20 Jahre Allergologie im Kloster: Neues zu Diagnostik & Therapie

20 Jahre „Allergologie im Kloster“ wurden am 3. und 4. Mai 2024 im Kloster Eberbach in Eltville im Rheingau gefeiert. Beim etablierten Treffpunkt für Allergologen, allergologisch arbeitende Mediziner und MFA wurde den rund 1400 Teilnehmern ein ganz besonders spannendes Programm und viel Neues zu Diagnostik und Therapie präsentiert. Zudem wurde dem renommierten britischen Allergologen Prof. Dr. med. Stephen R. Durham der AeDA Immunotherapy Award verliehen. Auch in diesem Jahr war MeinAllergiePortal Medienpartner.

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Autor: Sabine Jossé M.A.

Allergie auf Schimmel: Die Diagnose bleibt schwierig!

„Schimmel ist ein Sammelbegriff für verschiedene Schimmelpilze, Bakterien, Hefen und andere Mikroorganismen“, erläuterte Prof. Dr. rer. nat. Monika Raulf, Leiterin des Kompetenz-Zentrums Allergologie/Immunologie am Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Institut der Ruhr-Universität Bochum (IPA) „in der neuen S2k-Leitlinie „Schimmelpilzexposition in Innenräumen“ tragen wir dieser Tatsache Rechnung, indem wir nicht mehr von Schimmelpilzen, sondern generell von Schimmel sprechen“. Der Nachweis einer Allergie bei einer Schimmelpilzexposition in Innenräumen ist schwierig. Das liegt zum einen daran, dass Schimmelpilze komplexe Allergenquellen sind. Trotz einer enormen Vielfalt an Schimmelpilzarten stehen Schimmelpilz-Einzelallergene jedoch nur für die drei Arten Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus und Cladosporium herbarum zur Verfügung. Für alle anderen Schimmelpilzarten gibt es nur Gesamtextrakte. Hinzu kommt, dass das Spektrum der zur Verfügung stehenden Schimmelpilz-Extrakte drastisch abnimmt. „Beides erschwert die Diagnose, so dass hier eine diagnostische Lücke besteht“, mahnte Prof. Raulf. In Studien konnte man sehen, dass Haut-Prick-Testlösungen mit hohem Antigengehalt eine hohe Testsensitivität besitzen und in der Regel sensitiver sind als die IgE Serologie. Empfohlen wird deshalb als optimales Diagnoseverfahren eine Kombination aus spezifischer IgE-Bestimmung gegen einen Schimmelpilzmix plus Haut-Prick-Testung mit Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus und Penicillium chrysogenum Testallergenen. Darüber hinaus kann in speziellen Fällen die molekulare Allergiediagnostik - soweit verfügbar - hinzugezogen werden, zum Beispiel um potenzielle Kreuzreaktionen zu anderen Schimmelpilz-Allergenen zu ermitteln. „Zur Verbesserung der Diagnostik könnte der Einsatz von verfügbaren Schimmelpilz-typischen Markerallergenen beitragen“, empfahl Prof. Raulf.

Wie kommt es zu Allergien auf Erdbeeren oder Tomaten?

Prä-, Pro- und Synbiotika gegen Allergien und Autoimmunerkrankungen? Der Durchbruch lässt auf sich warten!

In der westlichen Welt steigt die Prävalenz von Allergien und Autoimmunerkrankungen und schon lange vermutet man, dass hierbei der „Western Lifestyle“ eine Rolle spielen könnte. Dieser ist geprägt von urbanen Lebensumständen, die oft mit hohen Hygienestandards einhergehen. „Aber auch häufige Antibiotikaeinnahmen und bestimmte Ernährungsgewohnheiten prägen den Lebensstil westlicher Länder und all diese Faktoren haben auch einen Einfluss auf das Mikrobiom und damit auch auf das Immunsystem“, erläuterte Prof. Dr. med. Matthias Kopp, Klinikdirektor der Universitätsklinik für Kinderheilkunde am Inselspital, Universität Bern. Auch hat sich in tierexperimentellen, epidemiologischen und klinischen Studien gezeigt, dass eine Assoziation zwischen einem erhöhten Allergierisiko, bzw. von allergischen Erkrankungen sowie Autoimmunerkrankungen, und Veränderungen des Mikrobioms von Darm, Lunge oder Haut besteht. Viele dieser Erkrankungen gehen mit einer geringeren mikrobiellen Diversität einher. Es lag deshalb nahe, zu untersuchen, wie man die „guten Darmbakterien“ identifizieren und diese positiven Keime in Form von Probiotika, Präbiotika und Synbiotika, sowohl therapeutisch als auch präventiv, einsetzen könnte. Allerdings ist der Forschung bislang ein genereller Durchbruch nicht gelungen. „Bislang konnten einzelne Studien zu bestimmten Erkrankungen zwar positive Ansätze zeigen“, stellte Prof. Kopp fest, „aber allgemeingültige präventive oder therapeutische Effekte konnten nicht etabliert werden“. Dazu trägt bei, dass die Mikrobiom-Studien mit den unterschiedlichsten Studiendesigns und in der Regel immer nur zu ganz bestimmten Bakterienstämmen durchgeführt wurden. Das erschwert zum einen die Vergleichbarkeit der Studienergebnisse, zum Beispiel durch Metaanalysen, verengt aber auch den Blick. „Vielleicht sind probiotische Bakterien gar nicht das Maß aller Dinge und man sollte auch den Einfluss von Parasiten, Viren, Pilzen und Bakterien auf Erkrankungen wie Allergien und Autoimmunerkrankungen untersuchen“, regte Prof. Kopp an, „zum Beispiel könnte auch der Einsatz von Bakterienlysaten erfolgsversprechend sein“.

Allergen Immuntherapie (AIT) und Biologika: Eine sinnvolle Kombination?

Nach wie vor ist die Allergen Immuntherapie (AIT) die einzige ursächliche Therapie für bestimmte IgE-vermittelte allergische Erkrankungen. Sie hat einen immunmodulierenden Effekt und kann zu einer Toleranzentwicklung führen, die lange Jahre über das Therapieende hinaus anhält. Allerdings kann es im Laufe der Therapie zu Nebenwirkungen kommen. Das gilt sowohl für die Subkutane Immuntherapie (SCIT), die alle vier Wochen in der ärztlichen Praxis stattfindet, als auch für die Sublinguale Immuntherapie (SLIT), die im häuslichen Umfeld in Eigenverantwortung täglich oral eingenommen werden muss. Nebenwirkungen wiederum, insbesondere systemische Ereignisse bei Asthmatikern, sind jedoch immer wieder ein Grund für den Abbruch der Therapie. „Wenn man mögliche Nebenwirkungen der AIT von vornherein ausschließen könnte, würde das sicher auch die Anzahl der Therapieabbrüche reduzieren“, stellte Prof. Dr. med. Stephen R. Durham, Head, Allergy and Clinical Immunology, National Heart and Lung Institute, Imperial College London, and Royal Brompton Hospital London fest, “dabei könnte der Einsatz von Biologika sinnvoll sein“. Monoklonale Antikörper, die sich gegen IgE bzw. die Typ-2-Inflammation richten, haben eine sehr gute Wirksamkeit bei der Behandlung von Asthma, Neurodermitis und anderen Typ-2-Erkrankungen bewiesen. Zwar können monoklonale Antikörper, anders als die AIT, allergische Erkrankungen nicht heilen. Die kombinierte Anwendung von AIT und Anti-IgE ist aktuell jedoch die vielversprechendste Therapie, um die Sicherheit und Verträglichkeit der Allergen Immuntherapie zu erhöhen, Nebenwirkungen zu vermeiden und die Adhärenz zu erhöhen“ berichtete Prof. Durham, „außerdem gibt es Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit einer Kombinationstherapie von AIT und Anti-IgE im Vergleich zur alleinigen AIT“. Eine weitere Möglichkeit, die Wirksamkeit der AIT zu optimieren konnte eine randomisierte, kontrollierte Studie zur SCIT gegen Katzenhaarallergie zeigen, bei der die AIT mit einer Anti-TSLP-Therapie kombiniert wurde. „Bei der nasalen Allergenprovokation zeigte sich die Kombinationstherapie in Bezug auf die nasalen Symptome wirksamer“, berichtete Prof. Durham, „zudem konnte der Symptomscore gesenkt werden und die Immunantwort hielt, im Vergleich zur alleinigen AIT, noch ein Jahr nach Therapieende an“.

Was passiert bei chronisch entzündlichen Erkrankungen im Immunsystem?

Kontraindikationen bei der Allergen Immuntherapie (AIT): Wo gibt es Evidenz?

Nach wie vor gilt die Allergen Immuntherapie als die einzige ursächlich wirkende Therapie für definierte allergische Erkrankungen, mit der im Prinzip eine anhaltende Remission auch nach Ende der AIT erreicht werden kann. Auch für die AIT gibt es Kontraindikationen, die in den Fachinformationen der einzelnen Präparate aufgeführt sind und die juristisch verbindlich sind. Leitlinien dagegen spiegeln den aktuellen Stand der Wissenschaft wider, so auch die S2-Leitlinie zur Allergen-Immuntherapie. Pharmazeutische Unternehmen können insbesondere bei neuen (in Leitlinien publizierten) Erkenntnissen Änderungsanzeigen beim Paul-Ehrlich-Institut einreichen und Änderungen in der individuellen Fachinformation beantragen. Kontraindikationen können auch negative Konsequenz für Betroffene haben, da sie gegebenenfalls untherapiert bleiben; eine alternative Therapie zur AIT mit gleicher Wirksamkeit gibt es nicht. „Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, aufgrund welcher Datenlage Kontraindikationen beispielsweise für die AIT eigentlich definiert werden“ fragte sich Prof. Dr. med. Randolf Brehler, Oberarzt an der Klinik für Hautkrankheiten Allergologie, Berufsdermatologie und Umweltmedizin am Universitätsklinikum Münster (UKM), denn in klinischen Studien werden von Kontraindikationen Betroffene in der Regel ausgeschlossen“. So gibt es eine ganze Reihe von empfohlenen Kontraindikationen zur AIT, für die es teils wenig oder keine Evidenz gibt.

Allergen-Immuntherapie bei Asthma

Eine wichtige Kontraindikation für die AIT stellt nach verschiedenen Leitlinien ein unkontrolliertes Asthma dar. „Liegt jedoch ein zumindest teil-kontrolliertes Asthma mit einer ausreichenden FEV1 vor gibt es gute Gründe bei bestehender Indikation für eine AIT diese auch durchzuführen‘“, betonte Prof. Brehler, „sogar bei Asthmatikern, die in Behandlungsstufe 5 behandelt werden kann die Therapie mit Biologika bei gegebener Indikation sogar mit einer AIT kombiniert werden. Dabei kann die AIT die Häufigkeit von Asthma Exacerbationen und auch die Häufigkeit von Infekten der oberen Atemwege, die zur Exazerbation führen können, reduzieren.

Allergen-Immuntherapie bei Anaphylaxie

Eine weitere in der deutschen Leitlinie genannte Kontraindikation für eine AIT ist eine in der Vergangenheit aufgetretene Anaphylaxie (Grad IV oder V). „Schaut man sich die Daten an, zeigt sich aber, dass meist „Begleitumstände“ für die anaphylaktische Reaktion auf die AIT verantwortlich waren wie zum Beispiel Infektionen oder körperliche Anstrengung in zeitlichem Zusammenhang mit der AIT, oder gar eine falsche Dosierung des AIT Präparates“, erläuterte Prof. Brehler, „eine Kontraindikation für eine zukünftige erneute AIT lässt sich daraus nur schwerlich ableiten“.

Allergen-Immuntherapie bei Eosinophiler Ösophagitis (EoE)

Anders sieht das bei der Eosinophilen Ösophagitis (EoE) aus, die tatsächlich eine Kontraindikation zumindest zur sublingualen Immuntherapie (SLIT) darstellen kann. Es hat sich gezeigt, dass insbesondere bei der SLIT und bei der Oralen Immuntherapie (OIT) ein gewisses Risiko besteht, eine EoE zu entwickeln, aber auch andere eosinophile gastrointestinalen Erkrankungen sind möglich. „Besteht eine EoE oder wird von Schluckbeschwerden oder Bolusereignissen berichtet, sollte man deshalb sowohl bei SLIT als auch OIT vorsichtig sein, nach Literatur kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Beschwerden durch eine SCIT, auf die dann häufiger umgestellt wird, ungünstig beeinflusst werden kann“, so Prof. Brehler.

Fazit: Für den Arzt ist die Fachinformation von Medikamenten juristisch verbindlich; Arzneimittelhersteller, bzw. Inhaber von Zulassungen, sind verpflichtet Fachinformationen auf dem aktuellen wissenschaftlichem Kenntnisstand zu halten.

Wann ist es eine Allergie auf Insektengift und wie hilft die Allergen-Immuntherapie?

Neue Therapiekonzepte für Mastzell-vermittelte Erkrankungen

„Eigentlich sind Mastzellen (MZ) nützlich, denn es ist ihre Aufgabe Krankheitserreger und andere Umweltbedrohungen abzuwehren, um die Gesundheit zu erhalten und Krankheiten zu verhindern“, berichtete Prof. Dr. med. Marcus Maurer, Geschäftsführender Direktor des Institute of Allergology der Charité-Universitätsmedizin Berlin und Co-Direktor für den Fraunhofer Standort für Immunologie und Allergologie des Fraunhofer-Instituts für translationale Medizin und Pharmakologie ITMP. Wenn sie aber Allergene oder Autoantigene als ihre Feinde identifizieren, werden Mastzellen zum Problem und befeuern die Entzündungsreaktionen chronischer entzündlicher Erkrankungen. Insbesondere bei der Urtikaria, Angioödemen und der Mastozytose sind die Mastzellen maßgeblich am Entzündungsgeschehen beteiligt. Mittlerweile hat man aber neue Erkenntnisse zu wichtigen Entzündungswegen bei Mastzell-vermittelten Erkrankungen gewonnen und daraus neue Therapiekonzepte abgeleitet. „Möglich wird dies über die Hemmung von Mastzell-Mediatoren und -Aktivatoren, über die Blockierung von Signaltransduktionswegen bis hin zur Depletion, der kompletten Beseitigung von Mastzellen“, berichtete Prof. Maurer. Dabei zeigen erste Studienergebnisse, dass diese Therapien sehr verträglich zu sein scheinen. „In unseren Studien haben wir gesehen, dass die neuen Therapien sehr gut vertragen werden“, berichtete Prof. Maurer, „es entsteht über den Beobachtungszeitraum von einem Jahr kein Schaden dadurch, dass die Mastzelle an ihren Aktivitäten gehindert wird und es entsteht kein Schaden dadurch, dass wir die Mastzellen aus der Haut und aus anderen Organen entfernen“. Bleibt zu sehen, ob sich diese positiven Ergebnisse auch bei jahrelanger Therapie beobachten lassen. Für schwer Betroffene stellen die neuen Therapien eine enorme Verbesserung der Lebensqualität dar. „Keine Mastzellen, keine Mastzell-vermittelte Erkrankung, keine Symptome von Mastzell-vermittelten Erkrankungen!“, brachte Prof. Maurer die Benefits der neuen Therapien auf den Punkt. Darüber hinaus könnten sich in Zukunft weitere Anwendungen für Mastzell-depletierende Therapien ergeben. „Schon heute gibt es Hinweise für einen positiven Effekt dieser Therapien bei Prurigo, aber die Liste der Mastzell-vermittelten Erkrankungen ist lang“, erläuterte Prof. Maurer, „auch bei den klassischen Allergien und bei Autoimmunerkrankungen sind Mastzellen beteiligt, so dass Mastzell-depletierende Therapien hier zukünftig helfen könnten.

„One airway, one disease“? Es gibt neue Erkenntnisse!

Lange Zeit setzte man bei allergischen Erkrankungen den Fokus auf die Gemeinsamkeiten. So ging die sogenannte “one airway, one disease-Hypothese“ davon aus, dass Erkrankungen wie allergische Rhinitis, Asthma, Neurodermitis, Nasenpolypen und andere allergische Erkrankungen im Grunde nur unterschiedliche Phänotypen, das heißt Ausprägungen, ein und derselben Typ-2-Entzündung der Atemwege sind. „Mittlerweile stellt sich jedoch mehr und mehr heraus, dass dieses Konzept die Zusammenhänge zwischen allergischen Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege nur unzureichend abbildet“, berichtete Prof. Dr. med. Jean Bousquet, emerit. Professor für Pneumologie an der Universität Montpellier, Frankreich und Leiter der ARIA-Gruppe“deshalb wird es Zeit, dieses Konzept auf den Prüfstand zu stellen“. Dank neuer Daten ist es zunehmend möglich, die Pathomechanismen allergischer Erkrankungen zu reevaluieren. So gibt es zum Beispiel einen deutlichen Unterschied zwischen Polysensibilisierten und Monosensibilisierten: Die meisten von Asthma Betroffenen leiden auch an einer allergischen Rhinitis und zeigen hohe IgE-Spiegel, aber nur 20 bis 40 Prozent der von allergischer Rhinitis Betroffenen haben auch ein Asthma und bei diesen Betroffenen sind zum Beispiel auch die IgE-Werte deutlich niedriger.“ Zwar hat man diese Unterschiede bereits in den 80er Jahren gesehen, aber die Erkenntnis, dass unterschiedliche Pathomechanismen die Ursache sein könnten, setzte sich erst nach und nach durch“, berichtete Prof. Bousquet. Später bestätigte auch die MeDALL-Studie, dass eine Polysensibilisierung im Vergleich zur Monosensibilisierung nicht nur mit einer stärkeren Gesamt-IgE-Reaktion, sondern auch häufiger mit persistierenden Symptomen und Verläufen verbunden ist. Auch konnte man in anderen Untersuchungen sehen, dass ein mit allergischer Rhinitis komorbides Asthma in einer früheren Lebensphase beginnt als eine allergische Rhinitis alleine, dass auch jeweils unterschiedliche Interleukine involviert sind und dass sich dies auch im unterschiedlichen Ansprechen auf bestimmte Therapien zeigt. „Bei Multimorbiden schlagen die klassischen Therapien mit nasalen Kortikosteroiden und Antihistaminika häufiger nicht so gut an“, erklärte Prof. Bousquet, „aber wir brauchen weitere, auch internationale Studien unter unterschiedlichen Umwelt-, sozioökonomischen und kulturellen Bedingungen, die diese neuen Erkenntnisse überprüfen“.

Anaphylaxiegefahr durch den Beruf: Nicht häufig, aber schwerwiegend!

Ein häufiges Phänomen ist die berufliche Anaphylaxie nicht. Eine Auswertung der Daten aus dem deutschen Anaphylaxieregister, die vor kurzem publiziert wurde, zeigte, dass nur bei 225 der gemeldeten Fälle ein beruflicher Zusammenhang bestand. „Das entspricht 3,8 %, bezieht sich allerdings auch nur auf die im Register erfassten Fälle“, erläuterte Prof. Dr. med. Regina Treudler, Institut für Allergieforschung, Charité Universitätsmedizin Berlin, „die Dunkelziffer könnte hoch sein“. Besteht jedoch eine solche Berufs-Anaphylaxie, kann dies eine erhebliche Belastung für die Betroffenen sein und in manchen Fällen auch eine berufliche Neuorientierung erfordern. Es gibt Berufe, bei denen das Risiko einer Anaphylaxie aufgrund von Triggern und Bedingungen im speziellen beruflichen Umfeld besonders hoch ist. Insbesondere Beschäftigte im Gesundheitssektor und Menschen, die in der freien Natur arbeiten, sind gefährdet, eine berufsbedingte Anaphylaxie zu entwickeln. Aber auch alle, die beruflich mit Nahrungsmitteln umgehen sind einem erhöhten Risiko für eine Berufsanaphylaxie ausgesetzt. Wie generell bei anaphylaktischen Schockereignissen, können auch bei der beruflichen Anaphylaxie bestimmte Faktoren das Anaphylaxierisiko erhöhen, bzw. eine Anaphylaxie-verstärkende Rolle spielen. Man unterscheidet hier zwischen Augmentationsfaktoren wie zum Beispiel körperlicher Anstrengung, Co-Erkrankungen wie etwa Asthma, und anderen Faktoren, zu denen zum Beispiel auch das männliche Geschlecht gehört. Besteht der Verdacht auf eine Allergie mit Anaphylaxierisiko ist die Ermittlung des Auslösers und möglicher Augmentationsfaktoren die erste Priorität, damit das Allergen am Arbeitsplatz gemieden werden kann. Bei bestimmten Allergenen, wie der Insektengiftallergie, ist eine spezifische Immuntherapie möglich. Obligatorisch ist die Versorgung des Patienten mit einem Anaphylaxie-Notfallset. Dieses enthält einen Adrenalin-Autoinjektor, ein H1-Antihistaminikum und ein Glukokortikoid, sowie bei Asthma oder nach Obstruktion der unteren Atemwege im Rahmen einer Anaphylaxie ein β-adrenerges Aerosol. In bestimmten Fällen, zum Beispiel bei hohem Körpergewicht oder besonders schweren anaphylaktischen Ereignissen in der Vergangenheit, ist auch ein zweiter Adrenalininjektor indiziert. Wichtig ist es, das anaphylaktische Ereignis als Arbeitsunfall an die Berufsgenossenschaft zu melden. Das hat Vorteile für die Betroffenen, zum Beispiel bei der ärztlichen Vergütung, sowie im Hinblick auf die Kostenübernahme für therapeutische Maßnahmen wie die spezifische Immuntherapie gegen Insektengift, das Notfallset oder eine eventuell nötige Umschulung.

Adrenalin-Autoinjektoren (AAI) im Vergleich: Es gibt Unterschiede bei der Adrenalinfreisetzung!

In Deutschland gibt es Adrenalin-Autoinjektoren von vier Herstellern, die sich sowohl in ihrer Effektivität bezüglich der Schnelligkeit und Höhe der erzielten Adrenalinkonzentration im Blut als auch in der Handhabung unterscheiden“, erklärte Kongresspräsident Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden und Präsident des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA). In einer Übersichtsstudie wurde die Literatur zu vier AAI analysiert und bewertet. Verglichen wurden unterschiedliche Studien, die zu den folgenden AAI-Modellen und Dosierungen durchgeführt worden waren: Fastjekt® (Viatris) und Jext® (ALK-Abello) in den Dosierungen 300 μg für Kinder, Jugendliche und Erwachsene (Fastjekt®: ab 25 kg/Jext®: ab 30 kg Körpergewicht), respektive 150 μg für leichtere Kinder (Fastjekt®: ab 7,5 kg/Jext® ab 15 kg Körpergewicht) sowie Emerade® (Bausch & Lomb/Gerhard Mann Pharma) und Anapen® (Bioprojet) jeweils in den Dosierungen 150 μg (15 – 30 kg Körpergewicht), 300 μg (ab 30 kg bis 60 kg) und 500 μg (über 60 kg Körpergewicht).

Adrenalin-Autoinjektoren (AAI): Was beeinflusst die Adrenalinfreisetzung?

Ausschlaggebend für die Wirksamkeit eines Adrenalin-Autoinjektors ist, wie verlässlich, schnell und in welcher Konzentration das Gerät in der Lage ist, die relevante Adrenalindosis in den Körper abzugeben. Dabei entscheidet die Antriebskraft über die Geschwindigkeit, mit der das Adrenalin durch die Nadel und über die Nadelspitze hinaus in das Gewebe appliziert wird.

Andere Faktoren wie der Injektionswinkel, die Dicke des subkutanen Fettgewebes, die Art des Behälters - Kartusche oder Spritze - und der Verabreichungsmechanismus können die Verteilung, Exposition und Aktivität von Adrenalin bei der Verabreichung über AAI ebenfalls beeinflussen. Anhand der bewerteten Studien konnte man sehen, dass alle AAIs innerhalb von fünf Minuten nach der Injektion einen schnelleren Anstieg der Adrenalin Plasma Konzentration zeigen als bei der Applikation mit einer manuellen Spritze“, berichtete Prof. Klimek, „dabei wurde der höchste Anstieg der Plasmaspiegel bei Fastjekt® gemessen, und auch bei Teilnehmern mit geringer und mittlerer skin to muscle distance STMD war C_max mit Fastjekt® am höchsten“. Ausschlaggebend hierfür war eine höhere Applikationsgeschwindigkeit und bessere Verteilung des Adrenalins im Muskelgewebe. Dies führte zu einer schnelleren Absorption und systemischen Aufnahme.