Lokale allergische Rhinitis

PD Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe an der HNO-Klink am Universitätsklinikum Düsseldorf

Lokale allergische Rhinitis: Was ist das überhaupt?

Die lokale allergische Rhinitis (LAR) ist ein relativ neues Krankheitsbild, auch unter Experten erst seit einigen Jahren bekannt. Charakteristisch für die lokale allergische Rhinitis ist, dass bei den betroffenen Patienten der übliche Prick-Test negativ ist und man auch im Blut kein spezifisches IgE nachweisen kann. Man ging deshalb bei diesen Patienten lange davon aus, dass keine Allergie vorliegt und oft lautete die Diagnose "nicht allergische Rhinitis". MeinAllergiePortal sprach mit PD Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe an der HNO-Klink am Universitätsklinikum Düsseldorf über Diagnose und Behandlung der lokalen allergischen Rhinitis.

Herr Privatdozent Wagenmann, wie häufig tritt die die lokale allergische Rhinitis im Vergleich zur "normalen" allergischen Rhinitis auf?

Diese Frage ist zurzeit schwierig zu beantworten. Allerdings gibt es auch noch keine wirklich guten epidemiologischen Untersuchungen hierzu. Dies liegt in erster Linie daran, dass die Diagnose der lokalen allergischen Rhinitis sehr aufwendig ist.

Aktuell gibt es zu dem Thema eine interessante Untersuchung von Carmen Rondón, die im Dezember 2013 im Journal of Allergy and Clinical Immunology veröffentlicht wurde.1) In der Studie hat man festgestellt, dass bei ca. 25 Prozent der Patienten mit chronischer Rhinitis eine lokale allergische Rhinitis vorlag. Bei einer Gruppe von Patienten, die entsprechend konventioneller Diagnostik mit "nicht allergischer Rhinitis" diagnostiziert wurden, stieg die Anzahl derer, die eigentlich an einer lokalen allergischen Rhinitis litten, auf bis zu 50 Prozent an.

Die Ergebnisse dieser Studie decken sich nicht zu 100 Prozent mit unseren Erfahrungen im klinischen Alltag – wir sehen die lokale allergische Rhinitis eher seltener. Allerdings können wir auch nicht bei jedem Patienten, dessen Allergietest negativ ausfällt, eine nasale Provokation mit verschiedenen Allergenen durchführen. Insofern besteht die Möglichkeit, dass wir die Anzahl der Patienten mit lokaler allergischer Rhinitis noch unterschätzen.

Ist die nasale Provokation die übliche Form der Diagnose bei einer lokalen allergischen Rhinitis?

Die nasale Provokation ist die einzige Methode, um eine lokale allergische Rhinitis zu diagnostizieren, es gibt nur eine Ausnahme, auf die wir gleich zurückkommen. Die nasale Provokation steht aber nicht am Anfang des Diagnoseprozesses.

Wenn bei einem Patienten aufgrund der Anamnese und der HNO-ärztlichen Untersuchung der Verdacht auf eine chronische Form einer persistierenden Rhinitis aufkommt, wenn man eine Sinusitis, eine Nebenhöhlenentzündung, ausgeschlossen hat und man eine allergische Ursache vermutet, würde man zunächst einen Prick-Test durchführen und gegebenenfalls das spezifische IgE bestimmen. Wenn beide Tests negativ ausfallen, die Anamnese aber darauf hindeuten könnte, dass es sich auch um eine lokale allergische Rhinitis handeln könnte, würde man eine nasale Allergenprovokation durchführen. Bei Patienten, deren nasaler Provokationstest positiv ausfällt, obwohl der Hauttest und der Bluttest negativ ausgefallen sind, kann man dann von einer lokalen allergischen Rhinitis ausgehen.

Nun zu der erwähnten Ausnahme: Man kann auch im Nasensekret selbst spezifisches IgE messen. Allerdings ist diese Form der Diagnose sehr komplex und momentan für die klinische Routine noch nicht geeignet.

Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Durchführung dieser Diagnosemethode ist eine gewisse Erfahrung im Sammeln des Nasensekretes. Hierfür gibt es verschiedene Methoden, z.B. die Adsorptionsmethode. Bei der Adsorptionsmethode legt man ein kleines Schwämmchen oder ein kleines Stück Filterpapier in die Nase und muss dann daraus das Nasensekret extrahieren. Die Schwierigkeit besteht darin, sicherzustellen, dass das, was man untersuchen will nicht im Filterpapier oder Schwämmchen hängenbleibt. Zur Erklärung: Man weiß z.B. aus Untersuchungen an Mediatoren im Nasensekret, dass die Mediatoren sehr gut an das Filterpapier binden. Das bedeutet, der eigentliche Gegenstand der Untersuchung befindet sich dann im Filterpapier und das Ergebnis der Untersuchung könnte falsch negativ sein.

Eine weitere Untersuchungsmethode ist die Nasenlavage, d.h. eine Nasenspülung, bei der man das Wasser inklusive Nasensekret auffängt. Hierfür müssen die Patienten jedoch so trainiert werden, dass sicher gestellt ist, dass das die Flüssigkeit auch aufgefangen werden kann und nicht nach hinten abläuft. Idealerweise müssen die Patienten die Flüssigkeit einige Zeit in der Nase halten und dann nach vorne auffangen. Bei dieser Methode liegt das Problem in dem unbekannten Verdünnungsfaktor. Dieser Verdünnungsfaktor entsteht ja schon durch die Art und Weise, wie das Nasensekret gewonnen wird, aber in welchem Maße er vorhanden ist, weiß man nicht.

Hinzu kommt, dass es keine Normwerte für das spezifisches IgE im Nasensekret gibt und die aus dem Nasensekret gewonnenen IgE-Werte kann man nicht ohne weiteres mit den Serumwerten aus dem Blut vergleichen.

Findet man bei allen Patienten mit Allergischer Rhinitis IgE in der Nasenschleimhaut oder ist dies nur bei Patienten mit lokaler allergischer Rhinitis der Fall?

Inzwischen wissen wir, dass IgE in der Nasenschleimhaut der Normalzustand ist. Ein nicht unerheblicher Teil des spezifischen IgE und auch des unspezifischen IgE wird direkt in der Nasenschleimhaut produziert.

Die Nasenschleimhaut verfügt über alle hierzu notwendigen Eigenschaften. IgE wird von Plasmazellen und von reifen B-Zellen produziert, aber auch die Induktion, d.h. das Auslösen der IgE-Synthese selbst durch die Interaktion mit T-Zellen und dendritischen Zellen kann direkt in der Nasenschleimhaut stattfinden.

Außergewöhnlich bei der lokalen allergischen Rhinitis ist daher nicht, dass man IgE in der Nasenschleimhaut findet, sondern dass man das IgE im Blut nicht nachweisen kann.

Unterscheiden sich die Symptome oder deren Ausprägung der lokalen allergischen Rhinitis von der "normalen" allergischen Rhinitis?

Die Symptome der lokalen allergischen Rhinitis unterscheiden sich nicht von denen, der allergischen Rhinitis. Patienten mit lokaler allergischer Rhinitis leiden ebenfalls an Obstruktion, d.h. Verstopfung der Nase, gesteigerter Sekretion, d.h. laufender Nase und Niesreiz, Juckreiz in der Nase – also den typischen Symptomen einer Allergischen Rhinitis.

Offenbar leiden Patienten mit lokaler allergischer Rhinitis aber etwas seltener an den für die Allergische Rhinitis typischen Komorbiditäten, d.h. Begleiterkrankungen. Konkret bedeutet das: LAR-Patienten leiden seltener zusätzlich an Allergischem Asthma, Neurodermitis oder Allergischer Konjunktivitis als die Allergische Rhinitis-Patienten.

Betrachtet man die Symptome der lokalen allergischen Rhinitis im Vergleich zu den Symptomen der nichtallergischen Rhinitis, sieht man in der Gruppe mit der nichtallergischen Rhinitis eine etwas stärker ausgeprägte Obstruktion, also behinderte Nasenatmung und eine etwas ausgeprägtere Tendenz zu mukösen, d.h. schleimigen Sekretionen.

Tritt die lokale allergische Rhinitis in Bezug auf das verursachende Allergen bei allen Formen der allergischen Rhinitis gleichermaßen auf?

Das weiß man zurzeit noch nicht genau. Bisher wurde die lokale allergische Rhinitis bei Allergien gegen Hausstaubmilben, Gräserpollen, Olivenpollen und Birkenpollen nachgewiesen. Daraus kann man jedoch nicht schließen, dass die lokale allergische Rhinitis bei diesen Allergenen häufiger vorkommt, als bei anderen Allergen. Auch für andere Allergene kann man eine lokale allergische Rhinitis nicht ausschließen.

Das bedeutet, man muss beim nasalen Provokationstest eine ganze Reihe von Allergenen austesten?

Wenn ein Patient in den klassischen Tests nicht allergisch reagiert, obwohl der Verdacht auf eine Allergie besteht, bleibt als Diagnose entweder die nichtallergische Rhinitis oder eine lokale allergische Rhinitis. Wie erwähnt, hat sich jedoch gezeigt, dass die Diagnose nichtallergische Rhinitis bei manchen Patienten nicht zutreffend ist. Ob dies der Fall ist oder nicht, lässt sich aber nur durch den nasalen Provokationstest ermitteln.

Der behandelnde Arzt muss dann entscheiden, auf welches Allergen der Patient mit der nasalen Provokation zunächst getestet werden sollte. Dabei richtet man sich zunächst nach den Symptomen des Patienten. Bestehen die Symptome ganzjährig, würde man zunächst ein perenniales Allergen, d.h. ein ganzjähriges, wie z.B. Hausstaubmilben, testen.

Bei einer saisonalen Symptomatik würde man ein Allergen in Abhängigkeit von dem Zeitraum wählen, in dem der Patient Beschwerden hat. Dies könnten, je nachdem, Gräserpollen, Birkenpollen oder Kräuterpollen etc. sein.

Da viele Pflanzen parallel blühen und man jeweils nur ein Allergen testen kann, ist dies ein komplexer Vorgang. Hinzu kommt, dass es bei der lokalen allergischen Rhinitis, genau wie bei der Allergischen Rhinitis, Patienten gibt, die gleichzeitig auf mehrere Allergene allergisch reagieren. Das bedeutet: Wenn der Patient auf ein Allergen positiv testet, heißt das nicht, dass dies das einzige Allergen ist, auf dass er allergisch ist und das nächste Allergen kann nicht unmittelbar danach getestet werden. Wenn die Nasenschleimhaut einmal allergisch reagiert hat hält die allergische Reaktion für viele Stunden an. Man kann mit dem nasalen Provokationstest zu einem bestimmten Zeitpunkt ja immer nur ein Allergen testen und nicht mehrere Allergene parallel. Insgesamt ist diese Diagnose daher recht komplex.

Wie behandelt man die lokale allergische Rhinitis?

Der erste Schritt in der Therapie der lokalen allergischen Rhinitis wäre eine medikamentöse Therapie. Es gibt Studiendaten, die zeigen, dass die lokale allergische Rhinitis, genau wie die allergische Rhinitis, auf topische nasale Steroide und Antihistaminika gut anspricht. Bei der lokalen allergischen Rhinitis würde man den Behandlungsschwerpunkt dann natürlich eher auf eine lokale Therapie, mit Nasensprays oder Tropfen setzen. Ein relativ neues Medikament enthält sogar eine Kombination von topischen Steroiden und lokalen Antihistaminika. Damit ist schon vielen Patienten geholfen.

Lässt sich die lokale allergische Rhinitis auch mit einer Immuntherapie behandeln?

Zu dieser Frage gibt es eine Pilotstudie, ebenfalls von Carmen Rondón aus Malaga, Spanien, die mit ihrer Arbeitsgruppe in einer offenen Studie untersucht hat, ob eine Immuntherapie auch bei einer lokalen allergischen Rhinitis wirken könnte.2) Die offene Studie hat bei einer subkutan durchgeführten Immuntherapie positive Ergebnisse gezeigt. Der logische nächste Schritt wäre eine kontrollierte klinische Studie, die zurzeit auch in Arbeit ist.

Herr Privatdozent Wagenmann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

 1) Follow-up study in local allergic rhinitis shows a consistent entity not evolving to systemic allergic rhinitis, Rondón C, Campo P, Zambonino MA, Blanca-Lopez N, Torres MJ, Melendez L, Herrera R, Guéant-Rodriguez RM, Guéant JL, Canto G, Blanca M.J, Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;133(4):1026-31. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.034. Epub 2013 Dec 13..

2) Local allergic rhinitis: Allergen tolerance and immunologic changes after preseasonal immunotherapy with grass pollen, Carmen Rondón, MD, PhDemail, Natalia Blanca-López, MD, PhD, Ana Aranda, BS, Rocío Herrera, BSN, José Luis Rodriguez-Bada, BS, Gabriela Canto, MD, PhD, Cristobalina Mayorga, PhD, María José Torres, MD, PhD, Paloma Campo, MD, Miguel Blanca, MD, PhD, Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 127, Issue 4, Pages 1069–1071.e7, April 2011

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