebestreifen oder „Patches“ auf den Rücken der Patienten auf. Auch hier ist das Ziel eine Desensibilisierung, die vor versehentlichem Allergenkontakt schützt.

Weitere interessante und vielversprechenden Innovationen sind weitere Applikationsrouten, so zum Beispiel die Gabe der Therapieallergene direkt über die Lymphknoten, gentechnisch hergestellte „maßgeschneiderte“ Vakzine, Adjuvanzien, die passive SIT und andere. Der Wermutstropfen: Alle diese Innovationen befinden sich noch in der klinischen Forschung und können nicht in der Routinebehandlung von allergischen Patienten eingesetzt werden.

2009 trat die Therapieallergene-Verordnung (TAV) in Kraft, welchen Einfluss hatte dies auf die Hyposensibilisierung?

Allergenextrakt-Produkte, die unter der TAV-Nachzulassung laufen, müssen nun durch Studien ihre produktspezifische Wirksamkeit und Sicherheit belegen. Als Arzt und Wissenschaftler begrüße ich sehr den laufenden Prozess der TAV, von welchem am Ende Patientinnen und Patienten profitieren werden. Sie haben einen Anspruch auf gut dokumentierte Produkte.

Gibt es weitere Effekte der TAV auf die spezifische Immuntherapie?

Ja, die gibt es. Der TAV-Prozess im Rahmen der Nachzulassung hat für viele marktverfügbaren Produkte gezeigt, besonders in den Phase-II-Studien, dass die bislang gängigen Dosierungen nicht immer optimal waren. Teilweise waren sie sogar deutlich zu niedrig.

Das heißt: Ohne die TAV wären weiter Patienten mit Präparaten behandelt worden, die teilweise deutlich unterdosiert waren oder sind. Ein wichtiges Zwischenergebnis der TAV.

Wie hat sich Corona auf die spezifische Immuntherapie ausgewirkt?

Die Euopäische Akademie für Allergologie und klinische Immunologie (EAACI) hat eine von mir koordinierte internationale Befragung von Ärztinnen und Ärzten durchgeführt, die die AIT durchführen. Unser Survey hat sehr ernüchternde Ergebnisse offenbart und ein hohes Maß an Unterversorgung von Allergikern belegt. Die parallel erfolgte Befragung der deutschen Ärzteschaft lässt dagegen darauf schließen, dass in Deutschland die AIT häufiger zur Anwendung kam und die verordnenden Ärztinnen und Ärzte sich in ihrem Verordnungsverhalten an unseren Empfehlungen in entsprechenden Positionspapieren orientiert haben.

Und die letzte abschließende Frage, Herr Prof. Pfaar: Warum hat die SIT einen so hohen Stellenwert für Ihre klinische und wissenschaftliche Arbeit?

Die SIT ist die einzige immunmodifizierende „kausale“ Therapieform, die wir den Patienten anbieten können. Im Unterschied zur Pharmakotherapie mit Nasensprays und Tabletten, die gut gegen akute Symptome wirken, bekämpft die Spezifische Immuntherapie nachweislich die immunologischen Ursachen der Erkrankung und hat sowohl kurz- als auch langfristige Therapieerfolge. Als „disease-modifyer“ hat die Hyposensibilisierung sekundär-präventive Effekte, indem sie das Risiko für Neusensibilisierungen oder Komorbiditäten wie allergisches Asthma reduziert. Das ist ein Alleinstellungsmerkmal!

Wie oben ausgeführt, finden sich auch im 110. Jahr der Erstbeschreibung der AIT einige interessante Innovationen in der klinischen Forschung und mehrere Arbeitsgruppen haben zum Ziel, zugrunde liegende Standards der Therapie zu optimieren. Die Erfolgsgeschichte der AIT ist also noch nicht fertig erzählt...

Herr Prof. Pfaar, vielen Dank für dieses Interview!