Refraktäre Zöliakie: Symptome, Diagnose, Komorbiditäten, Therapie

Was ist eine refraktäre Zöliakie? Bildquelle: M.Schumann

Refraktäre Zöliakie: Symptome, Diagnose, Komorbiditäten

Die refraktäre Zöliakie, im Englischen „Refractory celiac disease“ (RCD), ist eine Komplikation der Zöliakie oder Sprue. An welchen Symptomen erkennt man eine refraktäre Zöliakie? Mit welchen Komorbiditäten muss man rechnen? Wie sieht die die Diagnose und wie die Therapie aus? MeinAllergiePortal sprach mit PD Dr. med. Michael Schumann, Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie (einschl. Arbeitsbereich Ernährungsmedizin) am Campus Benjamin Franklin (CB) der Universitätsmedizin Charité in Berlin.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Dr. med. Michael Schumann

Herr Dr. Schumann, was ist eine refraktäre Zöliakie?

Bei einer refraktären Zöliakie kommt es bei den Patienten trotz strikter Einhaltung glutenfreier Kost zu Beschwerden.

Kennt man die Ursache der refraktären Zöliakie?

Die exakte Ursache kennt man nicht. Die refraktäre Zöliakie betrifft ja nur einen außerordentlich kleinen Anteil der Zöliakie-Patienten – ca. 1 Prozent der Zöliakie-Patienten. Häufig sind es Patienten, bei denen die Zöliakie trotz Vorhandensein von Symptomen für ein Jahrzehnt oder länger nicht entdeckt worden war und solche bei denen die Zöliakie erst im Erwachsenenalter entdeckt wurde. Dies deutet darauf hin, dass es ein sich fortsetzender entzündlicher Prozess in der Schleimhaut des oberen Dünndarms sein könnte, der das ursprüngliche Problem darstellt.

Gibt es Risikofaktoren für eine refraktäre Zöliakie? Ist sie erblich?

Nein, derweil die Zöliakie ja bekanntlich eine ausgeprägte erbliche Komponente hat, wenn auch nicht durch ein einzelnes Gen verursacht ist, ist die refraktäre Zöliakie wohl nicht erblich. Dennoch finden sich in den Zellen, die zentral die refraktäre Zöliakie verursachen, erworbene Mutationen. Diese sind wohl im entzündlichen Milieu des Zöliakie-geschädigten Dünndarms entstanden. Daher mag einer der Risikofaktoren eine über lange Zeit unbehandelte Zöliakie sein.

Sind eher Kinder oder Erwachsene von einer refraktären Zöliakie betroffen?

Eindeutig Erwachsene. Bei Kindern tritt die refraktäre Zöliakie nicht oder zumindest sehr, sehr selten auf.

An welchen Symptomen erkennt man eine refraktäre Zöliakie?

Eine refraktäre Zöliakie erkennt man daran, dass bei einem Zöliakie-Patienten trotz langer und strikter glutenfreier Diät ein sogenanntes Malabsorptionssyndrom vorliegt. Ein Malabsorptionssyndrom erkennt man an Symptomen wie Gewichtsabnahme, chronischen Durchfällen und anderen Nährstoffmangelsymptomen.

Was kann passieren, wenn eine refraktäre Zöliakie unbehandelt bleibt?

Bleibt die therapierefraktäre Zöliakie unbehandelt, kann im ungünstigsten Falle ein T-Zell-Lymphom entstehen. Allerdings entwickelt nur ein kleiner Anteil der Patienten diese fatale Komplikation.

Besteht ein Risiko für Patienten mit refraktärer Zöliakie, Komorbiditäten, also Begleiterkrankungen, zu entwickeln?

Ja, bei einer refraktären Zöliakie gibt es ein Risiko für Komorbiditäten. Zum einen, wie genannt, das T-Zell-Lymphom bei einer sehr kleinen Gruppe der Patienten mit refraktärer Zöliakie, den RCD-Typ II-Patienten. Zum anderen können die Folgen einer Malabsorption auftreten. Dann kommt es zu Morbiditäten, sekundär zur schlechten Aufnahme, das heißt zur Malabsorption von Nährstoffen.

Begleiterkrankungen bei einer unbehandelten refraktären Zöliakie sind zum Beispiel:

  • Körperliche Schwäche im Rahmen einer Blutarmut, einer Anämie
  • Knochenbrüchigkeit, das heißt Osteopenie
  • Hauterkrankungen
  • Probleme mit rezidivierenden, das heißt wiederkehrenden, Infekten

Weiter können bei Vitamin K-Mangel, Gerinnungsprobleme und, bei Mangelformen verschiedener Vitamin B-Subformen, neurologische Probleme auftreten.

Wie erfolgt die Diagnose einer refraktären Zöliakie?

Gehen wir davon aus, dass es sich um einen Patienten mit einer diagnostizierten Zöliakie handelt, der unter glutenfreier Kost zunächst symptomfrei war. Wenn trotz glutenfreier Diät erneut Symptome auftreten, sollte zunächst eine erneute Diätberatung erfolgen. Damit soll sichergestellt werden, dass die glutenfreie Diät auch wirklich korrekt durchgeführt wurde.

Und wenn die glutenfreie Diät tatsächlich korrekt durchgeführt wurde, wie geht es weiter mit der Diagnose der refraktären Sprue?

An eine refraktäre Sprue sollte man denken, wenn eine Magen-/Dünndarmspiegelung, eine „flache Schleimhaut“ zeigt, obwohl der Patient seit über einem Jahr strikt glutenfreie Kost (GFD) zu sich genommen hat. Dann untersucht man die entnommenen Schleimhautproben zusätzlich mit Spezialuntersuchungen. Dabei ist es ratsam, diese in einem dafür spezialisierten Zentrum durchführen zu lassen.

Spezialuntersuchungen zur Diagnose einer refraktären Zöliakie sind:

  • immunhistologische Untersuchungen
  • molekularbiologische Untersuchungen
  • immunologische Untersuchungen

Mit diesen Untersuchungen kann man feststellen, ob der Befund zu einer refraktären Sprue passt und ob ein prognosegünstiger, eher autoimmuner Typ I, oder ein Typ II vorliegt. Der Typ II kann bei einem kleinen Anteil der Patienten in ein Lymphom, eine bösartige Erkrankung bestimmter Immunzellen, der sogenannten T-Lymphozyten, übergehen.

Gibt es bestimmte Symptome, die bei einer refraktären Zöliakie auf einen Typ II hindeuten?

Nein, eigentlich nicht. RCD Typ I und RCD Typ II lassen sich nicht durch die Symptomatik des Patienten voneinander unterscheiden.

Der Verdacht auf eine refraktäre Zöliakie muss also zunächst einmal bestehen, bevor diese Spezialuntersuchungen durchgeführt werden?

Wenn eine Diagnose „Zöliakie“ gestellt wurde, und der Patient spricht auf die glutenfreie Diät nicht an, kommen die meisten Ärzte darauf, dass eine kompliziertere Version der Zöliakie die Ursache sein könnte. Das ist immer dann der Fall, wenn die Betroffenen weiter unter Durchfällen leiden und Gewicht verlieren. Der Arzt muss dann die genannten Spezialuntersuchungen durchführen, und auch daran scheitert eine Diagnose meistens nicht. Das Wichtigste ist, dass der behandelnde Arzt eine refraktäre Zöliakie grundsätzlich in Erwägung zieht. Das ist glücklicherweise trotz der Seltenheit dieser Erkrankung häufig der Fall.

Wie wird eine refraktäre Zöliakie behandelt?

Die Therapie einer refraktären Zöliakie hängt davon ab, um welchen Typ es sich handelt. Liegt eine refraktäre Zöliakie Typ I vor, erfolgt eine Therapie mit Immunsuppressiva. Beim Typ II stehen gegebenenfalls Chemotherapien oder Antikörpertherapien zur Verfügung. Da die refraktäre Zöliakie eine seltene Erkrankung ist und auch eine sehr differenzierte Therapie erfordert, werden die Erkrankten meist in spezialisierten Zentren behandelt.

Werden diese Therapien bei der refraktären Zöliakie Typ I lebenslang durchgeführt?

In den meisten Fällen muss eine refraktäre Zöliakie Typ I lebenslang behandelt werden. Wenn sich die Symptome unter Immunsuppression verbessern und es dem Patienten wieder gut geht, versucht man nach einer gewissen Zeit zumindest die Dosis des Immunsuppressivums zu reduzieren. Das ist in vielen Fällen möglich. Gelegentlich kehren die Symptome dann jedoch wieder, so dass man die Dosis erneut erhöhen muss.

Mit welchen Nebenwirkungen muss man bei der Behandlung einer refraktären Zöliakie Typ I mit Immunsuppressiva rechnen?

Immunsuppressiva unterdrücken das Immunsystem. Dementsprechend besteht die Gefahr, dass die Patienten häufiger Infekte bekommen. Ein Teil der Patienten zeigt unter Immunsuppressiva auch schlechtere Leberwerte oder eine verminderte Nierenfunktion. Deshalb sollte man diese Werte, in Abhängigkeit des Immunsuppressivums, das gegeben wird, regelmäßig überprüfen.

Was passiert, wenn man die Medikamente gegen eine refraktären Zöliakie Typ I nicht verträgt?

Bei den Immunsuppressiva handelt es sich natürlich um ganz unterschiedliche Medikamente. Dabei hat jedes Medikament sein eigenes Spektrum an Nebenwirkungen. Kommt es bei der Behandlung einer refraktären Zöliakie Typ I zu Medikamenten-spezifischen Nebenwirkungen, kann man das Präparat durchaus wechseln. Man kann auch die Dosis des Medikaments anpassen und so versuchen, die Nebenwirkungen so weit wie möglich zu reduzieren.

Und wie wird die Therapie der refraktären Zöliakie Typ II mit T-Zelllymphom durch die Chemotherapie durchgeführt?

Nochmals zum Hintergrund: Beim refraktären Zöliakie-Typ II besteht für die Patienten, wie gesagt, die Gefahr, ein T-Zell-Lymphom, das heißt einen bösartigen Tumor zu entwickeln. Man bezeichnet die refraktäre Zöliakie Typ II deshalb auch als prä-T-Zelllymphom. Das heißt, es handelt sich um die Vorstufe zu einem T-Zelllymphom, das im Rahmen einer Enteropathie, einer Darmerkrankung, entstehen kann.

Nun zur Behandlung: Man wendet die Chemotherapie bei der refraktären Zöliakie Typ II phasenweise in sogenannten Zyklen an, noch bevor der Tumor entstanden ist. In diesem Vorstadium findet man bei den Patienten lediglich Tumorzellen in der Deckschicht der Darmwand. Die Chemotherapie verhindert die Zellteilung, auch die der Tumorzellen, und hat das Ziel die Tumorentstehung zu unterbinden. Der Patient wird dazu für mehrere Tage stationär in die Klinik aufgenommen. Ist das Lymphom, d.h. der Tumor der spezifischen Immunzellen erst einmal entstanden, so ist die Prognose des Patienten reduziert. Das bedeutet, der Patient kann an dieser Lymphomerkrankung versterben.

Gibt es abgesehen von der Chemotherapie, weiter Therapieoptionen für die refraktäre Zöliakie Typ II, zum Beispiel Antikörpertherapien?

Die Wirkung von Antikörpertherapien, bzw. Biologika-Therapien, beruht darauf, dass sie gezielt bestimmte Proteine, bzw. Botenstoffe, erkennen und blockieren. Botenstoffe, die bei der refraktären Zöliakie eine Rolle spielen, sind zum Beispiel Interleukin-15 (IL-15), CD52 und CD30. In der Regel handelt es sich bei Therapien mit monoklonalen Antikörpern um dauerhafte Therapien.

Würden sich bei der refraktären Zöliakie Typ I und Typ II durch die jeweiligen Therapien die Darmzotten normalisieren?

Das beste Ergebnis der Therapien wäre eine Remission der histologischen Veränderungen, das heißt eine Erholung der Darmzotten in Richtung Normalzustand. Es kann aber bei beiden Verlaufsformen der refraktären Zöliakie sein, dass sich durch die Therapie vorwiegend die Symptome zurückentwickeln. Aber dann kann eine endoskopische Untersuchung im Erkrankungsverlauf unter Therapie zeigen, dass die Darmzotten weiterhin flach sind.

Herr Dr. Schumann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Wichtiger Hinweis

Unsere Beiträge beinhalten lediglich allgemeine Informationen und Hinweise. Sie dienen nicht der Selbstdiagnose, Selbstbehandlung oder Selbstmedikation und ersetzen nicht den Arztbesuch. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.