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Chronische spontane Urtikaria

Prof. Dr. med. Marcus Maurer, Oberarzt und stellvertretender Leiter des Allergie-Centrums-Charité und Direktor für Forschung an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Charité Universitätsmedizin in Berlin

Chronische spontane Urtikaria: Was ist wichtig bei Diagnose und Therapie?

Viele Patienten mit Urtikaria-ähnlichen Hautsymptomen haben eine lange Ärzte-Odyssee hinter sich. In manchen Fällen werden die Hautsymptome nicht als chronische spontane Urtikaria (CSU) erkannt. Manchmal werden aber auch Symptome als Urtikaria eingestuft, obwohl andere Erkrankungen die Ursache sind. Eine effiziente Therapie der chronischen spontanen Urtikaria ist nur mit der richtigen Diagnose möglich. Die Diagnose ist deshalb von entscheidender Bedeutung und nimmt auch in der neuen Urtikaria-Leitlinie eine wichtige Rolle ein. Im Rahmen der Düsseldorfer Allergietage sprach MeinAllergiePortal mit Prof. Dr. med. Marcus Maurer, Oberarzt und stellvertretender Leiter des Allergie-Centrums-Charité und Direktor für Forschung an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Charité Universitätsmedizin in Berlin über wichtige Maßnahmen bei der Diagnose und Therapie der chronischen spontanen Urtikaria.

Autor: Sabine Jossé M. A.

Interviewpartner: Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Herr Prof. Maurer, wie geht man vor bei der Diagnose der chronischen spontanen Urtikaria?

Bei der Diagnose der chronischen spontanen Urtikaria sind zunächst drei Dinge wichtig, um eine optimale Versorgung des Patienten sicher zu stellen:

1.    Man muss ausschließen, dass es sich um eine andere Erkrankung handelt.
2.    Man muss untersuchen, ob schwere Entzündungen vorliegen.
3.    Man muss die Krankheitsaktivität messen.

Die Suche nach der Ursache für die chronische spontane Urtikaria steht dabei nicht an erster Stelle. Zwar wird die Ursachenforschung auch in der neuen Urtikaria-Leitlinie gefordert, allerdings ausschließlich in speziellen Fällen. Die Leitlinie sagt ganz klar, dass eine Ursachensuche nicht für alle Patienten sinnvoll ist.

Welche anderen Erkrankungen könnten mit der chronischen spontanen Urtikaria verwechselt werden?

Ähnliche Hautsymptome wie bei der chronischen spontanen Urtikaria können bei angeborenen oder erworbenen Autoinflammatorischen Syndromen auftreten. Typische Begleiterscheinungen sind hier Fieber, Gelenkschmerzen, Knochenschmerzen und ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Auch bei der Urtikaria vaskulitis – einer völlig anderen Erkrankung - können Symptome auftreten, die der chronischen spontanen Urtikaria sehr ähnlich sind. Hier ist die Frage nach der Dauer des Auftretens der einzelnen Quaddeln essentiell. Halten die Quaddeln länger als 24 Stunden an, kann dies ein Hinweis auf eine Urtikaria vaskulitis sein, was durch eine Biopsie diagnostiziert werden kann. Wichtig ist: Bei all diesen Erkrankungen hilft die klassische Urtikaria Therapie nicht!

Angioödeme, wie sie bei vielen Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria vorkommen, treten auch beim hereditären Angioödem, bei einem erworbenen C1 Inhibitormangel oder als Reaktion auf Arzneimittel wie z.B. auf ACE-Hemmer auf - ACE-Hemmer werden zur Blutdrucksenkung oder bei Herzinsuffizienz eingesetzt. Da die Symptome bei diesen Erkrankungen nicht histamin- sondern bradykinin-vermittelt sind, sind hier die klassischen Urtikaria Medikationen ebenfalls wirkungslos.

Außerdem kann man eine chronische induzierbare Urtikaria mit einer chronischen spontanen Urtikaria verwechseln. Bei der chronischen induzierbaren Urtikaria treten die Beschwerden ausschließlich und immer dann auf, wenn ein bestimmter Reiz vorhanden ist, also z.B. Kälte bei Kälteurtikaria.

Diagnostik bei chronischer spontaner Urtikaria

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Welche Untersuchungen sind nötig, um die Entzündungsparameter zu bestimmten und warum ist dies wichtig?

Die einzigen Blutwerte, die in der Diagnostik bei chronischer spontaner Urtikaria relevant sind, sind die Entzündungsparameter BSG oder CRP und DiffBB. Damit wird ausgeschlossen, dass eine schwere entzündliche Grunderkrankung oder ein entzündliches Geschehen vorliegt, das ebenfalls Ursache von Urtikaria-ähnlichen Symptomen sein könnte.

 

 

Wie misst man die Krankheitsaktivität bei der chronischen spontanen Urtikaria?

Zur Messung der Krankheitsaktivität bei der chronischen spontanen Urtikaria stehen Scoring-Instrumente zur Verfügung. Es gibt fünf Scoring Instrumente:

Der Urtikaria Aktivitäts-Score (UAS) ist der Goldstandard für das Messen der Krankheitsaktivität bei Patienten mit chronischer spontaner Urtikaria  Dazu füllt der Patient täglich eine Art Symptomtagebuch aus und bewertet den Schweregrad seiner Symptome anhand eines Punktesystems. Je mehr Symptome auftreten und je stärker die Symptome, desto höher die Punktezahl des Patienten. Der behandelnde Arzt sieht so auf einen Blick, wie hoch die Krankheitsaktivität ist und kann seine Therapie entsprechend anpassen.

Hat der Patient auch Angioödeme, sollte man den Angioödem Aktivitäts-Score (AAS) hinzunehmen. Hier muss der Patient täglich beantworten, ob er ein Angiödem hat und gegebenenfalls Angaben zu dessen Dauer und Auftreten machen, eine Routine, die sich leicht bei abendlichen Zähneputzen erledigen lässt.

Bei der chronischen spontanen Urtikaria ist die Einschränkung der Lebensqualität massiv. Es ist deshalb sehr sinnvoll, auch diesen Faktor zu messen, um die für den Patienten optimalen Maßnahmen ergreifen zu können. Die passenden Scoring-Instrumente zur Messung der Lebensqualität bei der chronischen spontanen Urtikaria sind CU-Q und AE-QoL  (Angioedema Quality of Life Instrument). Beim CU-Q2oL beantwortet der Patient 23 Fragen, beim AE-QoL  sind es 17 Fragen.

Zur Krankheitskontrolle steht der Urticaria Control Test (UCT) zur Verfügung, der den Grad der Kontrolle der Erkrankung in den letzten vier Wochen abfragt. Der UCT umfasst nur vier Fragen, die der Patient im Wartezimmer oder in Ruhe zu Hause beantworten kann. Auch hier werden für die Antworten Punkte vergeben, wobei die maximale Punktzahl (16 Punkte) für eine 100prozentige Kontrolle der chronischen spontanen Urtikaria steht – der angestrebte Cut-off liegt bei 12 Punkten. Für den Arzt ist der UCT ein effizientes Instrument der Therapiekontrolle, das anzeigt, wann eine Intensivierung der Therapie angezeigt ist.

All diese Instrumente dienen der besseren Einschätzung der Erkrankung durch den Arzt und damit der Optimierung der Versorgung, sie müssen jedoch nicht alle parallel eingesetzt werden. Die Ursache der chronischen spontanen Urtikaria sollte man aber, wie gesagt, nur bei ausgewählten Patienten versuchen zu ermitteln.

Welche Patienten mit chronisch spontaner Urtikaria sollen denn auf die zugrunde liegenden Ursachen untersucht werden?

Die chronische spontane Urtikaria ist eine Erkrankung, die in der Regel von selbst wieder verschwindet. Bei der Therapie geht es also darum, den Patienten im Zeitraum bis zur Spontanremission symptomfrei zu halten. Nur wenn chronische spontane Urtikaria seit sehr langer Zeit besteht und in sehr schwerer Form auftritt, sollte man deshalb nach den Ursachen forschen. In unserer Sprechstunde sind dies aktuell nur knapp 10 Prozent unserer Patienten.

Welche Ursachen für die chronische spontane Urtikaria finden Sie bei Ihren Patienten?

Die häufigsten Ursachen für die chronische spontane Urtikaria sind Autoreaktivität, Infekte und Intoleranz. Bei den Infektionen sind bei uns an der Charité häufig Infektionen an den Zähnen, HNO-Infektionen und Helicobacter Pylori-Infektionen die Ursache.

Heißt das, wenn diese Probleme behoben sind, verschwindet auch die Urtikaria? Ist denn die Autoreaktivität behandelbar?

Wenn der CSU eine Infektion zugrunde liegt, dann heilt die CSU ab, wenn die Infektion behandelt wird. Allerdings ist nicht jede Infektion, die man bei Patienten mit chronischer spontaner Urtikari findet, für die Urtikaria verantwortlich.

Autoreaktivität als Ursache der chronischen spontanen Urtikaria wird mit Hilfe des autologen Serumtests diagnostiziert. Ist dieser Test positiv, dann muss man damit rechnen, dass die Urtikaria schwer verläuft und lange andauert. In einigen Studien wurde als kausale Therapie die Behandlung mit autologem Serum oder Vollblut untersucht, aber hier braucht es weitere Studien, ehe diese Therapie empfohlen werden kann.

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Wie behandeln Sie die chronische spontane Urtikaria?

Zunächst zum Behandlungsziel: Das Ziel der Urtikaria-Therapie ist es, das Auftreten von urtikariellen Reaktionen zu vermeiden und nicht, diese Reaktionen zu behandeln. Eine weitere wichtige Aussage in der neuen Leitlinie: „Treat the disease until it is gone.“ Das Ziel ist also eine völlige Symptomfreiheit.

Unabhängig von den Ursachen der Urtikaria gehen neue Therapien gegen das mastzelleaktivierende Signal und die Mastzellenaktivierung selbst vor. Zunächst wird man versuchen, die Symptome der Urtikaria durch ein H1 Antihistaminikum der 2. Generation in üblicher Dosierung in den Griff zu bekommen. Ist diese Therapie nicht erfolgreich, empfiehlt die neue Leitlinie die Erhöhung der Dosis auf bis zu 4 Tabletten eines Antihistaminikums. Die Kombination verschiedener Antihistaminika ist nicht empfehlenswert, da es zu einer Drug-drug-interaction kommen kann. Auch die sedierenden, d.h. müde machenden, alten Antihistaminika sollten nicht mehr verwendet werden. Insbesondere bei Schulkindern führen diese veralteten Mittel zu Müdigkeit und so zu Lernschwäche.

Zeigt die Antihistaminika-Therapie auch in erhöhter Dosierung keinen Erfolg, ist der zusätzliche Einsatz von Omalizumab, Cyclosporin A oder Montekulast möglich. Dabei handelt es sich um unterschiedliche Wirkstoffe, die sich in ihrer Wirkweise unterscheiden und deren Verwendung im Einzelfall geprüft werden muss. Für alle drei Wirkstoffe wurde die Wirksamkeit in kontrollierten Studien nachgewiesen, wobei die mit Omalizumab erzielten Therapieerfolge bahnbrechend sind. Omalizumab ist außerdem, neben den Antihistaminika, das einzige für die Therapie der chronischen spontanen Urtikaria zugelassene Medikatment.

Therapie der chronischen Urtikaria

Herr Prof. Maurer, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Wichtiger Hinweis

Unsere Beiträge beinhalten lediglich allgemeine Informationen und Hinweise. Sie dienen nicht der Selbstdiagnose, Selbstbehandlung oder Selbstmedikation und ersetzen nicht den Arztbesuch. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.