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Etagenwechsel Allergie

Dr. Bernhard Sehrbundt, Leiter der Hochschulambulanz der Hals- Nasen- Ohrenklinik, Universitätsklinikum Marburg

Etagenwechsel: Anzeichen, Verlauf und Gegenmaßnahmen

Wenn im Zusammenhang mit Allergien von einem Etagenwechsel die Rede ist, ist gemeint, dass sich eine bestehende allergische Rhinitis, also z.B. ein Heuschnupfen, aber auch eine durch Milben oder Schimmelpilze verursachte allergische Rhinits, zu einem allergischen Asthma ausweitet. Damit greifen die entzündlichen Prozesse von den oberen Atemwegen auf die unteren Atemwege über und wechseln sozusagen "die Etage". Man fürchtet diese Entwicklung, denn wenn zwei allergische Erkrankungen parallel bestehen, hat dies erhebliche Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen. Über Anzeichen, Verlauf und Gegenmaßnahmen beim Etagenwechsel sprach MeinAllergiePortal mit Dr. Bernhard Sehrbundt, Leiter der Hochschulambulanz der Hals- Nasen- Ohrenklinik, Universitätsklinikum Marburg.

Herr Dr. Sehrbundt, wie lange dauert der Etagenwechsel von der allergischen Rhinitis zum allergischen Asthma?

Man kann nicht sagen, dass es eine festgelegte Zeitspanne gibt, in der sich der Etagenwechsel vollzieht. Bei manchen Patienten vollzieht sich der Etagenwechsel recht schnell, bei anderen zieht sich dieser Prozess über Monate oder sogar Jahre hin. Die Symptome sind zu Anfang oft subtil, d.h., der beginnende Etagenwechsel kann sich zunächst recht unspezifisch in einem Räuspern, einem trockenen Husten oder einer Infektanfälligkeit der unteren Atemwege äußern. Mit der Zeit kann daraus dann ein klassischer, Husten mit Auswurf werden und es kann zu einer eingeschränkten Bronchialtätigkeit im Sinne einer Verengung der kleinen unteren Luftwege kommen, die sich auch mithilfe eines Lungenfunktionstests messen lässt.

Bei Allergischer Rhinitis und Allergischem Asthma handelt es sich um Atemwegserkrankungen, bei denen ein und dieselbe Schleimhaut betroffen ist. Meist beginnt die Erkrankung mit der Nasenschleimhaut und geht im Laufe von Monaten oder Jahren auf die unteren Atemwege über. Bei Patienten bei denen bereits eine starke Symptomatik der allergischen Rhinitis vorliegt ist anzunehmen, dass auch die spätere bronchiale Reaktivität stark ausfällt, wenn man nichts dagegen tut.

Heißt das im Umkehrschluss, dass bei einer nur leicht ausgeprägten Rhinitis der Etagenwechsel weniger wahrscheinlich ist?

Der Etagenwechsel ist auch dann möglich, wenn es sich nur um eine leichte allergische Rhinitis handelt. Der  Schweregrad der allergischen Rhinitis sagt nichts über den zu erwartenden Schweregrad des zukünftigen Allergischen Asthmas aus. Es gibt aber einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Symptome der allergischen Rhinitis und der prozentualen Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen klinisch bedeutsamen Etagenwechsels mit einem manifesten allergischen Asthma

Betroffene sollten also spätestens dann an einen Etagenwechsel denken, wenn sich Symptome, die sich bis dahin nur bei den oberen Atemwegen zeigten, auf die unteren Atemwege ausdehnen?

Eigentlich sollten Betroffene  bereits sehr viel früher an einen Etagenwechsel denken. Schon bei nasalen Beschwerden wie Juckreiz, Niesreiz, nasaler Obstruktion und vielleicht auch schon bei einer Einschränkung des Riechvermögens bzw. bei Kopfschmerzen sollte man zum Arzt gehen. Man unterschätzt hier leicht, dass schon eine allergische Rhinitis eine sehr ernst zu nehmende Erkrankung ist, die zu erheblichen Einbußen der Leistungsfähigkeit und auch der Lebensqualität führen kann. Wenn es zum gefürchteten Etagenwechsel kommt, und das Risiko hierfür ist für Menschen mit allergischer Rhinitis um den Faktor 3 erhöht, verglichen mit der Normalbevölkerung, drohen weitaus erheblichere Gesundheitsprobleme.

Im Stadium der allergischen Rhinitis lässt sich jedoch noch sehr viel tun, um einen Etagenwechsel zu verhindern. Zu diesem Zeitpunkt kann man mit Hilfe bestimmter Tests eine klare Diagnose stellen, und dann eine Spezifische Immuntherapie (SIT) durchführen, die erwiesenermaßen einen späteren Etagenwechsel wirksam verhindern kann. Auch eine Sublinguale Spezifische Immunterapie Therapie (SLIT) ist möglich oder, in naher Zukunft, wahrscheinlich sogar eine Epikutane Immuntherapie (EIT), wie sie aktuell probeweise in einigen Studien getestet wird.


Eignet sich die Spezifische Immuntherapie (SIT) für alle Allergien gleichermaßen – wie sind die Erfolgsaussichten?

Es gibt "starke" Allergene,  und Allergene die weniger "stark" sind und wahrscheinlich auch ein weniger ausgeprägtes Krankheitsbild verursachen. Bei der Pollenallergie ist die Gräserallergie der Klassiker eines "starken" Allergens. Speziell im Fall einer Gräserallergie gibt es mittlerweile mehrere wirksame und gut erprobte Präparate für die Spezifische Immuntherapie (SIT) und dementsprechend kann hier durch eine rechtzeitige Immuntherapie oft einen Etagenwechsel verhindert werden. So ist die Spezifische Immuntherapie (SIT) unterschiedlich erfolgreich bei verschiedenen Allergien. Man kann also nicht von einer globalen Erfolgsquote der SIT in irgendeiner Prozentzahl sprechen.

Die Hausstaubmilbenallergie, z. B., welche eigentlich das ganze Jahr über aktuell ist, in der feuchten Jahreszeit vielleicht sogar in etwas stärkerem Maße, eignet sich ebenfalls für eine SIT , allerdings ist hier der Erfolg oft nur mäßig und es kann dennoch zu einem Etagenwechsel zum allergischen Asthma kommen.

Auch bei der Schimmelpilzallergie liegt das ganze Jahr über ein Allergiepotenzial vor, allerdings sind die Erfolgsaussichten der SIT hier höher als bei der Milbenallergie.

Dies gilt auch für die Allergien gegen Tierhaare. Ganz besonders für Katzen gilt, dass die Allergenkarenz die beste Therapie ist, auch wenn das für die Kinder oft schmerzlich ist. Für Familien mit atopischen  Kindern bzw. mit Kindern, die eine atopische Prädisposition (erhöhtes Risiko eine Allergie zu entwickeln) haben gilt die Empfehlung, kein Felltiere anzuschaffen, d.h. keine Katze und keine Kleintiere bzw. Nager, wie Kaninchen, Hamster, Meerschweinchen etc.. Oft hören die Familien das nicht so gern, es ist aber empfehlenswert, denn nur so erreicht man eine Primärprävention und kann noch vor der Ausbildung einer Allergie etwas tun.

Für den Erfolg der Spezifischen Immuntherapie spielt die Diagnose eine wichtige Rolle. Was ist hier wichtig? 

Zunächst ist es wichtig, sich nicht alleinig auf die Gesamt IgE-Bestimmung zu verlassen. Man hat das in der Vergangenheit gemacht, aber ein erhöhtes Gesamt-IgE hat nur eine geringe Aussagekraft und gibt lediglich den Hinweis auf eine allergische Prädisposition (Wahrscheinlichkeit in Zukunft eine Allergie zu entwickeln). Es gibt jedoch gewisse Hinweise aus Studien, dass ein erhöhtes Gesamt-IgE im Nabelschnurblut ein positiver Prädiktionsfaktor für die Wahrscheinlichkeit im späteren Leben eine Allergie zu entwickeln ist.

Sinnvoller sind spezifische Tests wie der Prick-Test, den man dann mit speziellen organspezifischen Provokationstests bestätigen sollte, entweder durch eine nasale Provokation, eine konjunktivale (am Auge) Provokation, eine bronchiale Provokation bzw. einen epikutanen Patchtest, wie ihn der Hautarzt durchführt. Wenn eine Blutuntersuchung durchgeführt werden soll, sollte man eine RAST Diagnostik mit Bestimmung der Antikörperanzahl gegen bestimmte Allergen durchführen. Dieses Verfahren ist besonders bei kleinen Kindern geeignet, welche noch nicht einer organspezifischen Testung zugeführt werden können. Sehr genaue Diagnosen liefert neuerdings auch die molekulare Allergiediagnostik.

Sollte man also immer eine Spezifische Immuntherapie (SIT) durchführen, um einen Etagenwechsel zu verhindern?  

Man sollte, wenn sich die Möglichkeit bietet, immer eine Spezifische Immuntherapie (SIT) anstreben, da diese die besten Erfolgsaussichten hat und gleichzeitig die einzige kausale (d.h. ursächliche) Therapie darstellt. Dies, weil oftmals eine völlige Allergenkarenz (vollkommene Vermeidung des Kontaktes mit der allergieauslösenden Substanz) nicht möglich ist.  Die Möglichkeit zu einer erfolgreichen SIT bietet sich dann, wenn wenige  starke Allergien vorliegen. Bei ein oder zwei Allergien, kann man mit einer gezielten Immuntherapie in den meisten Fällen ein späteres Asthma verhindern.

Wenn man schon die allergische Rhinitis adäquat angeht, hat man eine gute Chance, eine Verschlechterung zu vermeiden – dies kann bestenfalls den allergischen Marsch stoppen, oder aber in vielen Fällen zumindest eine Verschlechterung vermeiden.

Die Spezifische Immuntherapie (SIT) wird schon seit über 16 Jahren eingesetzt und mittlerweile ist durch die neuen Anwendungsformen, z.B. die Tablettenform für die Gräserallergie oder mit der Sublingualen Therapie bzw. der Oralen Therapie eine wesentlich höhere Patienten-Compliance (Akzeptanz der Darreichungsform und damit Therapietreu und Konsequenz durch den Patienten) zu erreichen. Es ist heute nicht mehr so wie früher nötig, dass der Patient zur Behandlung einmal wöchentlich für eine halbe Stunde die Arztpraxis aufsuchen muss, um eine Spritze zu bekommen. Die Erstgabe bei der sublingualen und auch bei der oralen Therapie sollte unter ärztlicher Aufsicht in der Praxis erfolgen, danach kann die weitere Therapie zu Hause erfolgen, vorausgesetzt es kam bei der Erstgabe nicht zu lokalen oder allgemeinen Reaktionen. Für die Patienten ist dies wesentlich angenehmer.

Außerdem hat eine solche präventive Behandlung auch volkswirtschaftliche Implikationen. In einer neuen US-amerikanischen Studie, die vor zwei Monaten in Florida anhand eines sehr großen Patientenkollektivs durchgeführt wurde konnte nachgewiesen werden, dass die Kosten für das Gesundheitssystem durch eine adäquate Immuntherapie um 30 Prozent gesenkt werden können, wenn man Asthma vorbeugt anstatt es zu behandeln, nachdem es entstanden ist. Angesichts der geschätzten jährlichen globalen Kosten für die Behandlung von Allergien in Höhe von 5 Milliarden USD bedeutet dies eine immense Einsparung für die mit knappen Mitteln ausgestatteten öffentlichen Gesundheitssysteme.


Von den Fachgesellschaften hört man immer wieder, dass die allergologische Versorgung in Deutschland nicht adäquat sei, d.h. dass nicht alle Patienten, bei denen dies angebracht wäre, mit einer Spezifischen Immuntherapie (SIT) behandelt würden. Wie passt das zu dem von Ihnen genannten potenziellen Einsparungspotenzial für das Gesundheitssystem?

Einerseits sind viele Patienten selbst nicht genügend sensibilisiert. Viele halten einen Heuschnupfen für harmlos, auch weil er nur saisonal auftritt. Auf der anderen Seite hat eine Studie in Belgien ergeben, dass auch die behandelnden Ärzte oftmals die Symptome der Patienten unterschätzen. Sie neigen dazu, den Leidensdruck der Patienten als geringer einzuschätzen, als dies angesichts des Schweregrades der Erkrankung angebracht wäre. Hinzu kommt, wie bereits erwähnt, dass Familien mit Haustieren diese Haustiere trotz Allergie gerne behalten möchten und damit zur Verschlimmerung der Krankheit beitragen. Es gibt hier also eine Gemengelage von Ursachen.

Man muss allerdings auch erwähnen, dass der behandelnde Arzt in Deutschland für die Durchführung einer  Spezifischen Immuntherapie (SIT) ein Zusatzbudget beantragen muss, dass von der Krankenversicherung genehmigt werden muss. Eine Spezifische Immuntherapie ist relativ – und durch ein kurzfristiges Zeitfenster betrachtet - teuer. Ohne Zusatzbudget ist eine solche Behandlung also nicht möglich. Die Rahmenbedingungen in Deutschland wirken hier wie ein eng geschnürtes Korsett. So wird in Deutschland vieles reglementiert und man muss fast schon sagen rationiert. Es werden Folgekosten produziert, die einsparbar wären, (wie bereits am zitierten Beispiel der USA gesehen) wenn man nicht so kurzsichtig agieren würde.

Gibt es nach dem Etagenwechsel zum allergischen Asthma mögliche Folgerkrankungen?

Es gibt Studien aus Dänemark, die besagen dass Allergien sogar einen schützenden Charakter haben können, und zwar in Bezug auf Gehirntumore und Tumore des Verdauungssystems. Menschen mit Allergien scheinen hier besser geschützt zu sein.

Sind auch noch andere Organsysteme vom Etagenwechsel betroffen?

Es ist durchaus so, dass man von einem gewissen „allergischen Marsch“ sprechen kann. Das Risiko für allergische Erkrankungen steigt bereits bei Kindern mit einem allergischen Elternteil. Sind beide Eltern von Allergien betroffen liegt das Risiko der Kinder für allergische Erkrankungen bis zu 60 Prozent über dem der Normalbevölkerung. Oft beginnt das im Alter von drei bis vier Monaten mit Nahrungsmittelallergien. Diese gehen dann später oft in eine Hautallergie, eine Neurodermits über, das sich allerdings häufig gegen Ende der frühen Kindheit wieder bessert. Im frühen Jugendalter kann dann die allergische Rhinitis kommen. Die Allergie kann sich also bei Kindern zunächst über den Magen-Darm-Trakt, dann über die Haut und schließlich über den Respirationstrakt manifestieren.

Bei Erwachsenen lässt sich der allergische Marsch in dieser Form nicht beobachten. Beim Late-onset (spät auftretenden) allergischen Asthma  oder bei der Late-onset allergischen Rhinitis verlieren sich die Symptome meistens auch spontan wieder. Dahingegen sind starke Allergische Rhinitiden in der Kindheit oftmals ein Indikator für ein späteres starkes allergisches Asthma.

Bei der Therapie des allergischen Asthmas spielen neben der Medikation Schulungen eine große Rolle. Was lernt man dort?

Die wichtigsten Punkte bei der Asthmatherapie sind:

  1. Die Medikamente müssen regelmäßig eingenommen werden.
  2. Die Einnahme muss entsprechend des gemeinsam mit dem behandelnden Facharzt erstellten Planes erfolgen.
  3. Dies gilt sowohl für die regelmäßige Medikation als auch für die Bedarfsmedikation.
  4. Die geplanten Zeiten und Dosierungen müssen eingehalten werden, auch dann, wenn aktuell keine Beschwerden vorhanden sind, damit es möglichst gar nicht erst zu einem Asthmaanfall kommt.

Asthmaanfälle werden ja manchmal auch durch körperliche Anstrengung ausgelöst - empfehlen Sie Ihren Patienten, Sport zu treiben?

Allergiker und insbesondere Asthmatiker sollten auf jeden Fall Sport treiben, allerdings kommt es auf die Art und Weise an. Eine leistungsfähige Atemmuskulatur ist besonders für Asthmatiker enorm wichtig. Betreibt man regelmäßig Ausdauersport, wie z.B. Laufen oder Radfahren, erreicht man eine Kräftigung der Atemmuskulatur und eine Kräftigung der glatten Muskulatur der Bronchien und der Bronchiolen. Dies ist sehr wichtig um eine gewisse Reserve zu haben, ganz besonders bei einer Erkrankung wie Asthma.

Für Anstrengungsasthmatiker ist es wichtig, dass vor Beginn der sportlichen Belastung ein Bedarfsmedikament eingenommen wird, welches die Bronchien erweitert und das von Vornherein verhindert, dass es zu einer Verengung der Bronchien und damit zu einem Asthmaanfall während des Sports kommen kann. Wichtig ist auch eine Aufwärmphase, eine Phase, in der der Körper langsam an die Belastung herangeführt wird. Bewährt hat sich hier ein Wechsel von einem strammen Gehen für ca. 100 Sekunden und einem Laufen von ca. 20 Sekunden. Damit sollte der Körper ca. 10 Minuten lang langsam aufgewärmt werden, dann kommt der eigentliche Ausdauersport und dann sollte man mit einem Cooling-down die Intensität langsam wieder auslaufen lassen. In Studien hat man zwei Gruppen von Asthma-Patienten verglichen. Bei der Gruppe derjenigen, die sich nicht aufgewärmt hatten, kam es bei ca. 60 Prozent der Beteiligten zu asthmatischen Beschwerden. Bei der Gruppe, die sich aufgewärmt hatte, waren dies nur ca. 5 Prozent – ein erheblicher Unterschied. Wenn man diese Regeln beherzigt, sind Asthma und Sport sehr gut miteinander vereinbar. Auch nach einem erfolgten Etagenwechsel sollte man deshalb auf Sport nicht verzichten. Im Gegenteil, man sollte mit Sport den Körper und die allgemeinen Abwehrkräfte stärken und insbesondere dafür sorgen, dass die Atemmuskulatur trainiert  wird.

Zum Thema Lebensstil und Asthmarisiko gibt es auch eine sehr interessante Studie aus Schweden. Hier hat man untersucht, wie Kinder atmen, je nachdem ob sie ein Videospiel am Computer spielen oder ob sie ein Buch lesen. Dabei hat man herausgefunden, dass die tiefe Einatmung, man nennt das „Sigh-rate“ (Seufzer-Atmung) bei den Kindern, die Bücher lesen, wesentlich ausgeprägter war als bei den Kindern, die Videospiele spielen. Diese tiefe „Seufzer-Atmung“ soll, zumindest einigen Studien zufolge, in gewisser Weise gegen spätere asthmatische Beschwerden schützen. Viele Eltern, welche (oft zurecht) glauben, dass ihre Kinder zuviel Zeit mit fernsehen und Videospielen verbringen, werden diese Ergebnisse mit Freude lesen und sich bestätigt fühlen!

Eine Allergie ist ja eigentlich eine Abwehrreaktion des Immunsystems gegen harmlose Stoffe, die zu Unrecht als "feindlich" eingestuft werden. Worin lag der "natürliche" Sinn und Zweck?

Entwicklungsgeschichtlich könnte die Allergie durchaus einen Sinn gehabt haben, denn die IgE-Reaktion des Immunsystems schützt vor vielen Parasitenerkrankungen und diese waren früher ja wesentlich häufiger. Heutzutage ist das allerdings nicht mehr so und die Immunreaktion wendet sich gegen die falschen Feinde.

Deshalb ist es wichtig, bereits im frühen Kindesalter eine klare Diagnose zu stellen. Hier stellt man die Weichen dafür, ob aus dem allergischen Kind ein allergiekranker oder ein nicht-allergischer Erwachsener wird. Viel kann erreicht werden, wenn es den Kinderärzten mit Hilfe der Eltern gelingt, diejenigen Kinder entsprechend ihrem Risikoprofil herauszufiltern, die im Hinblick auf Allergien untersucht werden sollten. So können sie früh und auch mit Erfolg therapiert werden. Das kostet zwar kurzfristig ein wenig mehr Zeit und anscheinend auch viel Geld, aber wie wir gesehen haben, lohnt es sich, denn dies ist eine gute Investition in die Gesundheit des einzelnen Patienten und damit auch eine zukünftige Entlastung des öffentlichen Gesundheitssystems.

Herr Dr. Sehrbundt, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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