Asthma Krankenkasse Erstattung

Norbert Mülleneisen zum Thema: Asthma bronchiale: Was übernimmt die Krankenkasse, was nicht? Bildquelle: N. Mülleneisen

Asthma bronchiale: Was übernimmt die Krankenkasse, was nicht?

Bei Asthma bronchiale muss man lebenslang behandeln, oft mit mehreren Medikamenten. Was davon übernimmt die Krankenkasse und was nicht? Sind Reha-Maßnahmen oder Kuren möglich? Was erstatten die Kassen? Diese Fragen beantwortet Norbert Mülleneisen, Facharzt für Lungenheilkunde in Leverkusen im Interview mit MeinAllergiePortal.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Norbert Mülleneisen

Herr Mülleneisen, welche Kosten für Medikamente übernimmt die gesetzliche Krankenkasse für Menschen mit Asthma?

Formal übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) alles, was verordnungsfähig ist. Allerdings gibt es in Deutschland sogenannte Rabattverträge. Dadurch kann es passieren, dass die Patienten in der Apotheke nicht das Asthma-Medikament bekommen, das der Arzt ihnen verordnet hat.

Was sind Rabattverträge und wie beeinflussen sie die Verordnungen für Asthma-Patienten?

In diesen Verträgen vereinbaren die Kassen mit den Pharmaherstellern bestimmte rabattierte Festpreise für bestimmt Medikamente. Das gilt auch für Asthmamedikamente. Für die Patienten bedeutet das, dass sie für ihr Asthmarezept in der Apotheke das Medikament ausgehändigt bekommen, für das ihre Kasse einen Rabattvertrag mit dem Hersteller abgeschlossen hat. Dies ist dann völlig unabhängig davon, was der Arzt verschrieben hat. Stattdessen erhalten die Asthmapatienten ein Medikament mit dem gleichen Wirkstoff, aber von einem anderen Hersteller. Die Voraussetzung ist, dass dieses Medikament billiger ist als das ursprünglich verordnete. Deshalb ist es so wichtig, dass der Arzt das „Aut Idem“-Kreuzchen setzt.

Wer entscheidet über den Festpreis für ein Medikament?

Wenn ein neues Medikament für eine seltene Erkrankung auf den Markt kommt, zum Beispiel für schweres Asthma, kann der Hersteller den Preis das erste Jahr selbst bestimmen. Nach einem Jahr wird sich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit der Therapie beschäftigen. Dann wird das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, ein Gutachten zum Zusatznutzen dieser zu erstellen. Dies im Vergleich zu bereits vorhandenen Therapien. Wird dieser relevante Zusatznutzen anerkannt, und gibt es für die gleiche Erkrankung bereits drei Medikamente, wird es in sogenannte Festbetrags-Gruppen aufgenommen. Wenn es keinen Zusatznutzen gibt, wird das Medikament dementsprechend gekennzeichnet. Es soll dann auch nicht mehr verordnet werden, da es ja preisgünstigere Alternativmedikamente im Bestand gibt.

Warum ist das „Aut idem“-Kreuzchen auf dem Rezept des Asthma-Medikamentes wichtig?

Wenn der Arzt sicherstellen will, dass sein Patient genau die Asthmatherapie bekommt, die er ihm verordnet hat, muss er auf dem Kassenrezept ein Kreuzchen bei „Aut Idem“ setzen. Ist dieses Kreuzchen gesetzt, darf der Apotheker das Medikament nicht austauschen. Ist es nicht gesetzt, muss er es sogar austauschen, wenn ein Rabattvertrag für ein billigeres Präparat mit dem gleichen Wirkstoff besteht.

Wenn das Ersatzmedikament den gleichen Wirkstoff enthält, wie das eigentlich verordnete Asthma-Medikament, was ist dann das Problem bei einem Austausch?

Das Problem besteht bei den Asthma-Medikamenten darin, dass es sich meist um Inhaler handelt. Das bedeutet, der Patient muss den helfenden Wirkstoff tief in die Lunge einatmen. Es gibt aber ganz unterschiedliche Inhaler. Dabei unterscheidet sich die Technik und damit auch die Wirksamkeit. Wichtig ist die Inhalations-Physik. Diese sorgt entweder dafür, dass der Wirkstoff wirklich gut in die Lunge transportiert wird, oder auch nicht.

Gibt es ein Beispiel für einen Inhaler, bei dem der Wirkstoff tief in die Lunge kommt?

Nehmen wir mal das Beispiel das Asthmamedikament X, ein sogenannter Turbohaler zum Drehen und zum Inhalieren. Das ist eine Kombination aus Budesonid und Formoterol und enthält sehr feines Pulver - nur den reinen Wirkstoff und keine Laktose. Mit diesem Turbohaler kann man sehr schön tief einatmen. Man braucht dafür beim Einatmen einen kräftigen Sog, man muss also kräftig einatmen können. Die einzelnen Bestandteile des feinen Pulvers zerprallen dabei an der sogenannten „Prallplatte“ des Turbohalers. Der Patient kann so viele ultrakleine Teilchen einatmen. Das bedeutet, der Turbohaler entlädt nur relativ geringe Wirkstoffdosen. Der Patient muss von diesem reinen Wirkstoff auch nur relativ wenig, aber dafür tief einatmen. Der Wirkstoff kommt also genau da hin, wo er wirken soll, in die feinsten Verästelungen der Lunge. Dabei ist es ausgesprochen wichtig, dass die Patienten den Inhaler korrekt anwenden.

Warum ist es beim Asthma wichtig, dass die Inhaler richtig angewendet werden?

Nur ein richtig angewendeter Inhaler kann die Asthma-Symptome der Patienten wirksam behandeln. Im Praxis-Alltag testen wir Ärzte das bei unseren Patienten tagtäglich.Dafür bitten wir die Patienten, uns vorzuführen, wie sie inhalieren und korrigieren etwaige Fehler. Dann raten wir zum Beispiel, den Inhaler beim Drehen senkrecht zu halten und nicht horizontal. Auch zeigen wir den Patienten, dass sie beim Inhaliervorgang gleich von Beginn an kräftig einatmen müssen und nicht erst mal leicht und dann kräftiger. Kurzum: Wir kontrollieren, dass die Patienten richtig inhalieren. Wir führen auch Asthma-Schulungen durch, bei denen wir die Inhalations-Technik schulen. Für Asthma gibt es ja auch das DMP Asthma bronchiale. Das ist das Disease Management Programme, ein Standard für die Asthma-Therapie. Wenn der Patient dann aber aufgrund des Rabattvertrags seiner Kasse in der Apotheke einen anderen Inhaler ausgehändigt bekommt, torpediert dies all diese Bemühungen.

Können Sie auch ein Beispiel für einen Inhaler nennen, bei dem der Wirkstoff nicht ausreichend in der Lunge ankommt?

Es gibt zum Beispiel den Asthma-Inhaler Y mit den gleichen Wirkstoffen. Auch er enthält eine Kombination aus Budesonid und Formoterol. Y ist aber kein Turbohaler, sondern ein Easyhaler. Das darin enthaltene Pulver enthält sehr viel Laktose. Die Teilchen des Pulvers sind gröber und auch die Inhalations-Technik ist eine andere. Das System ist Feuchtigkeits-empfindlicher und damit gehen eine Reihe von unterschiedlichen Nachteilen einher. Das Entscheidende bei den Asthma-Inhalern ist jedoch die Inhalations Technik und die Teilchengröße und diese sind bei beim Easyhaler y eben größer.

Was macht es schwieriger, wenn das Pulver im Asthma-Inhaler größer ist?

Wenn ein Pulver, das aus größeren Teilchen besteht, dann geht die Flugbahn dieser Teilchen zunächst einmal geradeaus. Man nennt das Impaktion. Inhaliert der Patient bei diesem Inhaler zu schnell bzw. zu kräftig, wirft das die groben Teilchen „aus der Bahn“. Das ist vergleichbar mit einem schweren Lkw, der zu schnell in die Kurve geht und aus der Kurve getragen wird. Für die Asthmapatienten bedeutet das: Bei diesem Inhaler müssen sie in der Lage sein, die Inhalation absolut korrekt durchzuführen, damit die Wirkstoffe auch in der Lunge ankommen. Sie dürfen nicht zu schnell und nicht zu langsam einatmen, nicht zu kräftig und nicht zu leicht. Gelingt das nicht, landen die Wirkstoffe im Mund und am Kehlkopf. In den feinen Lungenverästelungen, wo man sie gerne haben möchte, kommen sie nicht an. Es gibt aber noch weitere Nachteile.

Welche weiteren Nachteile haben Easyhaler mit gröberen Pulverpartikeln?

Bei manchen Asthmatikern kommt es durch grobes Inhalierpulver auch zu Heiserkeit. An der engsten Stelle, nämlich an der Stimmritze, wirkt das Pulver wie Schmirgelpapier und reizt die Schleimhaut. Das ist, als würde man mit einer Feile an den Stimmbändern feilen. Das ist auch der Grund, warum manche Patienten einen Soor entwickeln, eine Infektion mit Hefepilzen. Dieser setzt sich dann auf den aufgerauten Schleimhäuten fest.

Für den Apotheker spielt dies alles keine Rolle. Aus seiner Sicht handelt es sich bei beiden Asthma-Therapien um die gleichen Wirkstoffe. Ist der eine günstiger als der andere, wird er den günstigeren Inhaler an den Patienten abgegeben. Das ist nicht immer ein Problem, denn es gibt natürlich auch etliche Patienten, die mit so einem Easyhaler gut zurechtkommen.

Bedeutet das, die Inhalationsphysik ist bei Asthma-Inhalern der wichtigste Faktor?

Ein Asthma-Medikament sollte ein inhalatives Kortison und ein Beta Mimetikum enthalten, das wäre die Basis. Entscheidend ist jedoch, dass diese Wirkstoffe in der Lunge überhaupt ankommen und da sind wir wieder bei der Inhalationsphysik - Sedimentation, Impaktion, Diffusion! Die Frage ist doch: Wie kommt der Wirkstoff überhaupt dahin, wo er wirken soll?

Wichtige Fragen für den erfolgreichen Einsatz von Inhalern sind:

  • Ist der Patient geschickt genug, den Inhaler richtig zu benutzen?
  • Ist er körperlich in der Lage dazu, oder hat er vielleicht zum Beispiel aufgrund von Rheuma in den Fingern Probleme das Inhalations-Device zu bedienen?
  • Ist der Patient Ausländer und hat ein Sprachproblem?
  • Versteht der Patient die Anweisungen im Beipackzettel so, wie sie gemeint sind?

Im Rahmen unserer Asthma Schulungen erleben wir, dass es hier zahlreich Probleme gibt. Mit dem DMP Asthma will man das Problem ja gerade lösen und den Patienten beibringen, wie man richtig inhaliert. Wenn das mit dem verordneten Inhaler nicht klappt, muss man auf ein anderes System umsteigen. Man kann dann zum Beispiel von einem Pulver System auf ein Treibgas Dosieraerosol mit Spacer umstellen. Das muss dann natürlich auch wieder geschult und geübt werden.

Wie sieht es mit den Rezeptgebühren aus: Muss man den bei Asthma-Medikamenten auch zuzahlen und wenn ja, wie viel?

Die Patienten gesetzlicher Krankenkassen müssen auch bei Asthmamedikamenten immer die Rezeptgebühr in Höhe von 5,- € bezahlen. Ansonsten besteht bei Asthma Medikamenten keine Notwendigkeit einer Zuzahlung.

Gibt es denn Asthma-Medikamente, deren Preise so gestaltet sind, dass der Patient auch die Rezeptgebühr nicht zahlen muss?

Es gibt viele Medikamente, deren Preis unterhalb der Zuzahlungsgrenze von 5,- € liegt. Der Patient muss keine Rezeptgebühr bezahlen, wenn das Medikament nur 3,- € kostet. Bei Allergietabletten zum Beispiel ist das der Fall. Asthma Medikamente liegen aber, meines Wissens nach, alle über dieser Grenze.

Gibt es für chronisch Asthmakranke eine Unterstützung bei den Kosten für die Rezeptgebühr?

Patienten mit chronischen Erkrankungen, und dazu gehört Asthma, können die Befreiung von der Zuzahlung, also von der Rezeptgebühr, beantragen. Dies ist dann möglich, wenn sie länger als ein Jahr wegen ihrer chronischen Erkrankungen behandelt werden. Der Arzt muss dann bescheinigen, dass der Patient an einer chronischen Erkrankung leidet. Voraussetzung ist das Erreichen der Belastungsgrenze. Dies liegt bei 2 Prozent bzw., bei chronisch Kranken, bei einem Prozent des Bruttoeinkommens des Patienten.

Zahlen die Kassen bei Asthma die Behandlung mit den neuen Biologika, bzw. monoklonalen Antikörpern?

Ja, die Krankenkassen übernehmen die Behandlung von Asthmapatienten mit Biologika. Diese Therapien sind aber sehr teuer. Nicht alle Ärzte trauen sich, sie zu verschreiben.

Der Grund: Überschreitet ein Arzt sein Budget, kann er in Regress genommen werden.

Warum werden Ärzte für die Verordnung teurer Medikamente in Regress genommen?

Wenn Ärzte teure Medikamente wie zum Beispiel Biologika oder JAK-Inhibitoren verordnen, kann die gesetzliche Krankenkasse die Notwendigkeit anzweifeln. Dies geschieht aber nicht zum Zeitpunkt des Therapiebeginns, sondern oft zwei Jahre danach. Ist die Kasse der Meinung, die Therapie sei nicht notwendig gewesen, fordert sie die Therapiekosten vom Arzt zurück. Bei Biologika kommen in zwei Jahren dann leicht 40.000,- € zusammen. Der Arzt muss dann begründen, warum er diese Therapie verordnet hat. Dafür ist es wichtig, dass er den Therapieverlauf und die Therapieentscheidung für die Biologika oder JAKs früh und ausreichend gut dokumentiert hat. Vorlagen bzw. Checklisten hierzu gibt es. Für den Arzt ist es wichtig nachzuweisen, dass alle vorherigen Therapien nicht ausreichend funktioniert haben. Viele Kollegen scheuen sich aber dennoch davor, teure Therapien zu verordnen. Sie befürchten, dass ihre Begründung von den Kassen nicht anerkannt wird und sie zahlungspflichtig werden.

Sie erwähnten, dass es für Asthmakranke bestimmte Programme von den Krankenkassen gibt, die DMPs oder Disease Management Programms, wie funktioniert das genau?

Wenn Asthma-Patienten in das DMP Asthma aufgenommen werden möchten, geben sie zunächst ihr schriftliches Einverständnis. Bei leichterem Asthma ist der Hausarzt der richtige Ansprechpartner. Bei schwerem Asthma sollte man einen Pneumologen, einen Lungenfacharzt, ansprechen. Die Patienten erhalten dann eine Schulung und kommen die Patienten regelmäßig zur Verlaufskontrolle in die Praxis.

Was lernt man bei einer Asthma-Schulung im Rahmen eines DMP?

Eine Asthma-Schulung besteht aus insgesamt sechs Unterrichtsstunden und ist für die Patienten absolut sinnvoll. Im ersten Schulungsteil geht es um die Grundlagen bzw. es werden die folgenden Fragen beantwortet:

  • Was ist Atmung?
  • Welche Funktion hat die Nase?
  • Welche Symptome hat man bei Asthma?
  • Wann verkrampfen die Bronchien?
  • Was sind die Auslöser von Asthma?

Im zweiten Teil der Asthmaschulung geht es um die Fragen:

  • Wann nimmt man welche Medikamente und wie?
  • Wie geht man mit dem Peakflow um?
  • Wie inhaliert man richtig?
  • Welche Impfungen sind sinnvoll?
  • Was tun, bei einem Asthmaanfall?
  • Welche Sportart ist die richtige?
  • Was muss man beachten, wenn man eine Erkältung hat
  • Welcher Urlaubsort ist der richtige?

Jeder Patient bekommt seinen individuellen Asthma Plan. Darin enthalten ist zum Beispiel auch, bei welchem Peak Flow-Wert welches Medikament inhaliert werden soll und wie. Auch üben wir in der Schulung das richtige Inhalieren, und dies wird auch regelmäßig überprüft. Die Patienten sind regelmäßig begeistert von den Schulungen, denn sie lernen, wie sie die Erkrankung besser beherrschen können.

Müssen sich Patienten selbst um die Aufnahme in das DMP Asthma kümmern?

Das kommt darauf an. Manchmal melden sich die Krankenkassen bei den Patienten aufgrund der Verschreibungen von Asthmamedikamenten uns schlagen eine Teilnahme am DMP Asthma vor. Oft spreche ich auch selbst die Patienten an, denn ein informierter Patient kann die Therapie besser umsetzen und demensprechend ist sie erfolgreicher. In besonderen Fällen schule ich Patienten auch individuell, unabhängig vom DMP.

Übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Asthma-Schulungen für Kinder und Erwachsene?

Ja, die gesetzlichen Kassen übernehmen die Kosten für die Asthma Schulungen für Kinder und für Erwachsene. Auch die privaten Krankenkassen finanzieren Asthma-Schulungen. Allerdings schulen Kinderärzte asthmakranke Kinder oder deren Eltern in unterschiedlichen Gruppen. Ein Kleinkind oder Kindergartenkind kann man nicht mit Jugendlichen zusammen in der Asthma-Schulung unterrichten. Ebenso haben die Eltern von Kleinstkindern mit Asthma andere Themen als erwachsene Asthmatiker.

Werden die Kosten einer Asthma Kur von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen?

Es gibt Kuren für Asthmatiker, allerdings werden diese nicht immer von den Krankenkassen finanziert. Konkret finanziert die gesetzliche Krankenkasse (GKV) Reha Maßnahmen bei Kindern oder älteren Asthmapatienten. Das Antragsformular bekommt man bei der GKV. Sowohl der Patient als auch der Arzt müssen Teile des Antrags ausfüllen und die Notwendigkeit eine Kurmaßnahme gut begründen. Nötig würde eine Kur bei Asthma zum Beispiel bei einer Verschlechterung in den letzten Monaten oder wenn die Behandlung am Wohnort nicht ausreicht oder wenn eine Luftveränderung erforderlich ist.

Bei jüngeren Erwachsenen mit Asthma ist aber nicht die Kranken- sondern die Rentenversicherung zuständig für den Kurantrag. Der Hintergrund ist, dass man jüngeren Asthmatikern eine normale Berufstätigkeit ermöglichen möchte, ohne Frühverrentung. Den Antrag zur Asthma-Kur bekommt man bei der Rentenversicherung. 15 Seiten davon muss der Patient ausfüllen, eine Seite die Krankenkasse, das ist ganz wichtig. Bei einer Asthma-Kur für Berufstätige zu Lasten der Rentenversicherung gibt es eine weitere Voraussetzung: Diese Patienten müssen in den letzten 12 Kalendermonaten vor Antragstellung mindestens einmal wegen Asthma krankgeschrieben worden sein.

Schließlich gehen die jeweiligen Anträge dann an die Rentenversicherung oder Krankenversicherung. Dort wird entschieden, ob die bewilligt wird oder nicht.

Hat der Patient denn ein Recht darauf zu entscheiden, wo er die Asthma-Reha bzw. Asthma Kur machen kann?

Ist die Bewilligung der Asthma-Reha erfolgt, dann hat der Patient auch ein Recht zu bestimmen, wo die Kur stattfindet. Geht es dem Patienten zum Beispiel an der See immer gut, kann man einen Aufenthalt am Meer empfehlen. Das gilt natürlich auch für Milbenallergiker mit Asthma, die sich im Hochgebirge wohler fühlen, denn da gibt es deutlich weniger Milben.

Das Problem ist allerdings, dass die Qualität vieler Kliniken an der See nicht optimal ist. Eine Reha soll ja einen langfristig positiven Effekt haben. Das bedeutet, eine gute, wirksame Asthma-Kur, ist richtig anstrengend und enthält zahlreiche Maßnahmen, die den Asthma-Patienten guttun und auch nach der Kur helfen. Bei vielen Asthma-Kliniken am Meer ist das aber leider nicht gegeben.

Es gibt zum Beispiel hier in Leverkusen eine exzellente ambulante Reha für Asthmakranke, die individuell erstklassig behandelt. Da findet jeden Tag ein Arzttermin statt, man bekommt seine Anwendungen und wird täglich mit dem Taxi abgeholt und heimgebracht. Die Patienten profitieren enorm von diesem Konzept, aber Leverkusen ist ja nicht gerade dein Luftkurort.

Ich empfehle den Patienten, vor der Wahl des Kurortes ihren Lungenfacharzt zu befragen. Dieser hat in der Regel Erfahrungen, welche Kliniken die Patienten gut behandeln.

Wichtiger Hinweis

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