Stiller Reflux: Ursachen, Symptome, Therapie

Von Reflux, oder auch Sodbrennen, hat fast jeder schon einmal gehört. Dahingegen ist der „stiller Reflux“ weitgehend unbekannt. Was genau ist ein stiller Reflux, kennt man die Ursachen, wie sehen die Symptome aus und welche Therapie hilft wirklich? Das besprach MeinAllergiePortal mit Prof. Dr. med. Martin Storr, Gastroenterologe am Gesundheitszentrum Starnberger See (MVZ) und Autor des Buches "Das hilft beim stillen Reflux".

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Interviewpartner: Prof. Dr. med. Martin Storr

Autor: Sabine Jossé, M. A.

Herr Prof. Storr, was ist ein„Stiller Reflux“?

Früher bezeichnete man in der Gastroenterologie mit “Stiller Reflux” ein Phänomen, bei dem die Patienten zwar eine Entzündung in der Speiseröhre hatten, also eine Reflux-Entzündung, aber keine Beschwerden. Das war dann im eigentlichen Sinne ein stiller, da symptomfreier, Reflux. Heute wird der Begriff aber nicht mehr in diesem Sinne verwendet. Man benutzt ihn heutzutage dann, wenn aufgrund einer Refluxkrankheit extraösophageale Beschwerden im Vordergrund stehen. Damit sind Beschwerden gemeint, die nicht am Ösophagus, der Speiseröhre, auftreten, sondern zum Beispiel im Hals oder im Rachen.

„Stiller Reflux“ ist dann also ein falsch verwendeter Begriff?

Die medizinisch korrekte Bezeichnung für diese extraösophagealen Beschwerden wäre laryngopharyngealer Reflux (LPR). Das bedeutet ein Reflux, der den Larynx, das bedeutet Kehlkopf, und den Pharynx, den Rachen, betrifft. Aber in der Laiensprache hat sich mittlerweile der Begriff „Stiller Reflux“ eingebürgert, obwohl er medizinisch so nicht verwendet wird.

Was ist dann der Unterschied zwischen dem stillen Reflux und dem klassischen Reflux?

Zunächst zur Einordnung: Sowohl der stille als auch der klassische Reflux gehören zu den gastroösophagealen Refluxkrankheiten (GERD). Die Bezeichnung GERD umfasst alle Erkrankungen, die darauf zurückzuführen sind, dass saurer oder nicht saurer Mageninhalt in der Speiseröhre nach oben steigt. Die klassische Form von GERD ist das bekannte Sodbrennen, der Reflux und das Aufstoßen, die Regurgitation. Die untypische Form der GERD, die in der gastroenterologischen Leitlinie¹⁾ https://www.dgvs.de/wissen/leitlinien/leitlinien-dgvs/refluxkrankheit/ als extraösophageale Manifestation bezeichnet wird, ist der laryngo-pharyngeale oder stille Reflux. Hier ist nicht Sodbrennen das führende Symptom, sondern meist Halsbeschwerden.

Was passiert beim klassischen Reflux im Körper?

Die Speiseröhre ist ein circa 30 Zentimeter langer Muskelschlauch. Am oberen Ende des Muskelschlauchs befindet sich ein Schließmuskel, der die Speiseröhre zum Rachen hin und zum Kehlkopf abdichtet. Der untere Schließmuskel befindet sich zwischen Speiseröhre und Magen. Beim klassischen Reflux ist der untere Schließmuskel das Hauptproblem. Ist er nicht dicht, steigt Magensäure in der Speiseröhre hoch und führt zu einer Entzündung, die dann Beschwerden verursacht. Dabei können große Mengen an Säure und Mageninhalt in die Speiseröhre gelangen. Diese Flüssigkeit fließt aber selten bis ganz nach oben. Vielmehr “schwappt” sie die ersten 10 bis 15 Zentimeter der Speiseröhre nach oben und verursacht dort einen gewissen Schaden an der Schleimhaut.

Was passiert beim stillen Reflux im Körper?

Prof. Dr. med. Martin Storr, Dipl. oec. troph. Anne Iburg, Das hilft beim stillen Reflux - Schluss mit Husten, Räuspern, Heiserkeit, Herbig in der Franckh-Cosmos-Verlags GmbH & Co. KG, StuttgartBeim stillen Reflux muss der Mageninhalt zwei Schließmuskeln überwinden, sowohl den unteren als auch den oberen Schließmuskel. Das passiert zum Beispiel durch Aufstoßen. Beim Aufstoßen steigen viele kleine Luftbläschen schaumartig die Speiseröhre hinauf. Darin enthalten sind Spuren des Mageninhalts und diese gelangen dann bis in den Rachen. Dort trifft die Magensäure auf eine ganz andere und sehr viel empfindlichere Schleimhaut, so dass bereits sehr geringe Spuren von Magensäure Symptome verursachen können. Weiter ist unklar ob die Symptome beim stillen Reflux tatsächlich von der Magensäure verursacht werden. Auch die im Magensaft enthaltenen Enzyme, das Pepsin, oder Gallensäuren könnten die Ursache der Beschwerden sein. Hinzu kommt, dass eine bestehende Entzündung durch Umweltfaktoren zusätzlich begünstigt werden kann. Deshalb ist der stille Reflux aus medizinischer Sicht das größere Problem.

Wie können bestimmte Umweltfaktoren den stillen Reflux schlimmer machen?

Ist die Entzündung einmal etabliert, können Umweltfaktoren dieses Krankheitsbild dauerhaft unterhalten. Dann reagiert die gereizte Schleimhaut im Hals-Kehlkopf-Bereich auch auf andere Reize empfindlich. In der Folge entstehen eine Art Neuropathie und chronische Schleimhautentzündung, die dann auch unabhängig von Kontakt mit dem Mageninhalt Symptome verursachen kann.

Welche Umweltfaktoren können den stillen Reflux negativ beeinflussen?

Zu den Faktoren, die sich beim stillen Reflux schädlich sein können, gehören zum Beispiel Lebensmittel, inhalative Noxen, Chemikalien oder Gerüche.

Beim stillen Reflux können diese Faktoren die Schleimhäute reizen und die Symptome verstärken:

• Saure, ätzende oder reizende Lebensmittel
• Scharfe Gewürze
• Sehr heiße Speisen oder Getränke
• Alkohol
• Staubbelastung in der Umgebung
• Trockene Luft
• Düfte, wie Parfüm, Deodorant
• Reinigungsmittel

Aber auch Medikamente könnten die Ursache für einen stillen Reflux sein.

Welche Medikamente könnten einen stillen Reflux auslösen?

Es gibt zahlreiche Medikamente, die die Schleimhaut in Mund und Rachen beeinflussen können. Die folgende Tabelle gibt hierzu eine Übersicht.

Es gibt eine Studie²⁾, in der ein Zusammenhang zwischen der Beeinträchtigung der Epithelbarriere und Reinigungsmitteln gesehen wurde…

Das kann sehr gut sein und ist möglicherweise ein Teilaspekt. Der Kontakt zu bestimmten Chemikalien kann die Epithelbarriere schwächen und wenn die Barriere geschwächt ist, ist sie anfällig gegenüber Noxen. Damit kann ein chronisch minimal entzündliches Krankheitsbild beginnen und in einer Neuropathie enden. Auch bei Krankheitsbildern wie dem Reizdarm Syndrom oder dem Leaky Gut spielt ja eine gestörte Epithelbarriere eine Rolle.

Gibt es Risikofaktoren, die die Entwicklung eines stillen Reflux begünstigen?

Möglicherweise gibt es eine erbliche Komponente, eine gewisse Empfänglichkeit für Epithelschäden. Aber ein Erbfaktor, der für die Entwicklung eines stillen Reflux ursächlich wäre, ist nicht bekannt.

Ist der stille Reflux eine gefährliche Erkrankung?

Gefährlich ist der laryngo-pharyngeale Reflux nicht, und es besteht auch keine Gefahr, dass es zu bösartigen Veränderungen wie Krebs kommen könnte. Aber der stille Reflux ist natürlich belästigend. Er nimmt einen chronischen Verlauf und hinzu kommt die neuropathische Komponente. Zum Beispiel kann ein chronischer stiller Reflux in einen Räusperzwang übergehen und plötzlich hat sich die Neuropathie verselbstständigt. Das ist sehr störend.

Welche Symptome können beim stillen Reflux auftreten?

Die Symptome beim stillen Reflux sind vielfältig und eigentlich atypisch für Sodbrennen. Meist sind sie im HNO-Bereich angesiedelt, weshalb viele Patienten zunächst zu ihrem Hals-Nasen-Ohren-Arzt gehen.

Häufige Symptome beim stillen Reflux sind:

• Räuspern
• Schluckbeschwerden
• Kloß im Hals
• Heiserkeit
• Stimmprobleme
• Husten
• Rachenentzündung
• Atemprobleme und Asthma
• Halsschmerzen
• Schlechter Geschmack im Mund
• Schleimbildung im Rachen
• chronische Nasennebenhöhlenentzündung

Der laryngo-pharyngealer Reflux ist hauptsächlich bläschenartig gasförmig und oft kommt es auch nicht zu Sodbrennen. Die Erkrankung wird deshalb oft nicht gleich erkannt.

Auch haben die Patienten nicht immer alle Symptome, das ist individuell sehr unterschiedlich. Manche Patienten haben nur ein Symptom, manche haben viele, manche haben alle. Die Symptome können auch variieren, denn die Betroffenen berichten über gute Wochen und schlechte Wochen.

Wie wird die Diagnose „stiller Reflux“ oder, medizinisch korrekt, beim laryngo-pharyngealen Reflux gestellt?

Der stille Reflux ist eine Verdachtsdiagnose, die vom Hals-Nasen-Ohren-Arzt gestellt und vom Gastroenterologen bestätigt wird. Der HNO-Arzt kann den stillen Reflux mit seinen diagnostischen Mitteln bereits gut erkennen. Dafür stehen auch spezielle Scores zur Verfügung.

Wenn man vermutet, unter einem laryngo-pharyngealen Reflux zu leiden und eine Diagnose gestellt haben möchte, sollte man deshalb zunächst einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt aufsuchen.

An diesen Anzeichen erkennt der HNO-Arzt einen stillen Reflux:

• Stimmlippen-Veränderungen
• Stimmband-Entzündungen
• Rötungen im Rachenbereich

Wie diagnostiziert der Gastroenterologe einen stillen Reflux?

Um seinen Verdacht diagnostisch abzuklären, wird der HNO-Arzt den Patienten an einen Gastroenterologen überweisen. Dieser wird immer eine Magenspiegelung vornehmen, um nach Refluxspuren zu suchen und eine ektope Magenschleimhaut im oberen Ösophagus auszuschließen sowie in Einzelfällen eine 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie, eine Säure-Refluxmessung per Magensonde, veranlassen. Mit Hilfe der Refluxmessung kann man feststellen, ob der Mageninhalt bis zum oberen Schließmuskel der Speiseröhre fließt. Allerdings ist bei vielen Patienten die Menge des Rückflusses so minimal, dass die Refluxmessung einen Normalwert anzeigt, obwohl die Erkrankung vorliegt. Eine negative Impedanz-pH-Metrie ist deshalb noch kein Beleg dafür, dass man nicht an einem stillen Reflux leidet. Verzichten kann man diagnostisch auf eine Pepsin-Messung oder eine Säuremessung im Rachen (RESTECH PH-Metrie), diese Verfahren messen nichts medizinisch Verwertbares und werden in Leitlinien weltweit daher zurecht nicht empfohlen.

Aufnahme der Speiseröhre bei schwerer Gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD).

Bildquelle: Prof. Dr. med. M. Storr

Aufnahme der Speiseröhre bei schwerer Gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD).

Bildquelle: Prof. Dr. med. M. Storr

Wie wird ein stiller Reflux behandelt?

Die gastroenterologische Leitlinie empfiehlt bei extraösophagealen Manifestationen einer Refluxkrankheit zuerst eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern (PPI), das sind Säureblocker. Damit soll bis zu 12 Wochen hochdosiert behandelt werden. Hochdosiert heißt, dass zum Beispiel der Wirkstoff Esomeprazol in einer Dosierung von 40 mg 2 x täglich eingenommen werden soll. Wenn die Beschwerden dann besser werden, kann man davon ausgehen, dass es sich wahrscheinlich um eine Refluxkrankheit handelt. Damit wird die Therapie quasi Teil der Diagnose und führt im besten Fall zum völligen Verschwinden oder zumindest zu einer substantiellen Besserung der Beschwerden. Hinzu kommen bei der Behandlung aber weitere Komponenten.

Führt eine Behandlung mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern zu einer dauerhaften Heilung des stillen Reflux?

Der stille Reflux kann nach einer solchen Behandlung dauerhaft verschwinden. Allerdings kann die neuropathische Komponente der Erkrankung auch dazu führen, dass die Beschwerden bestehen bleiben. Dann erinnert sich das Schmerzgedächtnis an die Beschwerden und ruft die Symptome ab, ohne dass die Ursache weiterhin besteht. Kommt es erneut zu Symptomen kann es sein, dass man tatsächlich dauerhaft PPI benötigt. Es gibt aber auch weitere ergänzende Maßnahmen.

Protonenpumpenhemmer (PPI) werden in letzter Zeit sehr kontrovers diskutiert, wie ist das im Hinblick auf die Therapie des stillen Reflux einzuschätzen?

Protonenpumpenhemmer werden kontrovers diskutiert, weil sie vielfach ohne Grund und auch grundlos dauerhaft eingenommen werden. Dazu trägt bei, dass Säureblocker frei verkäuflich in der Apotheke erhältlich sind, sie werden also häufig in Selbstmedikation angewendet. Wenn allerdings medizinische Gründe für die Verordnung von Säureblockern vorliegen, weil zum Beispiel ein Magengeschwür oder die Refluxkrankheit nachgewiesen wurden, ist auch eine langfristige Einnahme von PPI eine sinnvolle, nebenwirkungsarme medizinische Maßnahme. Menschen, die PPI zum Erhalt ihrer Gesundheit benötigen, sollte man deshalb nicht verunsichern.

Welche Substanzen gehören zu den Säureblockern?

Es gibt unterschiedliche Substanzen mit unterschiedlichen Wirksamkeiten.

Mögliche Wirkstoffe in Protonenpumpenhemmern (PPI) sind:

• Esomeprazol
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Rabeprazol
• Lansoprazol

Welche weiteren Maßnahmen helfen beim stillen Reflux?

Ergänzend zu den PPI kann man die Behandlung mit weiteren Einnahmen unterstützen.

Beim stillen Reflux können die folgenden Maßnahmen helfen:

• Heilerde, ein Pulver, das aus eiszeitlichen Lößablagerungen gewonnen wird
• Alginate, Salze, die aus Meeresalgen gewonnen werden und das Schleimhautepithel der Speiseröhre schützen
• Antazida, Arzneimittel zur Neutralisierung von Magensäure
• Staatl. Fachingen ist ein Heil- und Mineralwasser STILL

Welche Rolle spielt die Ernährung beim stillen Reflux?

Wenn man von einem stillen Reflux ausgeht, benötigt man zwei Ernährungsrichtungen:

1. Die eine klassische Reflux-Diät, bei der man alles das meidet, was den Reflux fördert
2. Eine Reduktion von sauren, scharfen und reizenden Speisen, um die Schleimhaut im Hals zu schonen

Was ist ungünstig bei stillem Reflux?

Es gibt eine ganze Reihe von Dingen, die man beim stillen Reflux meiden sollte, zum Beispiel:

• Scharfe Gewürze wie Curry, Chili, Pfeffer
• Sauer Eingelegtes wie Sauerkraut, Saure Gurken, Mixed Pickles
• Alkohol in jeder Form
• Kaffee und Espresso
• Schwarzer Tee
• Nikotin
• Stress

Dabei ist wichtig, dass die Betroffenen selbst erfassen, welches ihre Triggerfaktoren sind, und dazu gehört auch der persönliche Lebensstil. Allzu viel Stress, insbesondere bei den Mahlzeiten, sollte vermeiden werden. Deshalb können auch entspannende Maßnahmen beim stillen Reflux helfen.

Warum sind entspannende Maßnahmen beim stillen Reflux sinnvoll?

Da beim stillen Reflux eine Neuropathie eine Rolle spielt, können Übungen der progressiven Muskelrelaxation, Achtsamkeits-Meditation (MBSR) oder Darmhypnose eine sinnvolle Ergänzung der medikamentösen Therapie sein. Aber auch mit einer speziellen Zwerchfell-Krankengymnastik kann man den Schließmuskel der Speiseröhre trainieren und stärken.

Kann man einen stillen Reflux operieren?

Es gibt im Moment keine sinnvolle operative Maßnahme, die geeignet ist, den stillen Reflux zu beheben oder zu vermindern. 

Kann man sagen, welche dieser Reflux-Therapien welche Erfolgsquoten hat?

Diese Fragen kann man nicht beantworten, weil das Krankheitsbild gar nicht definiert ist. Es gibt nur wenige klinische Studien, die diese Erkrankung untersucht haben. Auch sind die klinischen Studien, die Säureblocker bei diesen extraösophagealen Manifestationen untersucht haben, oftmals zu kurz. Darum kommt die Leitlinie zum Ergebnis, dass man wirklich 12 Wochen konsequent behandeln muss, um überhaupt an in den Bereich eines Therapieerfolgs zu kommen.

Was kann passieren, wenn ein stiller Reflux nicht oder nicht richtig behandelt wird?

Wenn man den laryngo-pharyngealen Reflux nicht behandelt, geht er günstigstenfalls von selbst wieder weg. Ungünstigenfalls bleibt er bestehen und verursacht individuell unterschiedlich starke Beschwerden. Aber eine lebensbedrohliche Erkrankung, wie zum Beispiel Krebs, wurde nicht beschrieben.

Aufnahme der Speiseröhre bei schwerer Gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) mit Hernie.

Bildquelle: Prof. Dr. med. Martin Storr

Welcher Arzt ist der richtige bei stillem Reflux?

Da der stille Reflux Beschwerden verursacht, die im Hals-Rachen-Bereich angesiedelt sind, ist oft der Hals-Nasen-Ohren-Arzt der erste Ansprechpartner der Patienten. Erkennt dieser die Anzeichen eines stillen Reflux, wird er eine Überweisung an den Gastroenterologen veranlassen. Die Therapie kann dann sowohl vom Gastroenterologen, als auch von HNO-Arzt eingeleitet werden. Die langfristige Therapieführung liegt beim Hausarzt, hier sind Betroffene sehr gut aufgehoben.

Wie wirkt sich ein stiller Reflux auf die Gesundheit aus, gibt es Folgeerkrankungen?

Folgeerkrankungen entstehen vor allem dadurch, dass die Menschen belastet sind. Dadurch sind die Patienten dann relativ rasch auch psychisch belastet und gestresst, so dass sich eine Kaskade in Gang setzt und eine Art Teufelskreis entsteht.

Ist ein stiller Reflux heilbar?

Der stille Reflux oder besser der laryngo-pharyngealen Reflux ist eine chronische Erkrankung. Sie ist sehr variabel, hat viele individuelle Einflussfaktoren und bedarf einer hohen Mitarbeit der Betroffenen. Wenn der Patient nicht selbstkritisch seine eigenen Trigger erfasst, dann tut man sich als Arzt sehr schwer. Das ist nichts, was man mit einer Wunder Tablette wegbekommt. Mit den richtigen Maßnahmen kann man den stillen Reflux aber sehr gut in den Griff bekommen.

Herr Prof. Storr, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

¹⁾ Ahmed Madisch, Herbert Koop, Stephan Miehlke, Jessica Leers, P. Lorenz, P. Lynen Jansen, Oliver Pech, Dieter Schilling, Joachim Labenz, S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) August 2022 – AWMF-Registernummer: 021 – 013, https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2022/09/LL-Reflux_Leitlinie_Konsultationsfassung_Final_01.08.22.pdf

²⁾ Duygu Yazici, Yagiz Pat, Yasutaka Mitamura, Cezmi A. Akdis, Ismail Ogulur, Detergent-induced eosinophilic inflammation in the esophagus: A key evidence for the Epithelial Barrier Theory, Allergy 16 January 2023, https://doi.org/10.1111/all.15646