Angioödeme durch ACE-Hemmer: Was sind die Ursachen und was kann helfen?
ACE-Hemmer sind weltweit sehr häufig verschriebene Arzneistoffe, aber sie können Angioödeme - auch „Quincke-Ödeme“ genannt - auslösen. Zwar ist das eine seltene Nebenwirkung, aber wenn akute Schwellungen im Kopf-Hals-Bereich auftreten, kann das lebensbedrohlich sein. Eine Arbeitsgruppe am Universitätsklinikum Ulm untersucht deswegen Möglichkeiten, ACE-bedingte Angioödeme besser zu behandeln. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. med. Jens Greve, Oberarzt der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Ulm und Prof. Dr. med. Janina Hahn, Oberärztin an der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Ulm.
Autor: Sabine Jossé M. A.
Interviewpartner: Prof. Dr. med. Jens Greve, Prof. Dr. med. Janina Hahn
Herr Prof. Greve, Frau Prof. Hahn, was sind ACE-Hemmer?
ACE Hemmer gehören zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten in Deutschland. Indiziert werden ACE-Hemmer beispielsweise zur Therapie von Bluthochdruck und Herzschwäche.
Wie häufig kommt es durch ACE-Hemmer zu Schwellungen bzw. Angioödemen?
Die Frage ist nicht ganz einfach zu beantworten, da von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen wird, weil die Ödeme nicht selten als Allergie fehldiagnostiziert werden. Angesichts der hohen Zahl von Menschen, die regelmäßig ACE-Hemmer einnehmen, ist das Problem der Angioödeme ausgesprochen relevant. In Deutschland verwenden schätzungsweise 7 Millionen Menschen diese Mittel gegen Bluthochdruck und Herzschwäche. Geht man bei den Quincke-Ödemen durch dieses Arzneimittel von 0,5 Prozent Betroffenen aus, muss man jährlich mit etwa 35.000 durch ACE-Hemmer ausgelöste Angioödem-Fälle rechnen.
Wo genau tritt das Angioödem genau, bzw. am häufigsten auf? Gibt es eine "Startlokalisation", bei der das Angioödem beginnt?
Durch ACE-Hemmer vermittelte Angioödeme treten typischerweise im Bereich der Schleimhäute und/oder Haut des Kopf-Hals-Bereiches auf. Das kann zum Beispiel innerlich – zum Beispiel im Bereich der Zunge sein. Eine typische Startlokalisation kann man nicht definieren, der Verlauf kann ganz unterschiedlich sein.
Es gibt eine Vielzahl von ACE-Hemmern. Besteht das Risiko, ein Ödem zu entwickeln, bei allen Präparaten gleichermaßen?
Das Risiko für Angioödeme ist prinzipiell bei allen ACE-Hemmern vorhanden. In der Literatur gibt es jedoch unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit des Auftretens. Diese liegt zwischen 0,1 und 0,7 Prozent. Es gibt also Schwankungen.
Tritt das Quincke-Ödem relativ schnell nach Beginn der Einnahme von ACE-Hemmern auf?
Nein, das ist nicht immer der Fall. Die Schwellungen können auch nach längerer Zeit problemloser Einnahme auftreten. Warum das der Fall ist, ist noch unbekannt. Angioödeme, die unter der Therapie mit einem ACE-Hemmer, aber nicht zum Beginn der ACE-Hemmer-Therapie auftreten, werden möglicherweise nicht mit diesem in Zusammenhang gebracht.
Somit ist die Diagnose nicht leicht zu stellen.
Gibt es Risikofaktoren, die das Auftreten von Angioödemen befördern?
Es ist bekannt, dass dunkelhäutige Menschen ein bis zu 3-fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines ACE-Hemmer induzierten Angioödems haben. Zudem gibt es weitere Medikamente mit ähnlichem Wirkungsmechanismus, die in Kombination mit ACE-Hemmern ein erhöhtes Ödem-Risiko haben.
Beim hereditären Angioödem, das durch dasselbe Gewebehormon ausgelöst wird, kennt man Risikofaktoren wie Stress, Entzündungen oder Traumata als Auslöser des Angioödems.
Bei den von ACE-Hemmern verursachten Angioödemen sehen wir diese Zusammenhänge bisher nicht. Hingegen dürfen Patienten mit hereditärem Angioödem keinen ACE-Hemmer einnehmen, da ein deutlich erhöhtes Risiko für ein Ödem besteht.
Können Angioödeme bei Patienten, die ACE-Hemmer nehmen, wiederholt auftreten?
Solange der ACE-Hemmer eingenommen wird, kann es zum Auftreten von Angioödemen kommen. Daher sollte der jeweilige ACE-Hemmer nach dem Auftreten eines solchen Angioödems unbedingt abgesetzt werden.
Wie haben Sie den Zusammenhang zwischen ACE-Hemmer und Angioödem bemerkt?
ACE-Hemmer-induzierte Angioödeme treten besonders häufig im Kopf-Hals-Bereich und dort vor allem an den Schleimhäuten auf. Deshalb sehen wir als HNO-Ärzte diese Patienten in der klinischen Praxis immer wieder. Über die typische Lokalisation, den Verlauf und die gezielte Medikamentenanamnese lässt sich der Zusammenhang mit einer ACE-Hemmer-Einnahme häufig gut erkennen.
Gehört das ACE-Hemmer-vermittelte Angioödem zu den allergischen Reaktionen?
Nein, es sind andere Mechanismen auslösend als bei Allergien. Die normalerweise bei Allergien eingesetzten Medikamente wie Kortison und Antihistaminika helfen deshalb oft nicht aus, was die Patienten bei ausgeprägten Schwellungen in lebensbedrohliche Situationen bringen kann.
Was genau ist denn dann ein durch ACE-Hemmer verursachtes Angioödem?
ACE-Hemmer-vermittelte Angioödeme sind durch das Gewebehormon Bradykinin vermittelte Angioödeme. Der ACE-Hemmer hemmt den Abbau des Bradykinins, dieses akkumuliert und es kann so zum Auftreten der Schwellungen, also zum Angioödem, kommen.
Bradykinin ist ein Gewebshormon, das bei der Kontrolle des Blutdrucks eine Rolle spielt. Wie kommt es aufgrund von ACE-Hemmern, die ja gerade den Blutdruck kontrollieren sollen, zu einer vermehrten Ausschüttung?
ACE-Hemmer hemmen die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II. Folge ist, dass der Blutdruck gesenkt und somit auch die Nachlast für die Herzarbeit verringert wird.
Deshalb werden ACE-Hemmer auch zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzt. Bradykinin erhöht die Gefäßpermeabilität, es führt zur Erweiterung peripherer und koronarer Arterien und hat antithrombogene, antiproliferative und antifibrinogene Wirkungen. Die Gefäßerweiterung und Permeabilitätserhöhung führt zum Flüssigkeitsaustritt aus den Gefäßen und damit zum Angioödem. Die gewünschte Wirkung des ACE-Hemmers ist nicht der Anstieg des Bradykinins, sondern die Hemmung des ACE.
Wie therapiert man ACE-Hemmer-vermittelte Angioödeme?
Für akute Angioödeme, die durch ACE-Hemmer ausgelöst werden, gibt es bislang keine spezifisch zugelassene Therapie. Jede medikamentöse Behandlung, die gezielt in den Bradykinin-vermittelten Mechanismus eingreift, erfolgt daher außerhalb der jeweiligen Zulassung, also „off label“.
Entscheidend ist zunächst die Einschätzung der klinischen Situation: Manche Schwellungen sind nur gering ausgeprägt und betreffen beispielsweise Lippen oder umschriebene Schleimhautareale, ohne dass eine relevante Beeinträchtigung der Atmung oder des Schluckens besteht. Andere Verläufe können deutlich ausgeprägter sein, mit Beteiligung von Zunge, Rachen oder Kehlkopf, und dann potenziell bedrohlich werden. Entsprechend hängt das Vorgehen wesentlich von Lokalisation, Ausmaß, Dynamik der Schwellung und möglichen Atemwegsbeschwerden ab.
In der Akutsituation steht daher immer die Sicherung beziehungsweise Überwachung der Atemwege im Vordergrund. Häufig werden ACE-Hemmer-vermittelte Angioödeme zunächst wie allergische Schwellungen behandelt, zum Beispiel mit Kortikosteroiden und Antihistaminika. Da der zugrunde liegende Mechanismus jedoch in der Regel nicht histamin-, sondern bradykininvermittelt ist, ist die Wirkung dieser Medikamente oft begrenzt.
Für bradykininvermittelte Angioödeme stehen Medikamente zur Verfügung, die für andere Indikationen, insbesondere das hereditäre Angioödem, zugelassen sind. Dazu gehören Wirkstoffe, die in das Bradykinin-System eingreifen. In Einzelfällen und abhängig von der klinischen Situation können solche Therapien auch bei ACE-Hemmer-induzierten Angioödemen erwogen werden. Dies erfolgt jedoch außerhalb der Zulassung, ist nicht überall verfügbar und sollte unter Berücksichtigung von Schweregrad, Risiko und lokaler Erfahrung entschieden werden.
Wichtig ist außerdem, dass der auslösende ACE-Hemmer dauerhaft abgesetzt wird, da erneute Episoden auch nach zunächst abgeklungener Schwellung auftreten können.
Die Patienten, die mit einem akuten Angioödem zu Ihnen kommen, befinden sich in einer Notsituation, wie gehen Sie hier vor?
Wenn die Patienten zu uns kommen, haben sie in der Regel bereits vom Notarzt Kortison und/oder ein Antihistaminikum erhalten. Wenn man dann durch die Anamnese feststellt, dass es sich höchstwahrscheinlich um ein durch ACE-Hemmer verursachtes Angioödem handelt und Kortison und Antihistaminikum keine Wirkung zeigen, versorgen wir den Patienten, nach entsprechender Aufklärung über die „off-label-Behandlung“ mit dem Bradykinin-Antagonisten. In der Regel ist der Patient in der Lage, seine Zustimmung zur Behandlung zu geben. Besteht, in sehr seltenen Fällen, akute Erstickungsgefahr, handeln wir, den mutmaßlichen Patientenwillen vorausgesetzt, ebenso.
Gibt es bei der Behandlung von Herzinsuffizienz und hohem Blutdruck Alternativen zu ACE-Hemmern?
Kommt es durch einen ACE-Hemmer zu einem Angioödem, empfehlen wir, dass der Hausarzt den Patienten auf ein anderes Medikament umstellt. Alternativen wären ein Kalzium-Antagonist oder Betablocker, je nachdem, was der Hausarzt oder der Kardiologe empfehlen.
Würden Sie empfehlen, dass ACE-Hemmer aufgrund des Angioödem-Risikos generell weniger häufig verordnet werden?
Wir würden nicht von der Einnahme von ACE-Hemmern abraten. ACE-Hemmer haben eine ganze Reihe von Vorteilen für die Patienten und die Angioödemrate ist selten. Wichtig ist, dass die betreuenden Ärzte wissen, dass es diese durch ACE-Hemmer verursachten Angioödeme gibt. Wichtig zu wissen ist auch, dass die Angioödeme nicht in direktem Zusammenhang mit der Ersteinnahme stehen müssen, sondern auch nach Jahren der Einnahme noch auftreten können. Insbesondere dann, wenn Patienten keine Besserung des Ödems auf Kortison und Antihistaminika zeigen, sollte man an diese Möglichkeit denken. Und noch ein Hinweis: Die ACE-Hemmer induzierten Angioödeme treten immer ohne Juckreiz und Nesselsucht, also ohne Quaddelbildung, auf. Auch dies ist ein deutlicher Unterschied zum allergischen Angioödem.
Herr Prof. Greve, Frau Prof. Hahn, herzlichen Dank für dieses Gespräch!
Prof. Dr. med. Jens Greve ist Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, stellvertretender Klinikdirektor und Oberarzt im Universitätsklinikum Ulm. Seine klinischen Schwerpunkte liegen in der onkologischen Kopf-Hals-Chirurgie einschließlich rekonstruktiver Verfahren, der Behandlung von Tracheal- und Kehlkopfstenosen sowie der Diagnostik und Therapie hereditärer und anderer Bradykinin-induzierter Angioödeme.
Prof. Dr. med. Janina Hahn ist Fachärztin für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Oberärztin und stellvertretende Lehrbeauftragte im Universitätsklinikum Ulm mit der Weiterbildung Allergologie. Ihre klinischen und wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen insbesondere in der Allergologie sowie in der Diagnostik und Therapie von hereditären und anderen Bradykinin-induzierten Angioödemen und Urtikaria. Zudem befasst sie sich mit dem Einsatz von Biologika bei chronischer Rhinosinusitis mit Polyposis nasi.
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