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Idiopathisches Mastzellenaktivierungssyndrom MCAS

Prof. Dr. Knut Brockow, Klinik u. Poliklinik für Dermatologie u. Allergologie am Biederstein, Technische Universität München zum Mastzellenaktivierungs-syndrom (MCAS)

Idiopathisches Mastzellen-Aktivierungssyndrom: Ein neues Krankheitsbild

Der Begriff Mastzellenaktivierungssyndrom (MCAS) hat in der letzten Zeit viel Aufmerksamkeit hervorgerufen. Insbesondere eine Gruppe des Mastzellenaktivierungssyndroms, das idiopathische  Mastzellenaktivierungssyndrom, war für viele Menschen interessant, deren Beschwerden bislang nicht einer eindeutigen Diagnose zugeordnet werden konnten. Wie sind Mastzellenaktivierungssyndrome definiert? Welche Erkrankungen gehören dazu? Wie sehen Diagnose und Behandlung beim idiopathischen  Mastzellenaktivierungssyndrom aus? Diese Fragen beantwortet Prof. Dr. Knut Brockow, Klinik u. Poliklinik für Dermatologie u. Allergologie am Biederstein, Technische Universität München im Gespräch mit MeinAllergiePortal.

Herr Prof. Brockow, was versteht man unter dem Mastzellenaktivierungssyndrom (MCAS)?

Das Mastzellenaktivierungssyndrom (MCAS) ist keine etablierte Diagnose, sondern eher ein Konzept. Historisch gesehen entstand dieses Konzept, weil eine zunehmende Anzahl von Patienten mit Beschwerden in die Praxen kamen, die den Eindruck erweckten, von Mastzellen ausgelöst worden zu sein. Diese Patienten zeigten ähnliche Symptome wie bei allergischen Reaktionen, Anaphylaxie oder Mastozytose, eine eindeutige Diagnose für diese Erkrankungen konnte jedoch bei diesen Patienten nicht gestellt werden. Man vermutete jedoch, dass zumindest ein Zusammenhang mit Mastzellenerkrankungen bestand. Vor diesen Hintergrund haben die mit Mastzellerkrankungen befassten Experten die Notwendigkeit gesehen, eine wissenschaftlich nachprüfbare Einordung bzw. ein Konzept zu entwickeln, dass den „nicht diagnostizierbaren“ Beschwerden der Patienten Rechnung trägt. Im Zuge dessen wurde der Begriff „Mastzellenaktivierungssyndrom“ definiert. Zudem wurde versucht, alle Mastzellenerkrankungen im Hinblick auf die Mastzellenaktivierung in einer Klassifikation zu sortieren

Die Schwierigkeit bei der Einordnung dieser Beschwerden besteht jedoch darin, dass viele der von den Patienten beschriebenen Beschwerden subjektiv, relativ unspezifisch und sowohl organisch als auch psychosomatisch auftreten können.

Wie haben Sie das Mastzellenaktivierungssyndrom definiert und welche Erkrankungen gehören dazu?

Von einem Mastzellenaktivierungssyndrom spricht man dann, wenn immer wiederkehrende  chronische Symptome auftreten, die mit einer Mastzellenaktivierung vereinbar sind.

Die Mastzellenaktivierung versucht man anhand von drei Kriterien einzugrenzen:

1. Typische klinische Symptome.

2. Ein Anstieg von Mastzellenbotenstoffen kann im Blut nachgewiesen werden, am häufigsten durch die Bestimmung des Serumtryptase-Wertes bei einem akuten Anfall.

3. Gutes Ansprechen der Symptome auf eine Anti-Mastzellmediator-gerichtete Therapie, insbesondere auf H1-Antihistaminika.


Wie sieht das Konzept zum Mastzellenaktivierungssyndrom aus?

Die vor etwa vier Jahren entwickelte Klassifikation von Mastzellenerkrankungen, die mit  Mastzellenaktivierungssyndromen einhergehen, definiert drei Gruppen:

1. Das primäre Mastzellenaktivierungssyndrom, das sich durch eine klonale Expansion mutierter  überaktiver Mastzellen erklärt und sich als systemische oder kutane Mastozytose zeigt. Sind diese Kriterien nicht vollständig erfüllt, aber es erfolgte der Nachweis klonaler Mastzellen, spricht man von einem monoklonalen Mastzellenaktivierungssyndrom.

2. Das sekundäre Mastzellenaktivierungssyndrom liegt dann vor, wenn klare Auslöser einer Mastzellenaktivierung bekannt sind. Für das sekundäre Mastzellenaktivierungssyndrom  gibt es fest stehende Begriffe. Bei der Einordnung in die zweite Gruppe der Mastzellenerkrankungen handelt es sich also lediglich um eine Neusortierung. Beispiele für diese Gruppe der Mastzellenerkrankungen sind die physikalische Urtikaria oder die Kälteurtikaria. Auch Pollenallergien gehören zu den sekundären Mastzellenaktivierungssyndromen, denn beim Heuschnupfen treten typische Symptome auf, man findet Mastzellenmediatoren im Blutserum und gegen Mastzellen gerichtete Medikamente zeigen eine gute Wirkung.

3. Das tertiäre oder idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom bezeichnet die Mastzellenerkrankungen, deren Auslöser nicht bekannt sind. Zu dieser Gruppe gehört z.B. die chronische spontane Urtikaria, bei der man zwar weiß, dass Mastzellen aktiviert werden, aber nicht, wodurch. In diese Gruppe der idiopathischen Mastzellenaktivierungssyndrome fallen auch die gerade erwähnten Patienten, die die Diagnosekriterien bekannter Mastzellenerkrankungen nicht erfüllen. Bei diesen Patienten muss der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und den Aktivitäten der Mastzellen jedoch ebenfalls klar nachgewiesen werden.

Heißt das, das tertiäre bzw. idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom ist eine Ausschlussdiagnose?

Man kann das idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom insofern als Ausschlussdiagnose bezeichnen, dass die Voraussetzung für die Diagnose ist, dass keine andere Erkrankung besteht, die die Symptomatik verursacht. Häufig sind die beschriebenen Symptome sehr, sehr unspezifisch und könnten auch durch eine Vielzahl anderer Erkrankungen hervorgerufen werden. Jedoch gibt es die bereits genannten drei Kriterien des Mastzellenaktivierungssyndroms. Wenn diese nicht alle erfüllt sind, kann diese Diagnose nicht gestellt werden.

Auch Histaminintoleranz ist eine Ausschlussdiagnose, gibt es eine Verbindung zum Mastzellenaktivierungssyndrom?

Die Histaminintoleranz kann eine ähnliche Symptomatik hervorrufen, gehört jedoch nicht zu den Mastzellenaktivierungssyndromen.

Bei der Aktivierung von Mastzellen wird der Botenstoff Histamin freigesetzt, der wiederum Symptome hervorrufen kann. Bei Histaminintoleranz wird nicht die Mastzelle aktiviert – sie ist in keiner Weise beteiligt. Vielmehr beschreibt Histaminintoleranz Patienten mit einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Histamin, das z.B. über die Ernährung zugeführt wird. Dadurch können zwar ähnliche Symptome entstehen, aber im Gegensatz zum Mastzellenaktivierungssyndrom gibt es bei der Histaminintoleranz einen klaren Auslöser, das Histamin. Daraus folgt, die Symptome treten nach Verzehr von histaminreichen Nahrungsmitteln auf, verschwinden aber wieder, wenn der Patient eine histaminarme Kost einhält. Zudem steht zur Diagnose von Histaminintoleranz ein Test zur Verfügung.

Wie häufig ist das idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom?

Genaue Zahlen gibt es nicht, aber man kann davon ausgehen, dass sie relativ häufig auftritt. Es gibt sehr viele Patienten mit entsprechenden Symptomen, die aber nicht eindeutig einer bestimmten Mastzellenerkrankung der beiden ersten Gruppen zugeordnet werden können.

Der Nachweis eines idiopathische Mastzellenaktivierungssyndroms gelingt allerdings bei deutlich weniger Patienten als erwartet. Viele dieser Patienten beschreiben eine Symptomatik, die passen könnte, bei manchen Patienten zeigen Antiallergika auch eine positive Wirkung, aber bei nur sehr wenigen Patienten lässt sich im akuten Anfall ein Anstieg der Mastzellmediatoren nachweisen.


Dann gibt es also auch Patienten, deren Symptome in keine Klassifizierungsgruppe fallen, obwohl sie entsprechende Symptome haben?

Es gibt Patienten, die in keine der drei Gruppen der Klassifikation von Mastzellenerkrankungen fallen. Dazu gehörte früher das erwähnte monoklonale Mastzellenaktivierungssyndrom, bei dem man eine KIT-Mutation nachgewiesen hat, aber die Patienten zeigen nicht die vollständigen Kriterien einer Mastozytose.  Inzwischen hat man für diese Patienten eine eigene Krankheitsdiagnose geschaffen. Die Erkrankung dieser Patienten liegt also zwischen der Mastozytose und dem Normalbefund.

Weiter gibt es Patienten, die zwar eine entsprechende Symptomatik zeigen, auf die jedoch die Kriterien des idiopathischen Mastzellenaktivierungssyndroms nicht ausreichend klar zutreffen. Bei diesen Patienten bleibt die Diagnose nach wie vor unklar.

Es ist durchaus möglich, dass Patienten an den aktuellen Kriterien des  Mastzellenaktivierungssyndroms scheitern, denn das Ziel der Klassifizierung war der Nachweis einer Mastzellenbeteiligung. In den Fällen, in denen dies nicht gelingt, gibt es keine 100prozentige Sicherheit. Möglicherweise sind auch in diesen Fällen die Mastzellen an der Entstehung der Symptomatik beteiligt, allein der Nachweis konnte nicht erbracht werden.

Gibt es Risikofaktoren für das idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom?

Hierzu gibt es nur wenige anerkannte Studien. In einer von Cem Akin in den USA durchgeführten Studie wurden Patienten untersucht, die den drei Kriterien für das idiopathische Mastzellenaktivierungssyndrom entsprachen. Sie hatten eine passende Symptomatik, es lag ein Anstieg der Mediatoren vor und unter Therapie trat eine Verbesserung der Symptome ein. Hier konnte man zeigen, dass viele dieser Patienten unter einer Urtikaria factitia litten, einer durch Kratzen induzierten Urtikaria. 1)

Welche Symptome können beim Mastzellenaktivierungssyndrom auftreten?

Die folgenden Symptome könnten auf eine Mastzellenaktivierungssyndrome (MCAS) hindeuten:

•    An der Haut:

     o    Auftreten einer plötzlichen kräftigen Rötung (Flush)

     o    Juckreiz

     o    Quaddelbildung

     o    Tiefe Quaddelbildung (Angioödem oder Quincke-Ödem)

•    An der Nase:

     o    Nasale Verstopfung

     o    Nasaler Juckreiz

•    An den Atemwegen:

o    Anschwellen der oberen Atemwege

o    Giemen

•    Systemisch:

     o    Kopfschmerzen

     o    Plötzlicher Blutdruckabfall

     o    Durchfall

Diese Symptome können sowohl zusammen, als auch einzeln auftreten. Prinzipiell ist ein einziges Symptom ausreichend, doch wenn zwei oder mehr Symptome auftreten, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit, dass eine Mastzellenaktivierung vorliegt.

Aber: Auch für Mastozytose sind diese Symptome, zusammen mit den dafür typischen Hautveränderungen und Anaphylaxien, typisch.


Sie hatten ja bereits erläutert, dass das Mastzellenaktivierungssyndrom (MCAS) eine Ausschlussdiagnose ist…

Dass MCAS zunächst eine Ausschlussdiagnose ist, bedeutet nicht, dass sämtliche anderen Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen, bevor die Diagnose  Mastzellenaktivierungssyndrom gestellt werden kann.

Wenn man direkt auf ein Mastzellenaktivierungssyndrom (MCAS) untersucht, würde zunächst ein Abgleich der Symptome erfolgen. Ergibt sich dann unter antiallergischen Medikamenten, Antihistaminika oder Cromoglicinsäure, eine deutliche oder vollständige Verbesserung der klinischen Symptomatik, würde man untersuchen, ob es in einer stark symptomatischen Phase oder während eines Anfalls zu einem Anstieg der Mastzellmediatoren bzw. der Tryptase im Blutserum kommt. Wenn während einer solchen Episode der Mastzellenmediator Tryptase um 20 Prozent des Basalwertes, d.h. des Ausgangswertes, + 2 ng/ml ansteigen sollte, ist die Diagnose Mastzellenaktivierungssyndrom gestellt, ohne dass zuvor andere Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen.

Die Blutabnahmen zur Bestimmung der Tryptasewerte sind allerdings sehr aufwändig, weil zum einen eine Blutabnahme im Normalzustand und dann eine weitere Blutabnahme während eines Anfalls oder einer stark symptomatischen Episode erfolgen sollte. Das bedeutet, der Patient muss in der akuten Phase rechtzeitig einen Arzt zur Blutabnahme aufsuchen. Gelingt der Nachweis nicht, muss der Vorgang wiederholt werden.

Gelingt dies nicht, müssen tatsächlich zuerst eine Mastozytose und dann das Vorliegen von Allergien ausgeschlossen werden. Fallen diese Tests negativ aus, kann kein Mastzellenaktivierungssyndrom bestätigt werden.   

Auch bei Anaphylaxie spielt ein erhöhter Tryptasewert eine Rolle, gibt es einen Zusammenhang mit dem Mastzellenaktivierungssyndrom?

Die Anaphylaxie ist eine extrem starke Mastzellenaktivierung, sozusagen der „Prototyp“ der Mastzellenaktivierung. Dabei steigt der Tryptasewert an, sodass der Tryptasewert als Indikator einer Anaphylaxie gilt. Auch hier wird der Basalwert mit dem Wert unter einer Episode gemessen, aber der relevante Faktor ist der sich daraus ergebende Anstieg des Tryptasewertes. Die Therapie gegen Mastzellen ist wirksam. Insofern ist die Anaphylaxie eine Form des Mastzellaktivierungssyndroms.

Auch Mastozytose-Patienten haben einen erhöhten Tryptasewert, weshalb dieser als Hinweis auf eine Mastozytose und als Indikation für eine abschließende Diagnose durch eine Knochenmarksbiopsie gilt.

Es gibt aber auch eine Mastozytose-unabhängige Korrelation zwischen Tryptase und Anaphylaxie. Menschen, die über eine höhere Anzahl von Mastzellen verfügen, entwickeln häufig schwerere Anaphylaxien als Menschen mit weniger Mastzellen. Der Tryptase-Basalwert gilt deshalb als eine Art Indikator für die Gesamtmastzellen im Körper. So besteht z.B. bei Insektengift-Anaphylaktikern mit erhöhten basalen Mastzellen-Tryptasewerten im Blut ein erhöhtes Risiko für schwere Anaphylaxien.

Welche Therapien sind beim Mastzellenaktivierungssyndrom möglich?

Ziel der Therapie des Mastzellenaktivierungssyndroms ist es, den Effekt der überaktivierten Mastzellen zu bremsen. Zur Verfügung stehen hierfür Histaminrezeptorblocker oder Blocker der Mastzellenausschüttung, die Cromoglicinsäure. Cromoglicinsäure wird auch bei Mastozytose-Patienten eingesetzt.

Wichtig zu wissen ist, dass der Einsatz von Cromoglicinsäure nicht sinnvoll ist, wenn der Anfall bereits seinen Lauf genommen hat. Hingegen erreichen viele Patienten eine deutliche Verbesserung der Symptomatik, wenn die Cromoglicinsäure durchgängig präventiv und in ausreichend hoher Dosis eingenommen wird. Auch bei Antihistaminika hat sich dies gezeigt.

Eine weitere Möglichkeit wären Leukotrienrezeptor-Antagonisten und kurzfristig, keinesfalls über einen längeren Zeitraum, Kortikosteroide.

Herr Prof. Brockow, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:
1) Hamilton M.J., Hornick J.L., Akin C., Castells M.C., Greenberger N.J.. Mast cell activation syndrome: a newly recognized disorder with systemic clinical manifestations, J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul;128(1):147-152.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2011.04.037. Epub 2011 May 28