Neurodermitis proaktiv behandeln: Geht das mit antientzündlichen Wirkstoffen?
Eine proaktive Neurodermitis-Therapie mit antientzündlichen Wirkstoffen ist seit vielen Jahren die empfohlene Behandlungsstrategie bei wiederkehrenden Ekzemen. Wie kann eine proaktive Therapie Patientinnen und Patienten mit atopischem Ekzem helfen? Und wie führt man sie durch? MeinAllergiePortal sprach mit Dr. med. Katja Nemat, Fachärztin für Kinderpneumologie und Allergologie am Kinderzentrum Dresden-Friedrichstadt (Kid) und Mitglied des Vorstands beim Ärzteverband Deutscher Allergologen e.V. (AeDA) und Dr. med. Susanne Abraham, Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden.
Autor: Sabine Jossé M. A.
Interviewpartner: Dr. med. Katja Nemat, Dr. med. Susanne Abraham
Frau Dr. Nemat, Frau Dr. Abraham, was genau ist eine „proaktive Neurodermitis-Therapie mit antientzündlichen Wirkstoffen“?
Dr. Nemat: Bei Neurodermitis bedeutet „proaktive Therapie“, dass man eine Erhaltungstherapie durchführt, auch wenn die Läsionen nahezu nicht mehr zu sehen sind. Anstatt erst dann mit der Neurodermitis-Therapie zu beginnen, wenn die Ekzeme an den Prädilektionsstellen, das sind die Stellen, an denen die Neurodermitis auftritt, wieder schlimmer werden, ist hierbei das Ziel, das Entstehen der Hautsymptome zu verhindern. Diese Anwendung ist auch in der nationalen und europäischen Leitlinie verankert, es handelt sich also um eine mit vielen Fachgesellschaften und Expertinnen und Experten abgestimmte Empfehlung.
Dr. Abraham: Die Erhaltungstherapie mit antientzündlichen Wirkstoffen beginnt direkt im Anschluss an die Behandlung eines Ekzem-Schubs. Zunächst wird ein antientzündlicher Wirkstoff regelmäßig - in der Regel zweimal in der Woche - weiter angewendet, um neue Krankheitsschübe zu verhindern. Dieses Vorgehen nennt sich „proaktive“ Behandlung. Man möchte hiermit sozusagen „pro-agieren“ statt zu „re-agieren“. Man wartet also nicht erst auf den nächsten Schub oder eine Komplikation, um erneut antientzündlich zu therapieren. Dadurch hat der Patient bzw. die Patientin eine deutlich bessere Kontrolle über die Krankheit und ist ihr nicht mehr ausgeliefert.
Mit welchen Medikamenten kann eine Neurodermitis präventiv behandelt werden?
Dr. Abraham: Ein Mittel der Wahl bei der proaktiven Therapie sind topische Glukokortikosteroide, also Kortison (TCS), oder sogenannte topische Calcineurininhibitoren(TCI). Beide Wirkstoffgruppen können für eine proaktive Langzeittherapie eingesetzt werden. In der Fachinformation, also dem Informationsblatt, das einer Wirkstoffcreme beiliegt, wird die proaktive Therapie jedoch eher ungenau erklärt. Lediglich in der Fachinformation von Tacrolimus wird die intermittierende Langzeit-Erhaltungstherapie zweimal wöchentlich auf üblicherweise betroffene Hautbereiche genannt. Die fehlende Erläuterung bei anderen Präparaten ist ein wirkliches Problem und führt oft zu Unsicherheit. Daher muss die Anleitung zur richtigen Anwendung durch die verschreibenden Haut- oder Kinderärztinnen und -ärzte erfolgen, am besten mittels schriftlichem Therapieplan.
Was kann man mit der proaktive Neurodermitis-Therapie erreichen?
Dr. Nemat: Durch die regelmäßige präventive Anwendung des antientzündlichen Wirkstoffes treten seltener Neurodermitis-Schübe auf und es kommt auch nicht so oft zu Juckreiz, weniger Schlafstörungen, besserem Befinden Im Alltag. Für die Betroffenen ergibt sich also eine Verbesserung ihrer Lebensqualität. Wie schon erläutert, geht es um Kontrolle der Krankheitsaktivität.
Interessanterweise wird bei der proaktiven Therapie im Verlauf meist weniger Wirkstoff benötigt, da weniger unkontrollierte Schübe auftreten.
Braucht man durch die proaktive Therapie der Neurodermitis also weniger Kortison oder Calcineurininhibitoren?
Dr. Nemat: Ja, mit der präventiven Behandlung der atopischen Dermatitis kann man die Therapiedosis verringern. Das liegt daran, dass sich bei atopischer Dermatitis auch außerhalb der akuten Krankheitsphasen häufig unterschwellige Entzündungsreaktionen an bestimmten Hautarealen zeigen. Von diesen Entzündungsherden gehen dann die akuten Verschlechterungen und Ekzemschübe aus. Dies mündet oft rasch in unkontrollierten Juckreiz und eine sichtbare Entzündungsreaktion der Haut. Letztlich kommt es dann oft in schneller Folge zu weiteren Schüben. Kontrolliert man jedoch die Entzündungsaktivität, die Inflammation in den Herden, lässt sich die Krankheitsaktivität insgesamt oft stark reduzieren. Man kann dann die Spirale „Entzündung – Juckreiz – Kratzen – weitere Entzündung“, den sogenannten „Juck-Kratz-Zirkel“, durchbrechen.
Wie genau sieht eine solche anti-entzündliche Therapie mit Kortison oder Calcineurininhibitoren aus?
Dr. Abraham: Zunächst behandelt man einen Krankheitsschub, zum Beispiel durch die Anwendung von Kortison-Creme oder -Salbe, einmal täglich an den betroffenen Arealen. Nach Abheilung der Läsionen beginnt man eine Intervalltherapie an den stark betroffenen Stellen, in der Regel zweimal pro Woche. Es eignen sich hierfür moderne Kortison-Cremes und Kortison-Salben der Klasse 2 und 3. Aber auch die neueren Wirkstoffe Pimecrolimus und insbesondere Tacrolimus, beides topische Calcineurininhibitoren , sind für die präventive Behandlung der Neurodermitis geeignet. Hierbei ist die Initialtherapie jedoch zweimal am Tag, nach einer Woche wird dann die Anwendung auf einmal täglich reduziert, um dann das Wiederaufflammen des Ekzems mit einer Anwendung 2-mal pro Woche zu verhindern. Für die Anwendung von Tacrolimus wurde der Begriff „Proaktive Therapie“ sogar geprägt. Längere Erfahrungen gibt es jedoch für diese Anwendungsform mit den Kortison-Cremes.
Was bedeuten die Klassen 2 und 3 bei den topischen Corticosteroiden?
Von topischen Corticosteroiden spricht man bei äußerlichen Cortison-Anwendungen wie Cortison-Cremes und Cortison-Salben.
Calcineurininhibitoren werden im deutschsprachigen Raum in 4 Klassen eingeteilt:
Klasse 1: sehr mild, jedoch für die Neurodermitistherapie nicht ausreichend wirksam
Klasse 2 und 3: mild bzw. moderat wirksam
Klasse 4: stark wirksam
Bei der Neurodermitis werden stets Calcineurininhibitoren der Klasse 2 und 3 eingesetzt.
In welchen zeitlichen Abständen wird wo und wie proaktiv gecremt?
Dr. Abraham: Je nach Verordnung wird 1 bis 2 mal wöchentlich behandelt. Meist cremt man an zwei festen Wochentagen, zum Beispiel montags und donnerstags. Wichtig ist es, die Prädilektionsstellen zu behandeln, an denen entweder stets ekzematöse Entzündungsreaktionen vorliegen oder von denen die Krankheitsschübe jeweils ausgehen. Das Wichtigste an der proaktiven Therapie ist die individuelle Identifizierung solcher „Neurodermitis-Stellen“. Bei Kindern sind das häufig die großen Körperbeugen, Handgelenke oder der Hals-/Nacken-Bereich. Wenn man an diesen Körperstellen die Entzündung eindämmt bzw. regelmäßig bekämpft, kann man Krankheitsschübe verhüten bzw. „Ekzem-Kontrolle“ erlangen. Dies geht mit einer erheblichen Steigerung der Lebensqualität der Kinder einher.
Wie lange kann man eine Neurodermitis proaktiv behandeln, ohne dass es zu Nebenwirkungen kommt?
Dr. Nemat: Aufwändig gestaltete wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass es unter einer proaktiven Therapie über längere Zeiträume nicht zu Nebenwirkungen kommt. Für die topischen Calcineurininhibitoren ist dies für 12 Monate nachgewiesen, für Kortikoidexterna der Klasse 2 und 3 in mehreren Studien für 4 Monate. Bei letzteren Wirkstoffen sind längere Zeiträume nicht in kontrollierten Studien erfasst. Wir gehen jedoch aufgrund der Erfahrungen in der Praxis davon aus, dass auch mit Kortikoidexterna eine Behandlung über 12 Monate oder sogar für mehrere Jahre sicher und gut wirksam ist. Solange das Ekzem sehr aktiv ist, sollte die proaktive Therapie daher beibehalten werden.
Wie wissen die Eltern, wann sie die proaktive Neurodermitis-Therapie beenden können?
Dr. Nemat: Interessanterweise entwickeln Eltern bei der Anwendung bei ihrem Kind oft ein gutes Gefühl dafür, wie lange die Therapie noch weitergeführt werden muss. Sie merken anhand des Hautbefundes, wann der richtige Zeitpunkt ist, die Intervalle zu verlängern, also die Dosis zu reduzieren oder schließlich sogar die Behandlung zu beenden. Ihre Beobachtungen sollten sie mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten besprechen
Wie sind die systemischen Nebenwirkungen von Kortison-Cremes zu beurteilen, was ist möglich und wie kann man das vermeiden?
Dr. Abraham: Wir verwenden heute bei Kindern moderne Kortisoncremes, die nicht systemisch aufgenommen werden. Tatsächlich sind systemische Nebenwirkungen bei Kortisoncremes bei richtiger Anwendung nicht möglich. Außerdem sind sie immer, ohne Ausnahme, durch Anwendungsfehler bedingt, vor allem durch exzessive Anwendung von starken Kortisoncremes im Windelbereich. Deshalb sollte der verordnende Arzt immer genaue Angaben machen, wie die Kortisonsalben und –cremes zu verwenden sind. Am besten ist sogar ein schriftlicher Therapieplan. Wenn man sich an diese Anweisungen hält, kommen keine systemischen Nebenwirkungen vor. Handlungssicherheit in der Anwendung von Kortison bei Neurodermitis erhalten Eltern auch durch eine Neurodermitis-Elternschulung.
Kann es bei Neurodermitis durch die Anwendung von Kortisoncreme zu lokalen Nebenwirkungen kommen?
Dr. Abraham: Lokale Nebenwirkungen wie Hautatrophie, eine Verdünnung der Haut, durch ältere Kortisoncremes sind prinzipiell möglich. Bei den modernen Kortisoncremes ist das Risiko aber sehr gering, bei korrekter Anwendung kann man lokale ebenso wie systemische Nebenwirkungen ausschließen. Unterscheiden muss man aber, um welche Art von Kortison es sich genau handelt, denn es gibt vier Generationen von Kortisoncremes.
Was ist der Unterschied zwischen Kortisoncremes der ersten, zweiten, dritten und vierten Generation?
Dr. Nemat: 1952 kam das erste Kortison- Externum, Hydrocortison, auf den Markt. Seitdem wurden die Kortisonexterna kontinuierlich optimiert. Ähnlich wie bei den Antihistaminika wurden die Wirkstoffe weiterentwickelt und das Nebenwirkungs-Wirkungs-Verhältnis deutlich verbessert. Im Moment sind wir bei der vierten Kortisonexterna-Generation. Hier besteht nur noch ein extrem geringes Risiko für lokale Nebenwirkungen, vor allem für eine Hautatrophie.
Wann kommt es durch Kortisoncreme zu einer dünnen Haut?
Dr. Abraham: Zu einer Hautatrophie kann es kommen, wenn man nicht geeignete Kortisonsalben zum Beispiel ältere Präparate der Wirkklasse 3 bis 4 häufig und über einen längeren Zeitraum hinweg anwendet. Mit „häufig“ ist gemeint: Täglich ohne Unterbrechung. Zu einer dünnen Haut kann es dadurch insbesondere an den Stellen kommen, an denen die Haut bereits per se etwas dünner ist. Bei Kindern sind dies der Bereich der Augenlider und der Windelbereich bzw. Genitalbereich. Hier besteht auch eine erhöhte Durchlässigkeit der Haut. Deshalb können dort bei exzessiver Anwendung von Kortisonsalben lokale Nebenwirkungen auftreten, insbesondere unter Okklusion, also wenn die Haut abgedeckt wird.
Normalisiert sich bei Neurodermitis die Haut wieder, wenn man die Kortisoncreme weglässt?
Dr. Nemat: Eine Hautverdünnung durch ältere Kortikoidexterna ist in der Regel noch reversibel. Das heißt, das kann sich wieder zurückbilden, allerdings nur, wenn es frühzeitig bemerkt wird. Bemerkt man nicht, dass die Haut durch die Kortisoncreme immer dünner wird und wendet die Kortisonexterna weiterhin an, kann die Hautverdünnung irreversibel werden. Mit den modernen Kortisonexterna, die wir bei Kindern mit Neurodermitis ausschließlich verwenden, sehen wir diese Hautatrophien allerdings, wie schon ausgeführt, gar nicht mehr.
Warum kann es gerade im Windelbereich durch Kortisonsalben unter Okklusion zu Nebenwirkungen kommen?
Dr. Nemat: Unter Okklusion, unter abdeckender Behandlung, steigt das Risiko für die Aufnahme des lokal applizierten Wirkstoffs an. Dieser Umstand hat im Windelbereich Relevanz, dort ist die Haut sowieso bereits etwas dünner und durchlässiger. Allerdings ist es typisch für die Neurodermitis, dass sie im Windelbereich gar nicht auftritt, man spricht auch vom „Windelzeichen“. Durch die Windeln befindet sich die Haut in diesem Bereich in einer Art feuchten Kammer und bleibt stets gut hydriert. Nur in ausgesprochen seltenen und schweren Fällen treten bei Kindern mit Neurodermitis Ekzeme auch im Windelbereich auf. Wenn die Entzündungsreaktion zu stark ist und pflegende oder antiseptische Maßnahmen nicht mehr ausreichen, kann hier für kurze Zeit ein modernes Kortisonpräparat der Wirkstärke-Klasse 2, am besten sogar 30 Prozent oder 60 Prozent verdünnt, angewandt werden. Alternativ behandeln wir mit den topischen Calcineurininhibitoren, die auch im Windelbereich kein Risiko bieten.
Wenn Neurodermitis im Windelbereich selten ist, welche Hautprobleme treten denn dann im Windelbereich auf?
Dr. Abraham: Im Windelbereich findet man eher eine sogenannte irritativ-toxische Dermatitis oder Windeldermatitis. Zu Entzündungsreaktionen wie der Windeldermatitis kommt es durch den Kontakt mit Kot oder Urin. Erreger wie Pilze und Bakterien, die aus dem Darm kommen, besiedeln dann die geschädigten Hautareale. Die Windeldermatitis behandelt man antiseptisch und durch eine gute, Stadien-angepasste Pflege. Die entzündeten Hautstellen werden dabei mit Zinkpaste vor dem Kontakt mit Urin geschützt.
Ist mangelnde Hygiene der Grund für Windeldermatis?
Dr. Nemat: Die Windeldermatitis muss kein Hygieneproblem sein, denn manche Kinder neigen eher zu Windeldermatitis und Pilzinfektionen als andere Kinder. Es hilft aber bei der Behandlung und ist auch Teil der Therapie, wenn man den Kindern häufig die Windeln wechselt und sie auch einmal ganz ohne Windeln und Höschen frei laufen lässt. Vorsicht sollte man bei der Verwendung von Feuchttüchern walten lassen. Oft enthalten Feuchttücher reizende Stoffe oder Duftstoffe, die Kontaktallergien auslösen können. Diese Art von Dermatitis heilt ab, wenn die Kinder windelfrei werden.
Sie erwähnten auch Ekzeme im Bereich der Augenlider der Kinder, kann man hier auch Kortisoncreme verwenden?
Dr. Nemat: Im „inneren Gesicht“ um die Lider herum, an Wangen und um den Mund herum, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Kortison-Nebenwirkungen. Insbesondere an den Lidern sollte man aufpassen. Jedoch kommt es häufig vor, dass man bei Lidekzemen oder überhaupt im Gesichtsbereich antientzündliche Wirkstoffe benötigt. Man kann dann kurzfristig verdünnte Klasse 2-Kortikosteroide einsetzen. Als Alternative gelten die topischen Calcineurininhibitoren, insbesondere das Pimecrolimus, das ab dem 3. Lebensmonat und Tacrolimus 0,03 Prozent, welches ab dem 2. Lebensjahr zugelassen ist. Die Basistherapie der Neurodermitis ist auch im Gesicht die Pflege mit rückfettenden Cremes. Dabei handelt es sich tatsächlich um eine „Therapie“, weil sie am Kernproblem, der Barrierestörung der Haut, angreift.
Letzte Frage: Wie lässt sich die proaktive Neurodermitistherapie mit dem Aufenthalt in der Sonne vereinbaren?
Dr. Abraham: Ein Lichtschutz wird bei Kindern mit Neurodermitis generell empfohlen, wie bei nicht erkrankten Kindern auch. Sinnvoll ist ein Sonnenschutz mit UVA/UVB-Filter, der konsequent angewendet werden sollte, ergänzt um sonnenschützende Textilien. Die Sonnenschutzprodukte sollten keine Duft-, Konservierungs- und Farbstoffe enthalten, eine Empfehlung, die auch generell für die Basispflegeprodukte gilt. Eine exzessive Sonnenexposition durch Sonnenbaden ist generell nicht empfehlenswert, auch nicht für hautgesunde Kinder.
Frau Dr. Nemat, Frau Dr. Abraham, herzlichen Dank für dieses Gespräch!
Dr. med. Katja Nemat ist Fachärztin für Kinderpneumologie und Allergologie. In ihrer fachärztlichen Praxis betreut sie Kinder und Jugendliche mit Atemwegserkrankungen, Nahrungsmittelallergien und Neurodermitis. Zu ihren Schwerpunkten zählen die Langzeitbetreuung der chronisch kranken Kinder und Jugendlichen sowie ihrer Familien, Schulungen und Fortbildung. Ihre Praxis beteiligt sich aktiv am deutschen Neurodermitis-Register TREATgermany/TREATkids. Nähere Informationen: www. kinderpneumologie-dresden.de, https://treatgermany.org und www.neurodermitisschulung-dresden.de
Dr. med. Susanne Abraham ist Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus in Dresden. Sie leitet das Studienzentrum für konservative Dermatologie sowie den Bereich chronisch-entzündliche Dermatosen und Kinderdermatologie, ist Teil der Forschungs-AG für experimentelle Immundermatologie und des deutschen Neurodermitis-Registers TREATgermany/TREATkids. Nähere Informationen: https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/der/patienten/ambulanzen/amb_neurodermitis, https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/kliniken-polikliniken-institute/der/studien, https://treatgermany.org und www.neurodermitisschulung-dresden.de
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