FPIES: Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Plötzliches schweres Erbrechen, Durchfälle und ein schlechter Allgemeinzustand beim Baby? Was kann das sein? Oft wird dann eine Virusinfektion vermutet, aber das ist nicht immer die Ursache. Auch die hierzulande noch wenig bekannte Erkrankung FPIES könnte dahinterstecken, wenn es einem Säugling oder Kleinkind plötzlich bzw. wiederholt so schlecht geht. Über Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie von FPIES sprach MeinAllergiePortal mit Prof. Dr. med. Susanne Lau, Oberärztin an der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie an der Charité Universitätsmedizin in Berlin.

Autor: Sabine Jossé M. A.

Interviewpartner: Prof. Dr. med. Susanne Lau

 

 

Frau Prof. Lau, was bedeutet FPIES?

FPIES bedeutet wörtlich übersetzt „Food Protein Induced Enterocolitis Syndrom“. Auf Deutsch würde man das mit „Nahrungsprotein induziertes Enterokolitis-Syndrom“ übersetzen. Bei FPIES handelt es sich um ein Nahrungsmittel-induziertes Syndrom, das den Darm betrifft. Dabei kommt es zu einer adversen Reaktion, einer Unverträglichkeitsreaktion im Darm, gegenüber bestimmten Nahrungsmitteln.

Ist FPIES eine Allergie?

Zwar wird FPIES öfter in einem Atemzug mit Allergien, auch mit Nahrungsmittelallergien, genannt, aber eine klassische Allergie ist FPIES nicht. Bei einer typischen Allergie sieht man bei den Betroffenen eine IgE-vermittelte Typ I Reaktion oder eine nachweisbare T-Zell-Reaktion. Bei FPIES sehen wir das so nicht, denn hier ist es eine andere immunologische Reaktion, die eine Unverträglichkeit bedingt und wahrscheinlich eher mit neutrophiler Entzündungsreaktion einhergeht, es gibt aber wenig mechanistische Forschung bisher.

Ist FPIES eine Autoimmunerkrankung?

Nein, FPIES ist keine Autoimmunerkrankung, denn man findet bei FPIES-Patienten keine Auto-Antikörper.

Wie häufig ist FPIES?

In den USA kennt man die Erkrankung bereits seit zwanzig Jahren, aber hierzulande beobachtet man FPIES noch nicht so lange. Die Häufigkeit von FPIES ist deshalb noch nicht gut erfasst, anders als bei anderen allergischen Erkrankungen oder bei den Nahrungsmittelallergien. Bei Kindern geht man von einer FPIES-Häufigkeit zwischen 0,1 und 0,3 Prozent aus. Bei Erwachsenen ist die Datenlage noch dünner, denn es gibt nur einzelne Berichte von FPIES im Erwachsenenalter. Man geht davon aus, dass zwischen 1 und 3 Erwachsene pro 1.000 von FPIES betroffen sind. FPIES ist also eher eine Erkrankung von jüngeren Kindern, nicht von Erwachsenen. Grundsätzlich sieht man aber bei FPIES, dass die Häufigkeit zunimmt.

Gibt es Risikofaktoren, die die Entstehung von FPIES begünstigen?

Es gibt Hinweise, dass FPIES bei Kindern, die nicht gestillt werden, häufiger vorkommt als bei gestillten Kindern.

Gibt es bei FPIES typische Begleiterkrankungen bzw. Komorbiditäten?

Ja, oft sieht man bei FPIES eine Assoziation oder Komorbidität mit atopischen Erkrankungen. Es gibt Kinder, die sowohl FPIES haben, eine nicht IgE-vermittelte Reaktion gegenüber Nahrungsmitteln, als auch Sensibilisierungen auf Nahrungsmittel, die IgE-vermittelt sind. Etwa ein Drittel der FPIES-Patienten ist von Nahrungsmittel-Sensibilisierungen betroffen, aber die Sensibilisierungen auf Nahrungsmittel entsprechen nicht unbedingt denjenigen, die aufgrund des FPIES unverträglich sind. Andererseits gibt es auch Fälle von Kuhmilch-FPIES, bei denen gleichzeitig eine Sensibilisierung auf Kuhmilch besteht.

Heißt das, es gibt einen Zusammenhang zwischen FPIES und Nahrungsmittelallergien?

Man weiß, dass die IgE-Sensibilisierung für das FPIES keine Rolle spielt. Dennoch sieht man bei FPIES häufig eine mangelnde Entzündungskontrolle, auch im Hinblick auf Atopie bzw. Allergie. Wahrscheinlich handelt es sich dabei um ein Epiphänomen, das heißt die Sensibilisierungen stehen zwar in einem Zusammenhangt mit dem FPIES, sind aber nicht dessen Ursache.

In welchem Alter tritt FPIES erstmals auf?

Zu einem akuten FPIES-Ausbruch kann es schon bei sehr jungen Säuglingen kommen, im Alter von 3 bis 4 Monaten. Oft kommen aber auch etwas ältere Kinder, 6 Monate alte Babys bis zum Kleinkindesalter, erstmals mit FPIES in die Klinik. In einigen Fällen ist es dann aufgrund des FPIES schon zu einem chronischen Verlauf mit Gedeihstörungen gekommen, da das FPIES auch chronisch auftreten kann -häufiges Erbrechen und mangelnde Gewichtszunahme. Manchmal gab es bei diesen Kindern auch schon in der Vergangenheit mehrere FPIES-Episoden, die man zu diesem Zeitpunkt aber nicht als solche erkannt hat, sondern zum Beispiel als Gastroenteritis fehlgedeutet hat. Das weiß man aus Studien, die diese Kinder retrospektiv untersucht haben.

Auf welche Nahrungsmittel reagiert man bei FPIES allergisch?

Bei den Säuglingen wird FPIES häufig von den Nahrungsmittelallergenen ausgelöst, die wir von den klassischen, IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien kennen. Kuhmilch und Soja sind also auch bei FPIES oft die Auslöser. Aber dann kommen auch schon eher untypische Antigene vor, also Nahrungsmittel, die wir sonst von der Typ-1-Reaktion auf Lebensmittel eher nicht kennen. FPIES-Betroffenen reagieren zum Beispiel auch auf Getreide, Reis, Süßkartoffeln, Fisch oder Geflügelfleisch mit starken Symptomen. Bei den IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien sind Reaktionen auf diese Nahrungsmittel bis auf Fisch nicht so häufig.

Reagieren die Betroffenen bei FPIES auf ein Lebensmittel oder auf mehrere?

FPIES kann als Unverträglichkeit auf ein einziges Nahrungsmittel, aber auch als multiple Unverträglichkeit auftreten. 10 Prozent der FPIES-Patienten reagieren auf mehr als 3 Nahrungsquellen mit schweren Symptomen. Ob diese mehrfachen Unverträglichkeiten von Anfang an bestehen oder nach und nach hinzukommen, ist oft nicht eindeutig feststellbar, da meist bei Kleinkindern die Beikost beim Beginn eines FPIES schon vollständig eingeführt wurde.

Wie sehen bei FPIES die Symptome aus und wann treten Sie auf?

Die Symptome von FPIES können zwischen 1 bis 5 Stunden nach einer Mahlzeit auftreten. Das Hauptsymptom bei FPIES ist das sehr, sehr heftige protrahierte Erbrechen, das heißt, die Kinder brechen bei FPIES unaufhörlich über einen längeren Zeitraum hinweg. Außerdem wirken die Kinder bei einer akuten FPIES-Episode sehr, sehr krank.

Die Kinder können auch hypovolämisch werden, das heißt sie dehydrieren aufgrund des starken Flüssigkeitsverlustes durch das Erbrechen. Je kleiner die Kinder sind, desto anfälliger sind sie für eine Entgleisung des Säure-Basen-Haushaltes. . Bei einer schweren FPIES-Episode kann es auch zu einem Blutdruckabfall kommen, eine bedrohliche Situation. Zwar sieht man nicht bei allen FPIES-Episoden einen so schweren Verlauf, aber immerhin bei etwa einem Viertel der Fälle kommt es zu sehr schweren Symptomen, die eine Infusionstherapie erfordern. Etwas verzögert, nach 5 bis 10 Stunden, setzt bei FPIES auch der Durchfall ein. Gleichzeitig sind die Kinder sehr schlapp und deutlich beeinträchtigt, sodass die Eltern Angst bekommen und eine Rettungsstelle aufsuchen.

Was passiert bei FPIES im Körper?

Bei einer FPIES-Episode kommt es zu einer Immunreaktion, die auch mit einer systemischen Kreislaufreaktion einhergeht. Im Blut sieht man dann passager, das heißt, vorübergehend, eine Entzündungsreaktionen, eine Leukozytose und eine Neutrophilie, eine Vermehrung von bestimmten weißen Blutzellen.

Woran erkennt man, dass es ein schweres Erbrechen ist und dass dies ein Hinweis auf FPIES sein könnte?

Da das Erbrechen bei FPIES oft Stunden nach der Nahrungsaufnahme einsetzt, ist der Magen zu diesem Zeitpunkt meist nicht mehr stark gefüllt, es sei denn, es kommt zu einer Passageverzögerung. Der Speisebrei ist dann meist schon in den Dünndarm oder den Dickdarm übergegangen und dann kommt erst der Brechreiz. Das bedeutet, es können zwar in manchen Fällen noch Speisereste erbrochen werden, aber oft ist das nicht der Fall und es wird Magensaft und Schleim, zum Teil auch gallig erbrochen, oft ununterbrochen, was sehr anstrengend für das Kind ist Das ist ein großer Unterschied zum Erbrechen aufgrund einer Typ 1-Nahrungsmittelallergie, wo das Allergen oft sofort wieder erbrochen wird, wenn es sich noch im Magen befindet. Letztendlich kann aber Erbrechen bei einer Gastroenteritis so ähnlich aussehen wie ein FPIES.

Was ist der Unterschied zwischen Erbrechen aufgrund von FPIES und Erbrechen aufgrund einer klassischen Nahrungsmittel Allergie?

Ein wesentlicher Unterschied zwischen dem Erbrechen bei FPIES und bei einer akuten Typ-1-Reaktion ist, dass die Betroffenen bei der klassischen Nahrungsmittelallergie in der Regel schon erbrechen, wenn das Allergen im Magen angekommen ist. Das Antigen wird bei einer klassischen Allergie auf Nahrungsmittel gegebenenfalls sofort wieder abgegeben. Bei FPIES setzt der Brechreiz erst ein, wenn das Nahrungsmittel in Darmabschnitten angekommen ist, also zumindest im Dünndarm.

Was ist der Unterschied zwischen dem Erbrechen wegen einer Gastroenteritis oder einem Virusinfekt und dem Erbrechen bei FPIES?

Auch bei einer Gastroenteritis und einem Virusinfekt erbrechen die Kinder den Mageninhalt, aber auch galliges Erbrechen tritt auf.. Auf den ersten Blick kann die FPIES-Symptomatik jedoch eher an eine Gastroenteritis oder an einen Magen-Darm-Infekt denken lassen. In den Notaufnahmen der Kliniken wird deshalb eine FPIES-Episode beim ersten Mal oft nicht richtig erkannt. Erst wenn die Eltern berichten, dass das schwere Erbrechen wiederholt aufgetreten ist und der Auslöser dann vielleicht auch identifiziert wird, kommt man darauf, dass vielleicht FPIES dahinterstecken könnte. Die Eltern sollten deshalb von solchen Beobachtungen berichten.

Wie wird die Diagnose FPIES gestellt?

Die Diagnose von FPIES ist nicht so einfach, unter anderem auch deshalb, weil es für die FPIES-Diagnose keinen eindeutigen Blutwert gibt. Auch ist die zeitliche Assoziation zwischen der Nahrungsaufnahme und den Symptomen im Gegensatz zu der typischen allergischen IgE-vermittelten Reaktion nicht so klar und eindeutig. Wie gesagt, können bei FPIES zwischen der Mahlzeit mit dem unverträglichen Nahrungsmittel und den Symptomen 1 bis 5 Stunden liegen. Wir haben es hier also mit einer verzögerten Reaktion zu tun. Ist es aber bereits wiederholt zu einem so starken Erbrechen gekommen, ist es wichtig herauszufinden, ob ein FPIES besteht und welches Nahrungsmittel die Symptome auslöst. Dann gilt es, diesen Verdacht zu verifizieren, durch eine orale Provokation mit dem verdächtigten Nahrungsmittel in einer darauf spezialisierten Klinik. Auf keinen Fall sollte man auf die Idee kommen, eine solche Provokation selbst zu Hause durchzuführen. Das kann gefährlich werden, denn bei FPIES-Episoden kann es ja zu erheblichen Flüssigkeitsverlusten kommen.

Wie wird eine orale Provokation auf Nahrungsmittel bei Verdacht auf FPIES durchgeführt?

Im Gegensatz zur Provokation bei der Diagnose einer Typ-1-Allergie auf Nahrungsmittel, arbeitet man bei der FPIES-Provokation mit größeren Mengen, denn die Reaktionsschwelle liegt beim FPIES in der Regel höher als bei der klassischen Nahrungsmittelallergie. Bei FPIES gibt es keine hochallergische Reaktion auf Spuren des Proteins. Deshalb läuft die Provokation komprimierter ab, mit nur 3 Titrationsstufen, größeren Expositionsmengen und größeren Abständen zwischen den einzelnen Titrationsdosen. Die Schwelle, ab der es zu einer Reaktion kommt, ist bei FPIES nicht relevant.

Wie lange dauert eine orale Provokation auf Nahrungsmittel bei Verdacht auf FPIES?

Das kommt darauf an, wie viele Nahrungsmittel man in Verdacht hat. Vermutet man nur ein Nahrungsmittel, kann man diese Provokationen an einem Tag durchführen. Hat man mehrere Nahrungsmittel in Verdacht und kam es bereits beim ersten Versuch zu einer Reaktion, müssen mehrere Termine bzw. Tage angesetzt werden. In der Regel erfolgen die Provokationen stationär bzw. tagesstationär.

Was ist der Unterschied zwischen einer Provokation bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie und bei Verdacht auf FPIES?

Bei einer Provokation auf eine klassische Nahrungsmittelallergie besteht immer die Gefahr einer anaphylaktischen Reaktion, schon bei kleinsten Allergenmengen. Das heißt, wenn man beim Kind eine sehr niedrige Reaktionsschwelle auf das Allergen vermutet, fängt man vielleicht mit 3 mg Eiweiß an. Dann steigert man halblogarithmisch bis man eine adäquate Dosis erreicht hat, die einer üblichen Verzehrportion des Allergens entspricht. Meist erreicht man dies über 7 Titrationsstufen und möchte dadurch auch in Erfahrung bringen, ab welcher Allergenmenge die allergische Reaktion ausgelöst wird. Bei der Provokation bei FPIES-Verdacht reichen 3 Titrationsstufen aus.

Wenn es doch nicht FPIES ist, was kann es noch sein?

Die üblichen Differentialdiagnosen zu FPIES wären zum Beispiel eine Gastroenteritis oder eine Virusinfektion, etwa mit Noro- oder Rotaviren oder Campylobacter oder ähnlichem.

Gibt es bei FPIES Komorbiditäten, typische Begleiterkrankungen?

Manchmal sind Kinder mit FPIES auch atopisch und haben, zum Beispiel, eine leichte Neurodermitis. Auch andere Nahrungsmittelallergien können vorkommen.

Wie sieht die Therapie aus – was hilft bei FPIES?

Die akute FPIES-Episode behandelt man mit Infusionen, einer intravenösen Flüssigkeitstherapie, genau wie Virusinfekte. Hat man durch die orale Provokation die Quelle der Reaktionen ermittelt, müssen diese Nahrungsmittel gemieden werden, genau wie bei den klassischen Nahrungsmittelallergien. Allerdings unterscheiden sich die Notfallmedikamente. Bei einer klassischen Allergie auf Lebensmittel verordnet man ein Notfallset, bestehend aus Kortison, einem Antihistaminikum und einem Adrenalin-Autoinjektor (AAI). Bei FPIES helfen diese Medikamente nicht, denn meist ist der Flüssigkeitsverlust bei einer FPIES-Episode so groß, dass Adrenalin allein den Kreislauf nicht stabilisieren kann.

Welche Notfallmedikamente braucht man bei FPIES?

Bei einer akuten FPIES-Episode benötigen die Kinder Volumen, also Flüssigkeit. Deshalb braucht man bei FPIES in der Notfallapotheke ein zentral wirksames Antiemetikum wie Ondansetron. Das ist ein Anti-Brechmittel bzw. ein zentral wirksamer Serotoninhemmer, der das Erbrechen reduziert. Das Antiemetikum ist aber keine ausreichende Therapie, sondern dient nur der Überbrückung bis zur Ankunft in einer Notaufnahme. Schließlich kann man nicht sicher sein, dass das Anti-Brechmittel nicht ebenfalls erbrochen wird.

Kann FPIES auch wieder verschwinden bzw. ist eine Heilung möglich?

FPIES hat eine hohe Remissionsrate und verschwindet in der Regel bis zum Schulalter. Die Prognose ist bei FPIES also besser als bei manchen Typ-1-Allergien auf Nahrungsmittel. In den USA hat man festgestellt, dass es in Bezug auf das Verschwinden von FPIES anscheinend Unterschiede gibt. So hat man bei durch Getreide oder Gemüse verursachtes FPIES eine besonders gute Remissionsrate beobachtet. Bei Kuhmilch und Soja kann es etwas länger dauern, bis das FPIES wieder verschwunden ist. Man würde das dann durch eine erneute orale Exposition mit dem Antigen überprüfen.

Frau Prof. Lau, herzlichen Dank für dieses Gespräch!