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Neurodermitis topische Behandlung Cremes Salben

Prof. Natalija Novak zum Thema: Neurodermitis - was tun, wenn die topische Behandlung mittels Cremes und Salben nicht ausreichend hilft?

Neurodermitis: Was tun, wenn die topische Behandlung mittels Cremes und Salben nicht ausreichend hilft?

Das Cremen der Haut, sowohl im Rahmen der Basispflege als auch mit therapeutischen Cremes, ist bei der Therapie von Neurodermitis eine tragende Säule. Aber: Nicht immer erreicht man mit einer topischen, d.h. einer lokalen Neurodermitis-Therapie, Symptomfreiheit. Für die Patienten ist das frustrierend, denn die Neurodermitis-Läsionen befinden sich oft an sichtbaren und unangenehmen Stellen und der Juckreiz wird von den meisten als quälend empfunden. Dann stellt sich die Frage, welche weiteren Therapieoptionen zur Verfügung stehen. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Natalija Novak, Leitende Oberärztin der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Universität Bonn.

Frau Prof. Novak, wie häufig kommt es vor, dass das Cremen den Patienten mit Neurodermitis nicht hilft?

Gerade bei Patienten mit moderaten bis schweren Formen der Neurodermitis kommt es häufig vor, dass die Symptome der Neurodermitis allein durch die Lokaltherapie der Haut nicht ausreichend zu kontrollieren sind. Auch bei täglicher Lokaltherapie mit z.B. einem Glukokortikosteroid mittlerer Stärke kommt es bei Patienten mit moderater bis schwerer Form nur zu einer ca. 20-45% Verbesserung der Hautläsionen in klinischen Studien, in der täglichen Praxis ist der Prozentsatz der Verbesserung noch geringer. Vor allem auch die Verbesserung des Juckreizes ist oft nicht zufriedenstellend.

Ist das Nichtansprechen auf die Therapie der Haut bei Neurodermitis unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung?

Bei den moderaten und schweren Formen der Neurodermitis kommt es sehr viel häufiger zu einem Nichtansprechen auf die lokale Therapie der Haut, als bei den leichten Formen.

Woran kann es liegen, dass das Cremen der Haut die Neurodermitis nicht ausreichend kontrolliert?

Oft stellt sich heraus, das die Patienten nicht genau wissen, wie viel Creme oder Salbe aufgetragen werden muss, damit eine Wirksamkeit erzielt werden kann. Zudem sind die betroffenen Körperregionen oft sehr ausgedehnt und eine so umfangreiche und zeitaufwändige Therapie ist nicht gut in den Alltag integrierbar.

Ebenfalls ist es wichtig, dass die zu der Beschaffenheit der Hautläsionen passende Salbengrundlage ausgewählt wurde, also beispielsweise lipophile Grundlagen für chronische, sehr trockene Läsionen und hydrophile, leichte Grundlagen für nässende, frische Läsionen.

In manchen Fällen wird dem Patienten auch ein Klinikaufenthalt empfohlen, bei dem die Haut sehr intensiv therapiert wird und der Patient im Rahmen einer Neurodermitis-Schulung nochmals strukturiert bei der Durchführung der Lokaltherapie angeleitet wird.

Ein praktisches einfaches Verfahren zur Verbesserung des Erfolges der Lokaltherapie stellt das „Wet-wrap“-Verfahren dar, insbesondere bei Kindern. 

Ein weiterer Grund für das Nichtansprechen eines Neurodermitis-Patienten auf die topische Therapie kann auch eine Kontaktallergie auf die verwendete Creme- oder Salbengrundlagen sein. Allerdings kommt dies nur sehr selten vor und wäre in solchen Fällen durch eine Epikutantestung zu überprüfen.

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Was können die Gründe dafür sein, dass bei Neurodermitis-Patienten die topische Therapie, das heißt die Therapie der Haut, nicht anschlägt?

Die Dauer der Erkrankung, die Ausdehnung und Lokalisation der Läsionen, sprich der Schweregrad sowie die Anzahl an exogenen und endogenen Triggerfaktoren können ursächlich dazu führen, dass eine gute Kontrolle der Neurodermitis durch alleinige Lokaltherapie nicht erzielt werden kann, so dass im „System“ fehlregulierte Mechanismen, die die anhaltenden Entzündungsprozesse in der Haut verursachen, gezielt moduliert oder abgeschwächt werden müssen.

Man muss also in den empfohlenen Stufen z.B. der deutschen und europäischen Leitlinie zur Therapie der Neurodermitis weiter aufsteigen.

 

Stufentherapie des atopischen Ekzems

Stufe 4

Persistierende, schwer ausgeprägte Ekzeme

Erforderliche Maßnahmen der Stufen 1, 2, 3 PLUS systemische immunmodulierende Therapie (z.B. Dupilumab, Ciclosporin A). Evtl. UV-Therapie (nicht im Kindesalter).

Stufe 3

Moderate Ekzeme

Erforderliche Maßnahmen der Stufen 1 und 2 PLUS höher potente topische Glukokortikosteroide und/oder topische Calcineurininhibitoren. Evtl. UV-Therapie (nicht im Kindesalter).

Stufe 2

Leichte Ekzeme

Erforderliche Maßnahmen der Stufe 1 PLUS niedrig potente topische Glukokortikosteroide und/oder topische Calcineurininhibitoren. Evtl. UV-Therapie (nicht im Kindesalter). Evtl. zusätzliche Anwendung von antipruriginösen und antiseptischen Wirkstoffen.

Stufe 1

Trockene Haut

Topische Basistherapie. Vermeidung oder Reduktion von Triggerfaktoren (inkl. relevanter Allergene).
Quelle: Ludger Klimek, Christian Vogelberg, Thomas Werfel (Hrsg.): Weißbuch Allergie in Deutschland, 4., überarbeitet und erweiterte Auflage, Springer Medizin 2019, S. 161 (Die Abbildung ist angelehnt an die AWMF- und EDF-Leitlinien zur Neurodermitis und enthält aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht alle Verfahren, die in der Leitlinie diskutiert werden).

Gibt es weitere Faktoren, die eine Rolle spielen?

Wichtige Triggerfaktoren für Ekzem-Schübe sind z.B. vor allem bei Erwachsenen Aeroallergene, wie zum Beispiel das Hausstaubmilbenallergen oder das Gräserpollenallergen, die man teilweise auch anhand des zeitlichen Zusammenhangs zum Auftreten der Läsionen identifizieren kann. Auch bei diesen Faktoren ist eine rein topische Therapie oft nicht ausreichend wirksam, insbesondere in der Hochsaison, wenn die Exposition gegenüber bestimmten Pollen extrem stark ist.

Gibt es Neurodermitis-Patienten, bei denen ein grundsätzliches Risiko besteht, dass die lokale Neurodermitis-Therapie nicht anschlägt?

Zu den Risikopatienten, bei denen Lokaltherapie allein oft nicht ausreicht, gehören Neurodermitis-Patienten mit einem genetischen Hautbarrieredefekt. Dazu gehört zum Beispiel ein Defekt des Filaggrin-Gens. Defekte können jedoch auch an anderen Genen auftreten. Diese Defekte schränken die Funktion der Hautbarriere bei den betroffenen Patienten stark ein und führen zu einer sehr trockenen Haut und einer Verminderung der Talgabsonderung. Das führt dazu, dass Substanzen aus der Umwelt wie zum Bespiel Keime,die Hautbarriere sehr leicht durchdringen und so das entzündliche Geschehen befeuern können. Man versucht deshalb, diese Patienten möglichst frühzeitig zu identifizieren, um Hautbarriere-stärkende Maßnahmen zu ergreifen.  

Wie gesagt, ist auch der Schweregrad der Erkrankung oft der Grund für ein Nichtansprechen der Neurodermitis-Patienten auf die Lokaltherapie, aber auch die Dauer der Erkrankung ist ausschlaggebend. Erwachsene Patienten mit einer sehr ausgeprägten Atopie, das heißt Neigung zu Überempfindlichkeitsreaktionen, die schon lange unter Neurodermitis leiden tragen ein hohes Risiko, auf die topische Therapie nicht ausreichend anzusprechen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn viele Triggerfaktoren eine Rolle spielen und die Patienten vielleicht zusätzlich auch noch an Heuschnupfen oder Asthma leiden.

Was kann man tun, wenn die topische Therapie mit Cremes die Neurodermitis nicht verbessert?

Der erste Schritt sollte dann sein, die Diagnose zu überprüfen. Es könnte zum Beispiel sein, dass es sich gar nicht um eine Neurodermitis handelt. Ebenso ist es möglich, dass zusätzlich zur Neurodermitis ein Kontaktekzem oder eine andere ekzematöse Hauterkrankung besteht. Durch eine Biopsie ließe sich hier Klarheit schaffen.

Ist die Diagnose Neurodermitis gesichert, wäre bei erwachsenen Patienten entsprechend der Stufentherapie in der Leitlinie ergänzend z.B. eine UVA oder UVB-Therapie eine Option, die eine Immunmodulation, das heißt einen positiven Einfluss auf das Immunsystem, begünstigen könnte.

Für die mittel- und längerfristige Systemtherapie, ist in Deutschland Cyclosporin A zugelassen. In der EU Leitlinie wird eine 3 bis 6-monatige Therapie empfohlen, die nach einer Therapiepause wieder aufgenommen werden kann. Bei Cyclosporin A handelt es sich um ein Medikament, das Zellen des Immunsystems unterdrückt. In der Vergangenheit wurde in den meisten Fällen mit einer Cyclosporin A-Therapie begonnen, vorausgesetzt dies war in Anbetracht der Risikofaktoren und möglicher Kontraindikationen möglich. Es gibt jedoch Patienten, die aufgrund einer bereits erniedrigten Nierenfunktion kein Cyclosporin A nehmen dürfen, oder aufgrund anderer Erkrankungen keine Medikamente einnehmen können, die das Immunsystem unterdrücken.

Im akuten Schub setzt man in bestimmten Fällen Glukokortikosteroide oral ein. Allerdings versucht man, diese Option möglichst selten und wenn, dann nur kurzzeitig zu nutzen. 

Seit kürzerer Zeit gibt es zudem ein Biologikum,  das zur systemischen Therapie der mittelschweren bis schweren Neurodermitis bei Erwachsenen in Deutschland zugelassen ist und es ermöglicht, gezielt ins „System“ einzugreifen, um fehlregulierte Entzündungsprozesse zu modulieren.

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Wie wirkt das Biologikum, das zur systemischen Therapie von Neurodermitis zugelassen ist?

Bei diesem Biologikum handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper, der subkutan, also mittels Spritze unter die Haut, verabreicht wird. Das Biologikum kann direkt in Mechanismen der Erkrankung eingreifen, indem es die Wirkung der Botenstoffe Interleukin-4 (IL-4) und Interleukin-13 (IL-13) auf die Immunzelle über die dazugehörigen Rezeptoren, d.h. Antennen auf den Zellen blockiert. Sowohl IL-4 als auch IL-13 spielen bei den Prozessen, die der Neurodermitis zugrunde liegen, eine große Rolle. Letztendlich kann  dies zu einer sichtbaren Besserung der Ekzeme führen, der Juckreiz kann reduziert werden und die Lebensqualität der Neurodermitis-Patienten kann sich deutlich verbessern.

Darüber hinaus werden mit anderen Biologika weitere Therapieansätze untersucht, die auf die Blockierung des IL-13 abzielen. Auch ein weiteres Zytokin, das Interleukin-31 (IL-31), das bei der Neurodermitis bei der Entstehung des Juckreizes eine wichtige Rolle spielt, steht im Fokus der Forschung. Eine weitere Option ist es, therapeutisch bei der Weiterleitung von Entzündungssignalen innerhalb der Zellen anzusetzen. Hier arbeitet man mit sogenannten „small molecules“, JAK Stat-Inhibitoren, die die Signalpfade blockieren – auch hierzu laufen Studien.


Welche Neurodermitis-Patienten kommen für eine Behandlung mit Biologika in Frage?

Das aktuell verfügbare Biologikum ist für die Therapie erwachsener Patienten ab 18 Jahren mit mittelschwerer bis schwerer Neurodermitis zugelassen. Voraussetzung ist, dass eine Indikation zur Durchführung einer Systemtherapie vorliegt, hierzu kann der Dermatologe z.B. Checklisten zu Hilfe nehmen um dies zu überprüfen und zu dokumentieren. Es ist auch wichtig zu überprüfen, ob möglicherweise in der Vergangenheit systemische Therapien, z.B. mit Cyclosporin A, nicht durchführbar oder nicht wirksam waren.

Wie wird das Biologikum zur Neurodermitis-Therapie angewendet?

Bei der ersten Behandlung erfolgt eine sogenannte Initialdosis, das heißt, es werden zwei Spritzen à 300 mg Wirkstoff subkutan verabreicht. Die erste Spritze wird durch den Arzt gegeben, und dabei wird die korrekte Handhabung erläutert. Dann hat der Patient die Möglichkeit, sich die zweite Spritze selbst zu verabreichen, wenn dies gut klappt, kann er die weitere Therapie selbst zu Hause weiterführen. Diese erfolgt alle zwei Wochen mit einer Spritze in einer Dosierung von 300 mg.  

Wie schnell wirken die Biologika bei Neurodermitis?

Bei manchen Patienten stellt sich bereits nach der ersten, zweiten Gabe eine deutliche subjektive wie objektive Symptomverbesserung ein, insbesondere im Hinblick auf den Juckreiz. Bei anderen Patienten kommt es erst nach vier bis sechs Wochen zu einer deutlichen Symptomverbesserung. Für die schwer betroffenen Patienten, die über einen langen Zeitraum unter der Neurodermitis leiden, ist dies eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität.

Allerdings sollte  in der Regel auch bei einer Biologikum-Therapie die Basistherapie zur Stärkung der Hautbarriere fortgesetzt werden. Der Einsatz von Glukokortikosteroide an der Haut sollte aber durch die Biologika deutlich reduziert sein, oder gar wegfallen – dies ist ein wichtiges Therapieziel.

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Kann es durch die Biologika-Therapie bei den Neurodermitis-Patienten zu Nebenwirkungen kommen?

Bislang hat sich das Biologikum in der Praxis als relativ nebenwirkungsarm gezeigt. Allerdings entwickelten in den Studien und auch in der Praxis ca. 20 Prozent der Patienten eine Bindehautentzündung oder es kam zu einer (oftmals nur vorübergehenden) Verschlechterung einer bereits im Rahmen der Neurodermitis bestehenden Augenentzündung. Diese Nebenwirkung lässt sich prophylaktisch sowie auch symptomatisch mit entsprechender Lokaltherapie des Auges in den meisten Fällen gut managen. Bei vielen Patienten verbessert sich die Konjunktivitis im weiteren Verlauf wieder, aber wenn sie bestehen bleibt, kann das sehr unangenehm sein.

Ansonsten kam es bislang durch das  Biologikum, abgesehen von Entzündungen und Rötungen an der Injektionsstelle, nur selten zu weiteren Nebenwirkungen. Das bedeutet für den Patienten, dass in den meisten Fällen auch keine engmaschige Kontrolle der Blutwerte nötig ist.                      

Frau Prof. Novak, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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