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Allergie hereditäre Angioödem (HAE)

Prof. Dr. med. habil. Bettina Wedi zur Frage: Wann sind Schwellungen allergisch, wann handelt es sich um ein hereditäres Angioödem? Bildquelle: B. Wedi

Schwellungen: Wann sind die allergisch, wann ein HAE?

Schwellungen, auch Angioödeme genannt, können viele Ursachen haben und viele Betroffene denken zunächst an eine Allergie. In der Tat steckt auch häufig eine allergische Reaktion dahinter, wenn Schwellungen auftreten. Das ist aber nicht immer der Fall, denn. Es gibt Schwellungen, das hereditäre Angioödem (HAE), die nicht allergisch bedingt sind. Oft bleibt die Erkrankung aber unerkannt und deshalb auch unbehandelt. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. med. habil. Bettina Wedi, Oberärztin und Leitung Dermatologische Tagesklinik, Allergologie, Labor Dermatologie/Allergologie sowie Vorsitzende des Comprehensive Allergy Center (MHH-AZ) an der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover über die Frage: Wann sind Schwellungen allergisch, wann handelt es sich um ein hereditäres Angioödem?

Autor: Sabine Jossé M. A.

Interviewpartner: Prof. Dr. med. habil. Bettina Wedi

Frau Prof. Wedi, wie häufig sind Schwellungen, bei denen HAE die Ursache ist?

Zunächst muss man wissen, dass das hereditäre Angioödem eine sehr seltene Erkrankung ist, nach Schätzungen ist nur 1 Person unter 50.000 Menschen davon betroffen. Es ist also nicht so, dass es ständig zu Verwechslungen kommt bei der Frage: Ist diese Schwellung an der Haut eine allergische Reaktion oder nicht. Für die HAE-Betroffenen ist die Verwechslungsgefahr jedoch von großer Relevanz, weil eine antiallergische Behandlung bei ihnen nicht wirkt.

Wann hat eine Schwellung eine allergische Ursache und wann nicht?

Es gibt bei den Angioödemen allergisch bedingte, so genannte histamin- oder mastzellvermittelte Schwellungen, und es gibt die nicht allergischen, hereditären Angioödeme. Hereditär bedeutet „erblich“, die Erkrankung ist also angeboren.

Ein histaminvermitteltes Angioödem kann allergisch bedingt sein und zum Beispiel auch bei einer Pollen- oder Nahrungsmittelallergie auftreten. Es könnte jedoch auch eine andere, allergisch bedingte Ursache haben oder im Rahmen einer Nesselsucht, einer akuten Urtikaria, auftreten. Eine unklare Gesichtsschwellung könnte zum Beispiel eine Reaktion auf Medikamenteneinnahme oder einen Insektenstich sein. In manchen Fällen ist jedoch nicht nachzuvollziehen, warum das Immunsystem mit einer Schwellung reagiert und eine Allergie ist nicht festzustellen.

Das hereditäre Angioödem ist jedoch nicht histaminvermittelt und beruht auch nicht auf einer Allergie.

Wenn die Schwellung von einem hereditären Angioödem kommt und nicht Histamin vermittelt und allergisch bedingt ist, welche Ursachen hat es?

Das seltene hereditäre Angioödem wird durch das Gewebshormon Bradykinin vermittelt und beruht auf einem Gendefekt. Dann kann, genetisch bedingt, durch Mutation des C1-Inhibitor Gens (C1-INH-Gen), das Protein C1-INH entweder gar nicht mehr produziert werden oder nur defekt, d.h. mit eingeschränkter Aktivität. Dieses Defizit ist relativ komplex. Hinzu kommt, dass es beim hereditären Angioödem verschiedene Varianten bzw. unterschiedliche Gendefekte gibt. Einige dieser Defekte kennt man erst seit wenigen Jahren, und möglicherweise gibt es sogar Varianten, die bislang noch nicht identifiziert wurden.

Wann kann es im Zusammenhang mit Pollenallergien bzw. Heuschnupfen zu Gesichtsschwellungen kommen?

Auch bei einer allergischen Rhinitis – einer Entzündung der Nasenschleimhaut – können Schwellungen bzw. ein histaminvermitteltes Angioödem auftreten. Es gibt durchaus Patienten, die bei einer Pollenallergie oder einer Hausstaubmilbenallergie sehr ausgeprägt mit einer Schwellung im Gesicht, speziell mit Lippenschwellungen und insbesondere auch im Augenbereich, reagieren. Auch das kann, allerdings eher seltener, die Ursache einer starken Schwellung sein.

Wie unterscheidet man eine Schwellung, die durch eine Pollenallergie hervorgerufen wurde, von einem HAE?

Wenn eine Pollenallergie am Geschehen beteiligt ist, wären auch die Bindehäute stark gerötet und die Augen würden tränen und jucken. Zudem würden beim Heuschnupfen auch andere Symptome auftreten, wie z.B. Nasenbrennen, Nasenjucken, Nießattacken oder auch Luftnot. Bei einem hereditären Angioödem treten inhalative Beschwerden oder Symptome an den Augen nicht auf. Begleitsymptome bei durch HAE hervorgerufenen Schwellungen wären eher ein Druckgefühl oder auch Schmerzen.

Kann auch eine Erkrankung wie Neurodermitis mit Schwellungen einhergehen?

Auch bei Patienten mit Neurodermitis kann es, ausgelöst durch Pollenflug, zu ausgeprägten Schwellungen im Lidbereich kommen. Dies könnten dann vielleicht einem Angioödem ähneln. In der Regel reagieren Neurodermitiker auf Pollen aber eher mit einem schuppenden Ekzem, das für den Dermatologen klar identifizierbar ist.

Es gibt aber auch Schwellungen als Fernreaktion.

Wann können Schwellungen als Fernreaktion auftreten?

Als Fernreaktion können Schwellungen zum Beispiel nach Insektenstichen auftreten. So kann es durch einen Wespenstich am Fuß zu Schwellungen am Auge kommen. Dies wäre zum Beispiel eine wichtige Differenzialdiagnose zum hereditären Angioödem.

Zu nennen wären auch noch die pseudoallergisch bedingten Angioödeme.

Wann sind Schwellungen bzw. Angioödeme pseudoallergisch bedingt?

Man spricht von „pseudoallergisch“, wenn die Schwellungen von bestimmten Medikamenten ausgelöst werden. Gerade die nicht-steroidalen Antirheumatika oder Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen können Schwellungen, zum Beispiel im Gesicht oder an den Händen, auslösen. Hier spricht man nicht von einer Allergie, denn diese Reaktionen sind nicht durch gegen Allergene gerichtete IgE-Antikörper vermittelt, zumindest konnte man dies bislang nicht nachweisen. Man spricht deshalb von einer „Pseudoallergie“.

Aber, um das Ganze noch komplizierter zu machen: Es gibt auch echte allergische Reaktionen auf Medikamente.

Wann sind Schwellungen als Reaktionen auf Medikamente echte Allergien?

Eine echte Allergie kann man auf Beta-Lactam-Antibiotika, wie zum Beispiel Penicillin, entwickeln. Auch dadurch kann es zu Schwellungen bzw. Angioödemen kommen.

Penicillin selbst enthält zwar keine Proteine, es ist jedoch ein Hapten, das heißt eine niedermolekulare Substanz, die erst durch die Verbindung mit einem Carrier eine Immunantwort auslösen kann. Die Beta-Lactam-Ringe werden aufgespalten und können sich so mit Proteinen verbinden. Penicilline, Aminopenicilline und Cephalosporine gehören zu den Beta-Lactam-Antibiotika und hier lässt sich bei einer Allergie vom Soforttyp auch IgE nachweisen.

Sind die Schwellungen bzw. Angioödeme, die durch Allergien oder Pseudoallergien ausgelöst werden, alle histaminvermittelt?

Sowohl durch Allergien als auch durch Pseudoallergien ausgelöste Schwellungen gelten als histaminvermittelt. „Histaminvermittelt“ bedeutet, die so genannten Mastzellen werden aktiviert und schütten das Gewebshormon Histamin aus. Das Histamin ist dann die Ursache für die Schwellungen.

Und: Auch die Schwellungen, die im Zuge einer auch Nesselsucht genannten Urtikaria auftreten können, gehören zu den histaminvermittelten Angioödemen.

Haben Patienten, die an einer Urtikaria leiden Quaddeln und Schwellungen bzw. Angioödeme?

Nein, nicht unbedingt. Man geht davon aus, dass ca. 15 Prozent der Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria Schwellungen haben, ohne dass Quaddeln auftreten. Bei diesen Patienten kann man weder eine Allergie noch eine Pseudoallergie nachweisen.

Oft besteht bei diesen Patienten ein Virusinfekt oder ein bakterieller Infekt, was bei der Entstehung von Angioödemen durchaus eine Rolle spielen könnte. Weiter gibt es Theorien, nach denen bei diesen Patienten eine so genannte „Autoallergie“ bestehen könnte. Einen Nachweis hierfür gibt es jedoch noch nicht. Die Ursachen für die Überaktivität des Immunsystems sind in diesen Fällen nicht bekannt, und auch diese Schwellungen sind vom hereditären Angioödem schwer abzugrenzen.

Kann man Allergien und HAE gleichzeitig haben und kann es dadurch zu Verwechslungen kommen?

Hier gibt es durchaus Überschneidungen. Wir wissen, dass 30 bis 40 Prozent der Bevölkerung unter einer Atopie, d.h. unter einer Allergie, leiden. Gerade bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist z.B. der Heuschnupfen ein häufiges Phänomen. Patienten mit hereditärem Angioödem sind hier keine Ausnahme – etwa 30 Prozent der HAE-Patienten haben auch eine Allergie. Dann kann es natürlich vorkommen, dass ein HAE-Patient unter den typischen Beschwerden einer Pollenallergie leidet und auch eine Schwellung hat.Diese Schwellung steht jedoch nicht im Zusammenhang mit der Allergie und beim hereditären Angioödem treten die Schwellungen ja auch nicht nur im Augenbereich auf.

An welchen Körperstellen kann es beim hereditären Angioödem zu Schwellungen kommen?

Am häufigsten ist bei HAE der Kopf von Schwellungen betroffen. Neben Schwellungen am Auge, kann es bei HAE auch zu Lippenödemen oder generell zu Gesichtsödemen kommen. Lebensbedrohlich wird das hereditäre Angioödem, wenn ein Larynx-Ödem auftritt, d.h. bei einer Schwellung im Halsbereich. Dann kann es rasch zu akuter Atemnot kommen. Das ist bei den histaminbedingten Angioödemen zwar auch möglich, aber meist sind diese Schwellungen weniger dramatisch. Abgesehen davon, kann es beim hereditären Angioödem auch an den Extremitäten, z.B. den Händen, Armen und Beinen oder im Intimbereich bzw. Genitalbereich zu Schwellungen kommen. Ein weiterer wichtiger Unterschied zwischen dem hereditären Angioödem und den histaminvermittelten Schwellungen sind die häufigen gastrointestinalen Attacken.

Wie zeigen sich beim hereditären Angioödem die sogenannten gastrointestinalen Attacken bzw. Bauchattacken?

Patienten mit HAE haben sehr, sehr häufig gastrointestinale Attacken. Das bedeutet, die Patienten bekommen die Schwellungen im Magen-Darmbereich, was zu massiven Beschwerden führt. Die Patienten leiden dann unter Kolik-artigen Bauchattacken, die ausgesprochen schmerzhaft sind. Es kann auch Bewusstlosigkeit eintreten. Weniger häufig kommt es zu Erbrechen und Durchfällen. Übrigens: Bei allergisch bedingten histaminvermittelten Angioödemen kommt es nicht zu Bauchattacken, dass wäre ein weiteres Unterscheidungsmerkmal.

Wie wird die Diagnose beim hereditären Angioödem gestellt?

Zunächst ist das Wichtigste, dass bei wiederholten spontanen Schwellungen, deren Ursache nicht erkennbar ist, und die nicht mit Quaddeln einhergehen, vom behandelnden Arzt an die Möglichkeit eines hereditären Angioödems gedacht wird.

Die Diagnostik selbst ist sehr einfach, denn man muss lediglich drei Blutwerte bestimmen. Untersucht werden zunächst die Aktivität und die Konzentration des C1-Inhibitors im Blutplasma. Zusätzlich sollte man die Komplementkomponente C4 bestimmen. Zeigen sich hier Auffälligkeiten, ist die Diagnose hereditäres Angioödem gesichert.

Zur Absicherung der Diagnose empfehlen die Leitlinien eine erneute Bestimmung, um Fehlbestimmungen durch weniger erfahrene Labore auszuschließen. Die genannten Untersuchungen kosten nicht viel und gelten als treffsicher.

Welche Therapien helfen beim hereditären Angioödem?

Bei HAE-Patienten kommt es darauf an, den C1-Inhibitor zu ersetzen oder die Wirkung des vermehrt vorhandenen Bradykinins zu blockieren. Dafür gibt es C1-INH-Präparate, die man einsetzen kann oder einen Bradykinin-Rezeptor-Antagonisten. Dabei handelt es sich um spezielle, relativ teure Präparate, die den HAE-Patienten helfen. Das ist bei HAE-Patienten ganz besonders wichtig, weil die Schwellungen ja lebensbedrohlich sein können.

Eine Attacke sollte beim hereditären Angioödem also schnellstmöglich behandelt werden, weil Lebensgefahr besteht?

Gerade wenn der Pharynx- und Larynx-Bereich betroffen ist und es zu einer akuten Schwellung der Kehlkopfschleimhaut kommt, kann dies für HAE-Patienten lebensbedrohlich sein. Es kommt immer wieder zu Todesfällen, weil die Ursache der Schwellung nicht richtig erkannt wird und weil deshalb nicht die richtigen Präparate eingesetzt werden. Diese Medikamente müssen frühzeitig zum Einsatz kommen, ansonsten ist es manchmal fast unmöglich, die Patienten künstlich zu beatmen. Dann ist eine Tracheotomie, ein Luftröhrenschnitt, oft die einzige Maßnahme, die bleibt – es kann also zu wirklich dramatischen Verläufen kommen. Aufgrund dieser potenziellen Lebensgefahr ist es so wichtig, HAE-Patienten zu identifizieren. Die Patienten erhalten dann einen Notfallausweis und Notfallmedikamente, die sie stets mit sich führen müssen, damit man sie im Notfall schnell verabreichen kann. Auch das Krankenhaus in der Nähe des Wohnortes sollte diese Medikamente stets vorrätig haben, damit bei einer Attacke eine schnelle Behandlung gewährleistet ist.

Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang auch, dass viele Patienten mit HAE eine Attacke schon im Vorfeld bemerken.

Woran erkennen die Patienten eine HAE-Attacke im Vorfeld? Gibt es Warnzeichen?

Man nennt das „Prodromi“ und gemeint ist damit ein Krankheitsgefühl bzw. ein Unwohlsein, von dem die Patienten wissen, dass es einer HAE-Attacke vorausgehen kann. Dies gibt den Patienten die Möglichkeit, die Medikamente so früh wie möglich einzusetzen, bevor es zu Schwellungen oder Bauchattacken kommt. Die Heim- bzw. Selbstbehandlung ist deshalb ein wichtiger Baustein bei der Therapie des hereditären Angioödems.

Gibt es beim hereditären Angioödem auch die Möglichkeit, Attacken zu verhindern und wann ist dies sinnvoll?

Treten bei einem Patienten lediglich Schwellungen an den Extremitäten, sprich an Armen und Beinen auf, die nicht lebensbedrohlich sind, würde man eine Prophylaxe eher nicht empfehlen. Wenn HAE-Patienten jedoch unter sehr häufigen oder sehr schweren, lebensbedrohlichen Attacken leiden, wenn der Gesichtsbereich oder der Schleimhautbereich von Schwellungen betroffen ist, oder schwere Darmattacken auftreten und die Patienten in ihrer Lebensqualität stark belastet sind, ist auch eine Prophylaxe möglich. Hierfür sind in den letzten Jahren verschiedene innovative Medikamente zugelassen worden.

Wie werden die C1-Inhibitor-Präparate zur HAE-Therapie angewendet?

Ob prophylaktisch oder wenn Schwellungen akut auftreten: Die C1-Inhibitor-Präparate werden intravenös mit einem Volumen von ca. 10 bis 30 ml, gespritzt, die Therapie ist also relativ aufwendig. Es gibt die Möglichkeit, dass die Patienten eine Heim-Selbstbehandlung erlernen, damit sie umgehend mit einer Behandlung beginnen können, wenn sie die ersten Anzeichen bemerken.

Welche Präparate stehen zur HAE-Therapie zur Verfügung?

Es gibt verschiedene Präparate, die zur Behandlung eines hereditären Angioödems eingesetzt werden können. Der genannte C1-Inhibitor ist ein zum Beispiel aus menschlichem Blutplasma gewonnenes Konzentrat und gilt als sehr sicher. Weiter gibt es ein rekombinant, das heißt künstlich hergestelltes C1-INH-Präparat und schließlich den nur zur Akutbehandlung zugelassenen Bradykininrezeptor-Antagonisten. Beim Bradykininrezeptor-Antagonisten handelt es sich um ein Molekül, das subkutan verabreicht wird.

Welche Medikamente gibt es zur Prophylaxe von HAE-Attacken?

Für die Prophylaxe von HAE-Attacken stehen für Jugendliche und Erwachsene inzwischen neben den aufwändigeren Infusionen von C1-Inhibitor-Konzentrat weitere Medikamente in der subkutanen bzw. oralen Anwendung zur Verfügung. Zum einen subkutan zu verabreichendes C1-Inhibitor-Konzentrat (2x wöchentlich), ein subkutan zu injizierender monoklonaler Antikörper gegen Plasmakallikrein (alle 2 Wochen) sowie ein oraler Plasma-Kallikreininhibitor in Tablettenform (täglich). Die Therapie- und Prophylaxemöglichkeiten beim HAE haben sich deutlich verbessert, daher ist es ratsam, dass Betroffene in entsprechend spezialisierten Zentren betreut werden. Aufgrund der Seltenheit des HAE sind diese Möglichkeiten nicht allen Medizinern geläufig.

Was empfehlen Sie Patienten, die unter Schwellungen leiden, die keine erkennbare Ursache haben?

Wenn es nur ein einziges Mal zu einer Schwellung gekommen ist, besteht noch kein Handlungsbedarf.

Wenn es aber wiederholt zu Schwellungen kommt ohne dass ein Triggerfaktor, also eine bestimmte Ursache, auszumachen ist oder Urtikaria vorliegt, sollte man den Hausarzt darauf ansprechen. Je nachdem, wo sich die Beschwerden zeigen, kann man auch den HNO-Arzt, den Dermatologen, den Gastroenterologen oder, bei Kindern, den Pädiater zur Rate ziehen. Dort sollte man dann direkt nachfragen, ob ein hereditäres Angioödem vorliegen könnte. Wie gesagt denkt der Arzt oderdie Ärztin aufgrund der Seltenheit der Erkrankung nicht immer an HAE als mögliche Ursache der Schwellungen.

Gibt es in der Familie bereits Mitglieder, die an Schwellungen leiden, liegt der Verdacht sehr nahe. Aber die Familiengeschichte muss nicht immer einen Hinweis geben. Man kann auch das erste Familienmitglied sein, das ein hereditäres Angioödem hat. Es empfiehlt sich aber grundsätzlich, auch die anderen Familienmitglieder zu untersuchen, wenn HAE diagnostiziert wurde.

Frau Prof. Wedi, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Wichtiger Hinweis

Unsere Beiträge beinhalten lediglich allgemeine Informationen und Hinweise. Sie dienen nicht der Selbstdiagnose, Selbstbehandlung oder Selbstmedikation und ersetzen nicht den Arztbesuch. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.