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Biologika Allergien

Biologika bei Allergien: Was Patienten wissen sollten!

Biologika bei Allergien: Was Patienten wissen sollten

Bei bestimmten chronischen Erkrankungen kann ein größerer Behandlungserfolg erzielt werden, indem gezielt in die immunologischen Prozesse des Körpers eingegriffen wird. Eine Medikamentengruppe, mit der das geschieht, wird Biologika genannt. Biologika sind Proteine, die rekombinant, d.h. gentechnisch, hergestellt werden. Meistens handelt es sich dabei um Antikörper. Die Herstellung ist aufwendig und teuer. Die Haupteinsatzgebiete von Biologika sind Erkrankungen mit autoimmuner Beteiligung, aber auch im Rahmen der Krebstherapie und nach Organtransplantation kommen Biologika zum Einsatz. Sind Biologika auch bei Allergien eine sinnvolle Therapieoption?

Autor: Dr. med. Anna Eger

Biologika: Was ist das? Wie funktionieren sie?

Biologika sind Arzneistoffe, die mit Hilfe moderner Verfahren der Biotechnologie aufwendig hergestellt werden und direkt in die menschliche Immunantwort eingreifen. Biologika binden dabei an spezifische Strukturen, die bei der Immunantwort eine Rolle spielen. Bei Kenntnis der immunologischen Prozesse können sie daher ganz gezielt an bestimmte Immunmechanismen ansetzen. Meistens handelt es sich bei Biologika um Antikörper. Es können aber auch Proteine sein, welche an eine andere Struktur binden können. Auf diese Art und Weise wird die Immunantwort des Körpers reduziert, was neben dem gewünschten Effekt auf die entsprechende Erkrankung natürlich auch mit dem Risiko einer erhöhten Infektanfälligkeit einhergeht.

Wie wirken Biologika?

Beim Einsatz zur Immunsuppression richten sich die Biologika gegen ein spezifisches Protein der Immunkaskade. Sie binden daran und schalten sie damit aus. Beispiele für Ziel-Proteine sind TNF-alpha, alpha-4-Integrin, IgE, die alpha-Kette des IL-2-Rezeptors, CD20 oder CD52, VEGF, EGFR, Interleukin-1 und viele weitere. Die meisten Biologika sind Antikörper, was die Silbe „mab“ für „monoclonal antibody“, also „monoklonaler Antikörper“ widerspiegelt. Nur wenige sind Proteine mit Bindungsfunktion, wofür z.B. die Silbe „cept“ im Medikamentenname steht.

Für welche Erkrankungen setzt man Biologika schon lange ein?

Biologika haben vor allem bei der Behandlung autoimmuner Erkrankungen einen hohen Stellenwert. Bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wie die Rheumatoide Arthritis, die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) oder die Psoriasis-Arthritis kommen sie ebenso zum Einsatz wie bei anderen chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen, z.B. Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Auch bei der Multiplen Sklerose findet die Biologika-Therapie ihre Anwendung. Ein weiteres großes Einsatzgebiet sind Tumorerkrankungen, wie das B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom oder die chronisch-lymphatische Leukämie (bei letzterer allerdings off-label). Auch bei bestimmen Formen des Mamma- oder Magen-Karzinoms oder auch im Rahmen anderer zytostatischer Therapien zum Beispiel beim Kolonkarzinom, Ovarialkarzinom oder Nierenzellkarzinom u.a. werden Biologika eingesetzt. In der Augenheilkunde kommt es intravitreal bei der altersbedingten Makuladegeneration zur Anwendung. Ein wichtiger Therapiebestandteil sind Biologika in der Transplantationsmedizin. Schließlich gibt es auch für schweres Asthma bronchiale, Neurodermitis, Nasenpolypen und Urtikaria/Angioödeme Therapieoptionen mit Biologika.

Welche Biologika gibt es bereits?

In der Therapie der Rheumatoiden Arthritis kommen beispielsweise Infliximab, Adalimumab und Etanercept zum Einsatz. Die genannten drei Wirkstoffe sind sogenannte TNF-alpha-Blocker und kommen auch bei der Psoriasis-Arthritis, dem Morbus Bechterew und den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zum Einsatz. Für Etanercept wurde für Mb. Crohn und Colitis ulcerosa jedoch keine Wirksamkeit nachgewiesen, sodass es für diese beiden Erkrankungen nicht zugelassen ist. Adalimumab ist auch für die Behandlung der Akne inversa zugelassen.

Rituximab ist ein häufig in der Krebstherapie bspw. zur Behandlung des B-Zell-NHL verwendeter Antikörper. Er richtet sich gegen das spezifische Oberflächenprotein CD20 auf B-Lymphozyten.

Alemtuzumab ist ein sich gegen das Oberflächenprotein CD52 richtender Antikörper, der off-label bei der Therapie der chronisch-lymphatischen Leukämie und als Eskalationstherapie bei der Multiplen Sklerose angewendet werden kann. Als weiteres Biologikum in der Behandlung der MS gibt es Natalizumab, welches sich gegen alpha-4-Integrin richtet.

In der Transplantationsmedizin kommen beispielsweise Muromonab-CD3 und Basiliximab zum Einsatz, um Abstoßungsreaktionen zu therapieren bzw. vorzubeugen.

Belimumab ist ein Biologikum, das erfolgreich in der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes eingesetzt wird.

Im Rahmen der Krebstherapie verschiedener solider Tumore (Darm, Brust, Lunge, Eierstock, Niere, Gebärmutterhals, Haut etc.) spielen unter Umständen die Antikörper Trastuzumab (Antikörper gegen den Rezeptor HER2/neu), Bevacizumab (Antikörper gegen den Wachstumsfaktor VEGF) und Cetuximab (Antikörper gegen den Wachstumsfaktorrezeptor EGFR) eine Rolle.

Bei welchen allergischen Erkrankungen können Biologika helfen?

Biologika zur Therapie von Asthma bronchiale

Die Asthmatherapie ist eine Stufentherapie. Erst ab Stufe 5 (schweres Asthma) kann die Indikation zu einer Behandlung mit Biologika gestellt werden, wenn selbst nach dreimonatiger maximaler inhalativer Kombinationstherapie in Dreierkombination keine Asthmakontrolle erreicht werden kann. Die Indikation hierfür muss ein erfahrener Pulmologe stellen. Für Omalizumab wird unter bestimmten Umständen ein mindestens viermonatiger Therapieversuch empfohlen, u.a. bei einem schweren IgE-vermittelten allergischen Asthma. Es gibt weitere Empfehlungen zu einem Therapieversuch unter gewissen Voraussetzungen mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab, z.B. bei einem schweren eosinophilen Asthma. Desweiteren steht Dupilumab zur Verfügung, wenn bestimmte Kriterien vorliegen. Die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper muss nach vier und zwölf Monaten, dann in jährlichem Abstand kontrolliert werden. Unter engmaschiger Kontrolle kann die zuvor bestehende Langzeittherapie im Verlauf nach eindeutiger klinischer Besserung reduziert werden.

Biologika zur Therapie von Neurodermitis

Auch bei der Neurodermitis gibt es eine Stufentherapie. Die schwerste Stufe ist Stufe 4 mit persistierenden, schwer ausgeprägten Ekzemen, die trotz verschiedener nichtmedikamentöser und topischer medikamentöser Maßnahmen nicht therapierbar ist. In dieser Stufe wird eine systemische immunmodulatorische Therapie empfohlen. Hierfür gibt es verschiedene Studien und Therapieansätze. 2017 wurde in Deutschland beispielsweise das Biologikum Dupilumab für die Behandlung mittelschwer bis schwer ausgeprägter Neurodermitis für Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen. Desweiteren gibt es eine andere Wirkstoffgruppe, die sogenannten Januskinaseinhibitoren, kurz JAK-Inhibitoren, von denen 2020 und 2021 die ersten beiden Wirkstoffe, Baricitinib und Upadacitinib, für Neurodermitispatienten zugelassen wurden. Die JAKs modulieren verschiedene Zytokine, die bei der Neurodermitis eine Rolle spielen.

Biologika zur Therapie von Urtikaria und Angioödemen

Für einige Patienten mit Urtikaria und Angioödemen ist die Therapie mit nicht-sedierenden Antihistaminika laut Leitlinie nicht ausreichend. Diese Patienten profitieren von dem bereits bei Asthma bronchiale zum Einsatz kommenden monoklonalen Antikörper gegen IgE, Omalizumab. Allerdings sind auch hier die Therapieergebnisse nicht für alle Patienten zufriedenstellend. Es gibt deshalb in diesem Gebiet Forschungen, die sich mit der Entwicklung und dem Einsatz weitere Biologika als mögliche Therapieoption befassen. Für eine besondere Form des Angioödems, das hereditäre, komplementbedingte Angioödem, ist Lanadelumab, ein Plasma-Kallikrein-Inhibitor, zur Behandlung zugelassen.

Biologika zur Therapie von Nasenpolypen

Bei chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi (Nasenpolypen) kann wieder der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab zum Einsatz kommen. Ebenso ist Dupilumab (Antikörper zur Interleukin-4-Blockade) eine mögliche Therapieoption. Weitere Therapieansätze sind Gegenstand von Forschungsuntersuchungen.

Wie werden Biologika eingenommen, wie oft und wie lange?

Damit Biologika überhaupt als wirksames Arzneimittel am „Ort des Geschehens“ ankommen, können sie nicht als Tablette verabreicht, sondern müssen parenteral appliziert werden. Das bedeutet, dass der Patient entweder eine Spritze subkutan, das heißt unter die Haut, in den Oberschenkel oder die Bauchdecke injiziert oder das Medikament als Infusion intravenös, also in die Vene, erhält. Die Injektion unter die Haut können die Patienten selbst erlernen und durchführen, für eine intravenöse Anwendung muss er eine Arztpraxis aufsuchen. Der Abstand der Applikationen bzw. Injektionen beträgt in der Regel eine bis mehrere Wochen. Die Behandlungsdauer ist längerfristig bis lebenslang, mindestens jedoch drei Monate, um festzustellen, ob ein positiver Wirkeffekt beim Patienten zu beobachten ist.

Welchen Patienten helfen Biologika und welchen nicht?

Patienten sprechen unterschiedlich gut auf die Wirkung von Medikamenten an, das ist auch bei den Biologika so. Wenn ein Patient nicht auf eine bestimmte Therapie anspricht, so nennt man ihn einen Non-Responder. Es gibt verschiedene Studien, die versuchen geeignete Prädiktoren, also Vorhersagemarker, zu finden um das Ansprechen auf Biologika vorherzusagen. Beispielsweise spielt es bei der Behandlung mit TNF-alpha-Blockern eine Rolle, wie hoch die Expression von TNF-alpha oder die Anzahl von Makrophagen, das sind sogenannte Fresszellen, beim Patienten vor Beginn der Behandlung ist. Je besser das Verständnis über die pathophysiologischen Grundlagen einer Erkrankung ist, desto gezielter können bestimmte Biomarker gefunden werden, die es erlauben, das Ansprechen auf bestimmte Medikamente vorherzusagen.

Es gibt primäre Non-Responder, das sind Patienten, die von Anfang an nicht auf die Behandlung ansprechen, und sekundäre Non-Responder. Diese Patienten entwickeln erst im Laufe der Behandlung eine Resistenz gegen den Wirkstoff, indem sie beispielsweise neutralisierende Antikörper gegen den Wirkstoff entwickeln.

Können auch Kinder mit Biologika behandelt werden?

Biologika werden zunehmend auch bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt. Es gibt jedoch nur wenige hochwertige Studien zur Beurteilung von Wirksamkeit, Sicherheit und Stellenwert von Biologika-Einsatz bei Kindern und Jugendlichen. Sie sind jedoch weder bei Asthma bronchiale, Psoriasis, juveniler idiopathischer Arthritis, noch bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Mittel der ersten Wahl. Sie stellen aber eine Erweiterung der Therapiemöglichkeit dar, wenn andere herkömmliche immunmodulatorische Medikamente nicht wirken. Hier besteht noch großer Forschungsbedarf auch mit systematischer Langzeiterfassung von unerwünschten Wirkungen.

Gibt es bei Biologika Nebenwirkungen? Welche?

Biologika sind im Allgemeinen recht gut verträglich, weil sie aus körpereigenen bzw. sehr ähnlichen Substanzen entstehen. Daher sind Allergien oder Unverträglichkeiten eher selten.

Es können jedoch grippeähnliche Beschwerden wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen oder Fieber auftreten. Des Weiteren kann es zu Blutbildveränderungen kommen in Form von Leukozytose oder Leukopenie, Thrombozytopenie oder Anämie (das sind zu viele oder zu wenige weiße Blutzellen, zu wenig Blutplättchen oder eine Blutarmut). Auch die Leberenzymwerte können bei einer Biologika-Therapie ansteigen. Zu erwähnen sind weiterhin lokale Reaktionen an der Einstichstelle. Möglicherweise gibt es auch kardiovaskuläre Nebenwirkungen. Unter Dupilumab-Therapie kann es zu Lid- und Bindehautentzündungen sowie Augenjucken kommen, was aber gut behandelbar ist.

Generell gilt, dass unter einer immunsuppressiven Therapie regelmäßig der Impfstatus überprüft und entsprechend aufgefrischt werden muss, da generell eine höhere Infektanfälligkeit besteht.

Für eine Gruppe der Biologika, die TNF-alpha-Blocker, gelten besondere Kontraindikationen bzw. Vorsichtsmaßnahmen. Bereits immunsupprimierte Personen dürfen diese zum Beispiel nicht erhalten, da das Risiko für opportunistische Infektionen, deutlich ansteigt. Bei Multipler Sklerose dürfen TNF-alpha-Blocker ebenfalls nicht eingesetzt werden, da Studien eine Verschlechterung der Erkrankung nachgewiesen haben. Eine TNF-alpha-Blocker-Therapie steigert zudem das Auftreten von Krebserkrankungen, insbesondere Lymphomen. Außerdem sollte vor jedem Einsatz eines dieser Medikamente ein sogenannter Quantiferon-Test durchgeführt werden, um eine nicht-aktive Tuberkulose auszuschließen. Diese würde sonst unter der Therapie sehr wahrscheinlich reaktiviert werden.

Woran wird im Bereich Biologika und Allergien geforscht?

Es gibt zahlreiche Forschungsgebiete in Bezug auf die Einsatzgebiete, Therapieoptimierung und Sicherheit von Biologika bei Erkrankungen mit allergischer Komponente. Dabei ist es wichtig, die Erforschung der Pathomechanismen der Erkrankung voranzutreiben, um zukünftig die molekularen Therapien immer zielgerichteter einsetzen zu können. Sowohl bei Asthma, als auch bei Hautallergien konnten dafür in letzter Zeit bestimmte Endotypen differenziert werden. Beim Asthma beispielsweise ­liegt der Fokus aktueller Forschungen auf von Epithelzellen gebildeten Zytokinen, die am Entzündungsgeschehen beteiligt sind, so dass zielgerichtetere Wirkstoffe entwickelt werden können. Für die chronisch-spontane Urtikaria laufen umfangreiche Studien zur Wirksamkeit anderer als bisher zugelassener Biologika. Auch im Bereich der Therapie des Atopischen Ekzems sind Forschungen sehr bemüht, geeignete Biologika mit guter Wirksamkeit und günstigem Nebenwirkungsprofil zu identifizieren. Von der Polyposis nasi, den Nasenpolypen, weiß man dank verschiedener Forschungen inzwischen, dass es sich um eine heterogene Gruppe von Mukosa-Erkrankungen mit unterschiedlicher Pathophysiologie handelt. Die unterschiedlichen Signalwege, die den Entzündungsprozess auslösen, aufrechterhalten und chronifizieren, sind auch hier Gegenstand aktueller Forschungen, um genaue Indikationen für den Einsatz von Biologika bei Patienten mit Nasenpolypen stellen zu können.

Welche Ärzte verschreiben Biologika?

In erster Linie werden Biologika entsprechend ihrer Indikation von Ärzten verschrieben bzw. eingesetzt, die an der Behandlung von Erkrankungen mit autoimmuner Komponente beteiligt sind. Das sind also Rheumatologen, Dermatologen, Gastroenterologen und Neurologen. Für den Einsatz von Biologika in der Krebstherapie sind die Onkologen zuständig. Pulmologen werden sich um die Rezeptierung geeigneter Präparate bei der Asthma-Therapie kümmern, HNO-Ärzte bei Nasenpolypen. Nach einer Organtransplantation verschreibt der Transplantationsmediziner die entsprechenden Medikamente.

Werden Biologika auch von der Krankenkasse bezahlt? Wie hoch sind die Kosten?

Biologika sind sehr kostenintensive Medikamente. Sie gehören sogar zu den umsatzstärksten Medikamenten in Deutschland. Eine einjährige Biologika-Therapie eines Patienten verursacht Kosten von 50.000 bis 100.000 Euro, das ist ca. 10 bis 100fach teurer als die Basismedikation der entsprechenden Erkrankung.

Prinzipiell ist es so, dass ein Facharzt entscheiden muss, ob eine Biologika-Therapie für die entsprechende Erkrankung indiziert ist, weil andere Therapiemaßnahmen vielleicht nicht mehr ausreichend sind. Er kann dann bei der Krankenkasse die Übernahme der Kosten beantragen. Die Krankenkasse überprüft den Antrag und entscheidet über die Kostenübernahme.

 

Quellen:

Wirksamkeit und evidenzbasierter Einsatz von Biologika bei Kindern und Jugendlichen

Biologika: Starke Waffen mit Nebenwirkungen - IGPmagazin Ihre Gesundheitsprofis

Biologika: Schwache Abwehr - teuer bezahlt

Immunsuppressiva - Wissen

4 Medikamentöse Therapie

Dermatologen aktualisieren Leitlinie zu Neurodermitis

Einsatz von Biologika bei chronischer spontaner Urtikaria – auch jenseits einer Omalizumab-Therapie?

Praktischer Umgang mit allergischen Reaktionen auf COVID-19-Impfstoffe. DOI: 10.1007/s15007-021-4773-1. 

Monoklonale Antikörper zur Behandlung von Asthma und Hautallergien

Chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen: Biologika auf dem Prüfstand

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