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Allergie-Patienten Versorgung in Deutschland

Prof. Dr. Wolfgang W. Schlenter, Arzt für HNO-Heilkunde in Frankfurt

Allergie-Patienten in Deutschland: Wo bleibt die Versorgungsqualität?

Viele Patienten gehen davon aus, dass sie im deutschen Gesundheitssystem vom medizinischen Fortschritt profitieren, auch wenn es um die Behandlung von Allergien geht. Gleichzeitig haben die Meisten Verständnis dafür, dass man auch in einem Gesundheitssystem auf die Kosten achten muss. Schwierig wird es dann, wenn die Weichen so gestellt werden, dass einerseits die Qualität der Versorgung sinkt und medizinische Innovationen die Patienten nicht erreichen und andererseits genau diese Weichenstellung für eine Explosion der Kosten sorgt. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. Wolfgang W. Schlenter, Arzt für HNO-Heilkunde in Frankfurt und Mitglied des geschäftsführenden Vorstandes im Ärzteverband Deutscher Allergologen e. V. (AeDA) darüber, warum in der Allergologie genau das passiert, schlechtere Versorgung bei steigenden Kosten!

Herr Prof. Schlenter in Ihrem Vortrag im Rahmen des 9. Deutschen Allergiekongresses in Wiesbaden kritisieren Sie, dass deutsche Allergie-Patienten vom medizinischen Fortschritt nicht ausreichend profitieren, warum?

Ein Grund dafür, dass deutsche Patienten von neuen Medikamenten und Therapien nicht in vollem Maße profitieren liegt darin, dass die Allergologie in der Öffentlichkeit keinen großen Stellenwert hat.  Die Allergologie ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, wie HNO, Pädiater, Dermatologe etc., sondern fachübergreifend aufgestellt. Das bedeutet, Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ sind bei uns in erster Linie Dermatologe, HNO, Lungenfacharzt etc.. Die Zusatzbezeichnung „Allergologie“ wird erst durch eine Zusatzausbildung erworben. Schätzungsweise haben deshalb nur 10 Prozent der Allergiker Zugang zu einem Facharzt mit der Zusatzbezeichnung „Allergologie“. Damit haben auch nur 10 Prozent der Betroffenen Zugang zu einer angemessenen Behandlung. Dies bedingt wiederum eine zunehmende Inzidenz, d.h. eine wachsende Anzahl der Neuerkrankungen, wie z.B. Allergische Rhinitis, Neurodermitis und chronische spontane Urtikaria.

Ein weiterer Hemmschuh bei der Versorgung von Allergiepatienten ist das aktuelle Vergütungssystem. Dieses setzt keine Anreize mehr für ein ausreichendes Behandlungsmanagement.

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Auch die Tatsache, dass die Ärzteschaft auf dem Lande zurückgeht, wirkt sich negativ auf die allergologische Versorgung der Patienten aus. Viele Ärzte schließen ihre Praxen aus Altersgründen, ohne dass ein Nachfolger ihre Praxis übernimmt. Deshalb ist der nächste Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ mittlerweile bei vielen Patienten einfach zu weit vom eigenen Wohnort entfernt. All diese Faktoren führen dazu, dass neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie den Patienten nicht mehr in dem Maße erreichen, wie dies noch vor 10 Jahren der Fall war.


Was würde sich an der Versorgungssituation von Allergiepatienten ändern, wenn es ein Fachgebiet Allergologie gäbe?

Es würde die Versorgung der Patienten in Deutschland erheblich verbessern, wenn die Allergologie ein eigenständiges Fachgebiet würde. Dazu gehören auf akademischer Ebene natürlich auch entsprechende Professuren für Allergologie, die das Fach insgesamt aufwerten würden.

In einigen Europäischen Ländern, z.B. in Dänemark, Spanien und Portugal gibt es bereits einen Facharzt für Allergologie. Auf europäischer Ebene wird ebenfalls eine separate Fachdisziplin „Allergologie“ angestrebt, bei der die Allergologie bereits im Studium den Schwerpunkt bildet. Davon sind wir hier aber leider noch sehr weit entfernt. So arbeiten wir zurzeit zunächst daran, dass mehr Fachärzte eine Zusatzausbildung „Allergologie“ durchlaufen. Dafür wiederum muss diese Bezeichnung mit einem gewissen „Wert“ verbunden sein.

Der Wert der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ hängt ja eng mit dem Thema  Abrechnungsvergütung zusammen, was läuft hier aus Ihrer Sicht schief?

Was bei uns in Deutschland schief läuft, hat im letzten Jahr die sogenannte Wasem-Studie sehr gut gezeigt. Die Wasem-Studie war eine Versorgungsstudie, die vom Ärzteverband Deutscher Allergologen (AeDA) in Auftrag gegeben wurde. Die Studie sollte die Frage untersuchen, wie die allergologische Versorgung der Patienten in Deutschland aussieht. Die Studie hat gezeigt, dass sich die Anzahl der Praxen, die zur Diagnose Asthma allergologische Gebührenziffern abrechnen, in den Jahren 2007 bis 2010 um 27 Prozent verringert hat. Für die allergische Rhinitis betrug der Rückgang in diesem Zeitraum 31 Prozent. Das zeigt ganz klar, dass die Praxen sich aus der Allergologie zurückziehen.

Das „Nicht-Behandeln“ von allergischen Erkrankungen hat natürlich auch volkswirtschaftliche Konsequenzen. In der Wasem-Studie ist, nur für Europa, von sozioökonomischen Kosten in Höhe von bis zu 385 Milliarden Europa die Rede. Je länger allergische Erkrankungen unbehandelt bleiben, desto stärker können die Symptome werden, desto höher ist das Risiko, weitere Allergien zu entwickeln und desto teurer wird dann die Therapie. In diesen hohen sozioökonomischen Kosten sind jedoch Therapiekosten nicht enthalten.


Warum ziehen sich in Deutschland die Arztpraxen aus der Allergologie zurück?

Die Einführung der Regelleistungsvolumina, das ist die Summe, die ein Facharzt pro Quartal für einen Patienten bekommt, brachte im Jahr 2009 eine komplette Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung. Seitdem sind die EBM-Ziffern der Allergologie – EBM steht für „einheitlicher Bewertungsmaßstab“ - nicht mehr kostendeckend. Konkret heißt das, ein Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ bekommt, zusätzlich zu den genannten Regelleistungsvolumina, nur ca. 2,- Euro pro Quartal und Patient mehr, wenn er allergologische Leistungen erbringt. Der Aufwand bei der Diagnose und Behandlung von Allergien ist jedoch sehr hoch. Allein bei der Diagnose sind Anamnese, Prick-Test, evtl. Blutentnahme und die dementsprechende serologische Diagnostik sehr aufwändig. Es liegt auf der Hand, dass eine Vergütung von 2,- Euro pro Quartal hierfür nicht ausreichen kann.

Soweit zur Diagnostik, aber wenn diese ein positives Ergebnis zeigt, müsste ja eine Therapie beginnen. Diese wird dann pauschal mit 12,- Euro bis 13,- Euro pro Patient, pro Quartal vergütet. Eine anerkannte Therapie bei z.B. allergischer Rhinitis, ist die spezifische Immuntherapie. Dafür muss der Patient über einen Zeitraum von drei Jahren mindestens eine Spritze pro Monat erhalten. Bei jedem Termin muss zuvor gründlich abgeklärt werden, ob es nach der letzten Behandlung eventuell zu Nebenwirkungen gekommen. Nach der Behandlung muss ebenfalls eine gründliche Untersuchung erfolgen und der Patient muss nach der Spritze auf jeden Fall mindestens 30 Minuten in der Praxis bleiben, damit bei eventuellen Problemen schnell geholfen werden kann.  Für den Notfall muss die Praxis auch gerüstet sein, d.h. Notfallmedikamente, Adrenalin und Defibrillator müssen stets griffbereit sein. Natürlich muss auch das Praxisteam entsprechend ausgebildet und regelmäßig nachgeschult werden. Für viele Praxen lohnt sich das einfach nicht.

Es gibt ja auch Praxen, die sich auf die Behandlung von Allergien spezialisiert haben, wie rechnet sich dies?

Das rechnet sich zum einen durch die Menge. Es ist natürlich ein Unterschied, ob eine große Praxis sehr viele Allergie-Patienten behandelt und auch mit automatisierten Prozessen arbeitet, oder ob ein Arzt auf dem Land im Jahr zwei Allergie-Patienten hat. Solche Praxen haben die Möglichkeit, „qualitätsgebundene Zusatzvolumina“, sogenannte QZVs abzurechnen oder auch „Praxisbesonderheiten“ und „förderungswürdige Leistungen“ geltend zu machen.

Allerdings ist es so, dass die Leistungen, die von solchen Praxen abgerechnet werden, von den Regelleistungsvolumina insgesamt abgezogen werden. In welchem Maß dies der Fall ist, hängt von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung ab. Zur Erklärung: Die Regelleistungsvolumina sind eine Art „Vergütungstopf“ die eine Krankenkasse für alle abzurechnenden Leistungen eines Fachgebietes bereitstellt. Geht aus diesem Topf ein gewisser Teil an spezialisierte Allergie-Praxen, bleibt für andere Leistungen dieses Fachgebietes eben weniger übrig. Mit einer bedarfsorientierten Versorgung hat das alles nichts mehr zu tun! Außerdem kürzt sich jeder Facharzt, der auf die Behandlungen von Allergien spezialisiert ist und deshalb eine besondere Abrechnung geltend macht, damit auch automatisch seine Vergütung für seine nicht-allergologischen Leistungen. Er verdient also auf der einen Seite mehr und auf der anderen weniger. Was genau das ausmacht sieht der Arzt immer erst hinterher, wenn die Krankenkassen abrechnen. Das Abrechnungssystem ist ein intransparentes Umverteilungssystem, dass dazu führt, dass weder der Arzt noch der Patient zu seinem Recht kommt. Es liegt auf der Hand, dass die Qualität unseres Gesundheitssystems dadurch gesunken ist und auch noch weiter sinken wird.

Zurück zu der Frage, warum die Ärzte in Deutschland sich aus der Allergologie zurückziehen, gibt es weitere Gründe?

Ein nicht zu unterschätzender Faktor ist die „Regressangst“. Die spezifische Immuntherapie ist eine sehr effektive Behandlung bei bestimmten Allergien. Bei aller gebotenen Vorsicht kann es aber auch zu Problemen bei der Behandlung kommen. Wenn die kassenärztliche Vereinigung dann in ihren Rundschreiben an die Ärzte darauf hinweist, dass man bei der spezifischen Immuntherapie doch bitte auf ganz besonders auf das Thema „Regress“ achten solle, führt dies selbstverständlich dazu, dass immer weniger Ärzte bereit sind, diese Behandlung durchzuführen.


Was müsste, abgesehen von der Etablierung des Fachgebietes Allergologie, geändert werden, damit sich die Qualität unseres Gesundheitssystems wieder optimiert?

Eine Maßnahme wäre es, die allergologischen Leistungen außerhalb des Budgets, d.h. außerhalb der Regelleistungsvolumina, abrechnen zu können.

Auch für die Allergie-Therapie besonders schwer betroffener Allergie-Patienten müsste es einen separaten „Topf“ geben. So könnte man sehr wirkungsvolle, aber teure Medikamente, wie den monoklonalen Antikörper Omalizumab, abrechnen, ohne dass dies zu Lasten anderer Patienten geht. Omalizumab kostet für die kleinste Dosierung, die monatlich ein bis zwei Mal gegeben werden muss, 260,- Euro. Aktuell ist dies eine der medizinischen Neuerungen, die nicht bei all jenen Patienten ankommen, die sie benötigen. Omalizumab wird in Deutschland nicht so einfach bezahlt, und dies gilt übrigens auch für die molekulare Allergiediagnostik. In anderen europäischen Ländern wird die Finanzierung innovativer Therapien bei weitem nicht so restriktiv gehandhabt.

Und schließlich müsste es für junge Ärzte auch wieder attraktiver werden, eine allergologische Zusatzausbildung zu machen. Im Moment kann jeder Arzt entsprechend der gerade besprochenen Vorgaben allergologische Leistungen abrechnen, auch wenn er nicht die Zusatzbezeichnung „Allergologie“ hat. Das bedeutet für den Allergie-Patienten, dass er in unserem Gesundheitssystem auch von Medizinern behandelt werden darf, die gar nicht auf Allergien spezialisiert sind. Es ist offensichtlich, dass dies nicht gerade zur Qualitätssicherung in der Allergieversorgung beiträgt. Außerdem ist es für Mediziner einfach nicht mehr lohnend, eine zweijährige Zusatzausbildung zu absolvieren, wenn auch Mediziner ohne diese Qualifikation die gleichen Leistungen erbringen dürfen.

Im Sinne des Patienten wäre es sinnvoll, ein 3-Stufen-Modell zu etablieren, in dem die Basisdiagnostik durch Ärzte ohne die Zusatzbezeichnung „Allergologie“, die weiter gehende Diagnostik und die Allergie-Therapie durch einen ausgebildeten Arzt mit der Zusatzbezeichnung „Allergologie“ und die komplexen, schweren allergischen Erkrankungen durch spezielle Referenzzentren behandelt werden, und dementsprechend müssten auch die monetären Anreize gesetzt werden. 

Welches Land könnte denn generell ein Vorbild in Bezug auf die allergologische Versorgung sein?

Die Politik propagiert gerne Länder wie Dänemark, Finnland, Belgien und Holland als Vorbilder für die Handhabung des Gesundheitssystems. Allerdings sind dies alles Länder mit relativ geringer Population, die man mit einem großen Land wie Deutschland nicht vergleichen kann. Ein vergleichbar großes Land wie Italien hat hingegen ein ganz anders aufgebautes Gesundheitssystem. Dort ist die Grundversorgung minimal und das Gros der Versorgung erfolgt über private Krankenversicherungen oder die Patienten zahlen aus eigener Tasche.  

Was unternehmen Sie, um die Allergologie wieder schlagkräftig zu machen?

Im Aktionsforum Allergologie haben sich die drei großen allergologischen Fachgesellschaften AeDA, DGAKI und GPA, unterstützt von den Berufsverbänden, zusammengeschlossen. Wir sind guten Mutes, dass  wir durch diesen Schulterschluss etwas bewirken können.

Wir müssen aber auch bei der Ausbildung ansetzen, denn zurzeit ist eine berufsbegleitende Allergologie-Ausbildung gar nicht möglich. Ein niedergelassener Arzt müsste seine Praxis schließen und noch einmal in die Klinik gehen und wer würde das denn tun? Wir arbeiten deshalb aktuell an einer Flexibilisierung dieser Ausbildung.

Insgesamt muss die Allergologie aber auch einen größeren Stellenwert innerhalb des Medizinstudiums bekommen. Das gilt auch für die entsprechenden Professuren - hier sind die Bundesärztekammern dringend gefragt.

Herr Prof. Schlenter, vielen Dank für das Gespräch!

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