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Allergologie Kloster 2017

Prof. Ludger Klimek begrüßt die Teilnehmer!

Allergologie im Kloster 2017: Aus der Forschung für die Praxis: Teil I

Erstklassige Referenten, neue Erkenntnisse der allergologischen Forschung zu Diagnostik und Therapien und eine Fülle von Anregungen, die sich direkt in die klinische Praxis umsetzen lassen, das bot die 14. Veranstaltung „Allergologie im Kloster“. Für die in diesem Jahr erstmals zweitägige Veranstaltung  konnte  Kongresspräsident und Initiator Prof. Dr. Ludger Klimek, Leiter des Zentrums für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden einen Besucherrekord  vermelden. Hier der erste Teil des Kongressberichtes!

Allergen Immuntherapie (AIT): Maßnahmen zur Qualitätsoptimierung der Therapieallergene

prof oliver pfaar zur qualitaetsoptimierung der therapieallergeneProf. Oliver Pfaar zur AIT und zu Maßnahmen zur Qualitätsoptimierung der Therapieallergene!Die evidenzbasierte Medizin hat den Anspruch, dass Therapien nicht ohne Wirksamkeitsnachweis verabreicht werden dürfen, ein Prinzip, dass auch für die Allergen Immuntherapie gilt. Hierzu gibt es Vorgaben der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA), die ein bestimmtes Studiendesign und  das Erreichen bestimmter Qualitätskennzahlen vorschreibt, damit ein Therapieallergen zur Behandlung von Allergiepatienten zugelassen wird. In Deutschland fanden die EMA-Vorgaben ihre Umsetzung in der Therapie-Allergene Verordnung (TAV), die durch das Paul-Ehrlich Institut (PEI) erlassen wurde. „Anfang 2012 reduzierte sich die bis dahin im Markt befindliche Produktpalette von Präparaten zur AIT um mehr als 6000 Einzelpräparate und Mischungen, für welche die Hersteller die weitere Zulassung nach diesen strengen Kriterien nicht anstrebten“ erklärte Prof. Dr. med. Oliver Pfaar, HNO Arzt und Allergologe an der HNO-Universitätsklinik Mannheim und Studienleiter am Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden  und fügte gleich hinzu: „Aber anders herum werden uns nach Abschluss des TAV-Prozessen dann wirklich  Präparate zur AIT zur Verfügung stehen, die den Nachweis ihrer Wirksamkeit und Sicherheit nach klaren Definitionen und international akzeptierten Standards  erbracht haben.“

Für die aktuell erhältlichen bzw. im Prozess der Nachzulassung befindlichen Produkte gibt es auf der Grundlage der 2014 publizierten deutschen, österreichischen und schweizerischen S2k-Leitlinie zur (allergen-)spezifischen Immuntherapie online-Tabellen, die von einem Expertenteam halbjährlich aktualisiert werden und in welchen sich eine Auflistung von Einzelpräparaten nach klar definierten Qualitätskriterien findet. „“Wir geben hierbei eine aktuelle Übersicht über i) publizierte klinische Studien zu dem jeweiligen Präparat, ii) den Zulassungsstatus und iii) den Genehmigungsstatus für die Durchführung von neuen Studien“, so Prof. Pfaar,  der korrespondierende Hauptautor der Leitlinie.

An der weiteren Optimierung des Qualitätsstandards der AIT arbeitet man zurzeit auf europäischer Ebene. „Derzeit erarbeiten wir europäische Leitlinien zu dieser wichtigen, einzigen sogenannten ‚kausalen’, Therapieform, in welchen wir auf Basis von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen klinische Empfehlungen zur AIT geben“ berichtete Prof. Pfaar, der auch der derzeitige Vorsitzende der Immunotherapy-Interest Group (IT IG) der Europäischen Akademie für Allergologie und klinischen Immunologie (EAACI) ist. In diesem Zusammenhang berichtete Pfaar von aktuellen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen, welche  beispielsweise klinische Endpunkte in Studien zu AIT harmonisiert, Schwellenwert-Definitionen für die Bestimmung von Pollen-Saisons festgelegt oder technische und klinische Standards für den Einsatz von sog. Allergen-Provokationskammern zum Nachweis von Therapieeffekten bei der AIT erarbeitet haben. „Auch 116 Jahre nach der Erstbeschreibung der sog. ‚Prophylaktischen Inokulation’ ist die AIT ein wissenschaftlich noch sehr spannendes und innovatives Gebiet“, so sein abschließendes Resümee.

Gesetzliche Vorgaben: Der Einfluss auf die Versorgung von Allergikern  

prof klimek zum einfluss gesetzlicher vorgaben auf allergikerProf. Ludger Klimek zum Einfluss gesetztlicher Vorgaben auf die Versorgung von Allergikern!Wo Licht ist, ist auch Schatten. So weist Kongresspräsident Prof. Klimek in seinem Vortrag darauf hin, dass sich durch die Therapie-Allergene Verordnung (TAV) die Auswahl der zur Therapie von Allergikern zur Verfügung stehenden Präparate deutlich verringert hat, Dies gilt zumindest für die sogenannten „TAV-Allergene“: Süßgräser, Birke, Hasel, Erle, Hausstaubmilben, Bienen- und Wespengift und Allergenmischungen, die eines dieser Allergene enthalten. „Für seltene Allergene sind die für Zulassungsstudien erforderlichen großen Patientenkollektive nicht umsetzbar“ so Kongresspräsident Prof. Klimek „in diesen Fällen kann man dann aber auf Individualrezepturen zurückgreifen“.

Hinzu kommt, dass durch europäische Direktiven auch die Allergenextrakte zur Diagnose als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes gelten und somit einer Zulassung bedürfen. Die Zulassung von Diagnostikallergenen verursacht für die Hersteller jedoch hohe Kosten, so dass mittlerweile bereits viele Diagnostikallergene durch die Hersteller vom Markt genommen wurden. „Gemäß PEI wurden in Deutschland seit 2013 von den Herstellern Zulassungen von 443 Pricktest-Allergenen zurückgezogen“, erklärte Prof. Klimek, „zudem wurden fast 90 Prozent der zugelassenen Intrakutantestallergene vom Markt genommen, und ähnliche Probleme gibt es auch bei den Kontaktallergenen“. Für die Patienten ist dies eine schwierige Situation „Das bedeutet, dass es nicht mehr möglich ist, seltenere Allergien leitliniengerecht zu diagnostizieren“, so Prof. Klimek.

Ebenfalls als Nachteil für Allergiker bewertet Prof. Klimek die Aufhebung der Verordnungspflicht für nasale Glukokortikoide, wie sie zur Behandlung der allergischen Rhinitis eingesetzt werden. Produkte, die die Wirkstoffe Beclometason, Fluticason und Mometason enthalten, sind nun ohne Rezept frei verkäuflich. Lediglich Medikamente, die Budesonid und Flunisolid enthalten, sowie ein Kombinationspräparat aus Azelastin und Fluticason können weiterhin rezeptiert werden. Für die gesetzlich versicherten Patienten bedeutet dies, dass diese Präparate nun nicht mehr auf ein Kassenrezept verordnet werden dürfen. Die Patienten müssen die Behandlungskosten nun vollständig selbst finanzieren und in der Apotheke kaufen. Ohne ärztliche Kontrolle aber droht leichter ein Etagenwechsel und eine Chronifizierung der Erkrankung.  

 

 

„Auch die bestehende „Aut-idem-Regelung“ für Adrenalin Autoinjektoren (AAI) kann zum Risikofaktor für Patienten werden. Das Notfallmedikament muss bei einem anaphylaktischen Schock möglichst schnell und fehlerfrei eingesetzt werden“ führte Prof. Klimek weiter aus. Deshalb ist es wichtig, dass die Patienten den Umgang mit dem AAI sicher beherrschen und regelmäßig gründlich einüben. Die Handhabung unterscheidet sich aber bei den verschiedenen AAI. Aufgrund von Rabattverträgen, die die gesetzlichen Krankenkassen mit einzelnen Herstellern abschließen, müssen die Apotheken den Patienten jedoch immer den AAI aushändigen, für den mit der jeweiligen GKV eine Vereinbarung besteht und nicht unbedingt den vom Arzt verordneten AAI, auf den der Patient eingeübt ist. „So kann es im Notfall zu Fehlern mit gravierenden Folgen kommen“ befürchtete Prof. Klimek

Molekulare Allergiediagnostik: Bessere Qualität für die Allergen Immuntherapie (AIT)

dr petra zieglmayer zur molekularen allergiediagnostikDr. Petra Zieglmayer zur molekularen Allergiediagnostik!Die Allergen Immuntherapie (AIT) ist aktuell die einzige Therapie, die bei Allergien der Atemwege und Insektengiftallergien ursächlich wirkt. Sie kann Allergiesymptome reduzieren oder gar beseitigen, die Entstehung von Asthma oder multiplen Sensibilisierungen verhindern und einer Anaphylaxie vorbeugen. Ausschlaggebend für den Therapieerfolg ist die passende Wahl des Therapieallergen-Extraktes. Entspricht dies nicht in vollem Maße dem Sensibilisierungsprofil des Patienten, beeinträchtigt dies den Erfolg der AIT. „Somit ist eine präzise Diagnose des auslösenden Allergens von immenser Bedeutung für den Therapieerfolg der AIT“ betonte, Dr. Petra Zieglmayer, Allergieambulatorium Wien West.

Klassische Allergietests zeigen bestehende Sensibilisierungen des Patienten an, unabhängig davon, ob diese auch tatsächlich für die klinischen Symptome des Patienten relevant sind. Zum Beispiel kommt es bei Pollenallergikern häufig zu Kreuzreaktionen auf Panallergene wie Profiline und Polcalcine, die in zahlreichen Pflanzen vorkommen, aber oft nicht die Auslöser der Allergiesymptome sind. Würde man auf diese „falsch positiven“ Sensibilisierungen therapieren, wäre dies für den Patienten nicht zielführend. Auch bei Allergien auf Hausstaubmilben, Tierhaare, Schimmelpilzsporen und Insektengifte kann es vorkommen, dass in klassischen Allergietests neben den genuinen, „echten“ Sensibilisierungen auch nicht relevante ausgewiesen werden. „Hinzu kommt, dass nicht alle verfügbaren Therapieallergen-Extrakte die jeweils relevanten Allergene in ausreichender Menge bzw. Konzentration enthalten. Auch ein solches Therapeutikum kann dem Patienten nicht helfen“, so Dr. Zieglmayer. Anders ist dies bei der molekularen Allergiediagnostik, die nicht auf nativem Material, sondern auf meist rekombinant hergestellten Allergenkomponenten basiert und zwischen relevanten und nicht-relevanten Sensibilisierungen präzise differenziert. Dies ermöglicht eine deutlich bessere Auswahl eines Therapieallergens, das den Patienten wirklich hilft“ so Dr. Zieglmayer.

 

 


Konzept der homologen Therapieallergene: Die AIT vereinfachen

 

prof martin wagenmann zum konzept der homologen therapieallergeneProf. Martin Wagenmann zum Konzept der homologen Therapieallergene!

Eine Möglichkeit, die Allergen Immuntherapie (AIT) zu vereinfachen, könnte das Konzept der homologen Therapieallergene bereithalten. „Dahinter steckt die Idee, dass man einen Allergiepatienten auch dann wirkungsvoll therapieren könnte, wenn die Hyposensibilisierung auf ein Allergen innerhalb der gleichen homologen Gruppe erfolgt“ erklärte Prof. Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe an der HNO-Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf.

In homologen Gruppen werden biologisch artverwandte Allergene zusammengefasst, bei denen eine Kreuzreaktivität anhand von Studiendaten gesichert ist. Man könnte also mit einem Leitallergen einer homologen Allergengruppe eine Allergie auf ein anderes Allergen aus eben dieser Gruppe therapieren. Diese Möglichkeit wäre insbesondere bei Allergien auf frühblühende Bäume interessant, die in Deutschland zu den häufigsten Allergieauslösern gehören. So weist das Majorallergen der Birke Bet v1 eine große Sequenzhomologie und Kreuzreaktivität mit den jeweiligen Majorallergenen von Erle, Hainbuche, Rotbuche, Haselnuss, Eiche und Kastanie auf. Außerdem ist es mit rekombinantem Bet v 1 möglich, die IgE-Reaktivität von Seren gegenüber diesen Baumpollen zu inhibieren, was für die Möglichkeit einer Monotherapie sprechen könnte. „Das bedeutet, eine Einzelallergentherapie auf z.B. die Allergene der Birke könnte auch bei multiplen Sensibilisierungen ausreichen, solange diese der gleichen homologen Gruppe angehören, möglicherweise würde sogar die Therapie allein mit dem rekombinaten Bet v 1-Allergen ausreichen“ so Prof. Wagenmann. Für multi-allergische Patienten könnte das Konzept der homologen Therapieallergene die Immuntherapie vereinfachen.

Allergie bei Kindern: Was weiß man über Ursachen und Präventionsmöglichkeiten?

prof ulrich wahn zu allergieursachen und allergiepraeventionProf. Ulrich Wahn zu Ursachen, Prädiktion und Prävention von Allergien bei Kindern!Die Kinderallergologie ist ein noch junges Fach, erst als sich in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts abzeichnete, dass die Prävalenz von Allergien stetig zunimmt, rückte das Thema bei den Pädiatern und Hochschulen in den Fokus. Mittlerweile sind sowohl die Zusammenhänge der einzelnen Krankheitsmanifestationen als auch deren Dynamik und langfristige Risikoabschätzung weitgehend geklärt. „So weiß man z.B., dass eine hoher IgE-Spiegel bei sehr kleinen Kindern ein Prädiktor sowohl für die Ausprägung, als auch für die Dauer der allergischen Erkrankungen ist“, so Prof. Ulrich Wahn, der eine allergologisch-pneumologische Praxis für Kinder und Jugendliche in Berlin führt. Auch ist erwiesen, dass eine Allergieprävention durch hydrolisierte Säuglingsnahrung bei atopisch vorbelasteten Kindern bis zu einem gewissen Grade möglich ist.

Der Fokus der Forschung liegt heute auf der Primär- und Sekundärprävention - ein Durchbruch ist noch nicht gelungen, es gibt jedoch Anhaltspunkte. So geht die Hygienehypothese davon aus, dass die Konfrontation mit einer möglichst großen Vielfalt an bakteriellen Endotoxinen in der frühen Kindheit - und sogar vor der Geburt - einen vor Heuschnupfen bzw. allergischen Sensibilisierungen schützenden Effekt hat. Gestützt wird diese Hypothese durch eine jüngst in den USA durchgeführte Studie, die das Vorkommen von Allergien bei zwei bäuerlich lebenden Volksgruppen, den traditionell arbeitenden Amish und den hochtechnisiert arbeitenden Hutterer, untersucht hat. Während es bei den Amish kein Asthma gab, ist dies bei den Hutterer durchaus der Fall – die Exposition gegenüber Bakterien und Keimen macht wohl den Unterschied. Ebenso besagt die erst jüngst publizierte Allergenexpositionshypothese, dass eine frühe Allergenexposition auf Nahrungsmittel, über die Haut und oral, ebenfalls einen protektiven Effekt haben könnte, eine Studie an potenziellen Erdnussallergikern hat dies gezeigt. „Vieles muss noch erforscht werden“, so Prof. Wahn, „die Kombination eines Allergens mit einer mikrobiellen Komponente könnte der Schlüssel sein“!

Anaphylaxie-Register: Daten zu Anaphylaxien und Patientenversorgung

prof margitta worm zum anaphylaxie registerProf. Margitta Worm zum Anaphylaxie-Register!Im Anaphylaxie-Register werden seit dem Jahr 2006 schwerere Anaphylaxiefälle von Allergiezentren aus dem deutschsprachigen Raum und einzelnen europäischen Ländern erfasst. Ziel des Registers ist es, aus einer möglichst großen Datenmenge Erkenntnisse zu gewinnen, die bei der Prävention und Therapie von anaphylaktischen Ereignissen von Nutzen sein können. Mittlerweile liegen im Anaphylaxie-Register über 10.000 Anaphylaxiefälle vor.

Deutlich wird anhand des Registers, dass die Anzahl der Anaphylaxie-Fälle, die stationär behandelt werden müssen, zunimmt. „Das Risiko, eine Anaphylaxie zu erleiden, steigt an, wenn bestimmte Komorbiditäten bestehen“ erklärte die Initiatorin des Registers, Univ.-Prof. Margitta Worm, Allergie-Centrum-Charité, „so kommt es bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und Mastozytose deutlich häufiger zu anaphylaktischen Reaktionen, ebenso wie im höheren Alter“. Darüber hinaus spielen bestimmte Medikamente, z.B. ACE-Hemmer und Beta-Blocker eine Rolle für den Schweregrad der anaphylaktischen Reaktion. Auch Alkohol, körperliche Anstrengung und endokrinologische Faktoren können Anaphylaxien beeinflussen.

Auslöser sind bei Kindern häufig Nahrungsmittel, während bei Erwachsenen Insektengift und Arzneimittel dominieren. Bei den schweren Nahrungsmittelanaphylaxien spielen zunehmend relativ „neue Allergene“ eine Rolle, z.B. die häufig als „Superfood“ bezeichneten Goji Beeren und Safran, ein Gewürz, das z.B. in der indischen und nordafrikanischen Küche häufig Verwendung findt. Seit 2010 weist das Anaphylaxie-Register auch zunehmend häufig Fälle mit verzögerten anaphylaktischen Reaktionen auf Fleisch aus, das Alpha-Gal-Syndrom.

Was das Anaphylaxie-Register auch deutlich zeigt: Noch immer besteht bei der Behandlung von akuten schwereren Anaphylaxien eine gewisse Scheu, Adrenalin als First-Line-Medikament einzusetzen, obwohl sowohl die nationale Leitlinie als auch die internationalen Leitlinien dies aufgrund dessen schnellster Wirksamkeit empfehlen. „Dies ist unbefriedigend und die Ursachen hierfür sind vielfältig, aber zumindest lässt sich aktuell ein positiver Trend im Sinne eines früheren Adrenalin-Einsatzes erkennen“ sagte Prof. Worm, “die Anaphylaxieschulungen sind dabei ein wichtiger Faktor“.