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Zöliakie Dünndarmbiopsie

Dr. Stephanie Baas zum Thema: Zöliakie - Was passiert bei einer Dünndarmbiopsie?

Zöliakie: Was passiert bei einer Dünndarmbiopsie?

Bei der Diagnose von Zöliakie sind eine Vielzahl von Faktoren relevant. Die Dünndarmbiopsie, auch Duodenalbiopsie genannt, ist ein Teil dieses diagnostischen Weges. Was passiert bei einer Dünndarmbiopsie? Worauf muss man achten? Welchen Stellenwert hat die Duodenalbiopsie bei der Diagnose von Zöliakie? MeinAllergiePortal sprach mit Dr. Stephanie Baas, medizinische Beraterin der Deutschen Zöliakie Gesellschaft e.V. (DZG) in Stuttgart.

Frau Dr. Baas, was genau ist eine Dünndarmbiopsie?

Die Dünndarmbiopsie, auch Duodenalbiopsie genannt, ist eine Probenentnahme, hauptsächlich aus dem Zwölffingerdarm, auf Latein Duodenum genannt. Die Biopsieentnahme erfolgt im Rahmen einer Magenspiegelung. Sie erfolgt immer dann, wenn der Verdacht auf eine Zöliakie besteht. Aber auch bei Verdacht auf andere Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes bedient man sich der Dünndarmbiopsie. Dazu gehört zum Beispiel Morbus Crohn, da man weiß, dass diese Erkrankung alle Abschnitte des Darms befallen kann, von der Mundschleimhaut bis zum After.

Eine Dünndarmbiopsie wird in der Regel unter Sedierung durchgeführt, also einer milden Narkose, bei der der Patient schläft.

Wo befindet sich der Zwölffingerdarm und wo genau werden bei einer Dünndarmbiopsie die Proben entnommen?

Der Dünndarm, lateinisch Intestinum, schließt sich direkt an den Magenausgang an. Der erste Teil ist der Zwölffingerdarm, dann kommt der Leerdarm, lateinisch Jejunum, und schließlich der Krummdarm, lateinisch Ileum.

Früher hat man zur Probenentnahme den Darmabschnitt bis zum Übergang in das obere Jejunum bzw. den unteren Zwölffingerdarm empfohlen. Heute weiß man, dass man die Proben am besten an unterschiedlichen Stellen und Höhen entlang des Zwölffingerdarms entnimmt. Es sollten möglichst auch aus dem ersten Abschnitt des Zwölffingerdarms, dem sogenannten Bulbus duodeni, Proben entnommen werden, weil die Veränderungen manchmal nur dort zu finden sind.

Aber: Biopsien aus anderen Darmabschnitten, vor allem am Ende des Dünndarms, wären nicht geeignet, um eine Zöliakie festzustellen. Auch bei der Dickdarmspiegelung, bei der man über den After bzw. das Ende des Dickdarms, das sogenannte terminale Ileum, an den Dünndarm gelangt, sind die Proben zur Diagnose einer Zöliakie nicht diagnostisch verwertbar, auch wenn dort in manchen Fällen Veränderungen feststellbar sind.

Was genau wird bei einer Dünndarmbiopsie untersucht?

Bei einer Dünndarmbiopsie wird der Zustand des gesamten Schleimhautaufbaus des Dünndarms untersucht. Dazu geht man mit einem Endoskop über den Mund und die Speiseröhre durch den Magen in den Zwölffingerdarm hinein, um dort die Biopsie durchzuführen. Dies dauert ca. 15 bis 20 Minuten.

Die Biopsie erfolgt nicht nur oberflächlich, sondern geht etwas tiefer ins Gewebe der Schleimhaut. Proben werden an fünf bis sechs Stellen entnommen, davon ein bis zwei aus dem Bulbus duodeni und die anderen vier aus etwas tieferen Abschnitten, ebenfalls an verschiedenen Stellen. Man sieht dann strukturelle Auffälligkeiten im Zwölffingerdarm, kann dann den Aufbau der Schleimhaut beurteilen und den Gehalt an Entzündungszellen einschätzen.

Mit Hilfe der Dünndarmbiopsie kann die Frage beantwortet werden, ob eine Zöliakie oder eine andere Erkrankung des Darms vorliegt. Auch die Wirkung therapeutischer Maßnahmen kann so überprüft werden. Eine Duodenalbiopsie dient jedoch auch dazu, eine Zöliakie oder andere Erkrankungen auszuschließen.

Warum werden bei einer Dünndarmbiopsie so viele Proben entnommen?

Um eine Zöliakie sicher zu diagnostizieren, müssen deshalb fünf bis sechs Proben entnommen werden, weil die Zöliakieveränderungen nicht immer gleichmäßig auftreten. Es handelt sich um sogenannte Mosaikläsionen, auf Englisch „patchy lesions“. Studien haben gezeigt, dass man mit einer sehr hohen Sicherheit auch die schlimmsten Veränderungen erfasst, wenn man ca. 5 bis 6 Proben entnimmt. So erhöht sich die Sicherheit der Diagnose.


Was ist im Vorfeld einer Dünndarmbiopsie zu beachten?

Bei einer Dünndarmbiopsie muss der Patient nüchtern sein, das heißt nach dem Abendessen des Vortages darf der Patient nichts mehr essen.

Ein Grund ist, dass der untersuchende Arzt nichts sehen kann, wenn noch Speisereste vorhanden sind. Außerdem kann durch das Einführen des Endoskops beim Patienten ein Würgereiz ausgelöst werden. Befänden sich dann Speisereste im Verdauungstrakt, könnte es zum Erbrechen kommen. Befindet sich das Untersuchungsgerät noch im Mund, kann eine Aspiration auftreten, das heißt Mageninhalt kann in die Lunge eingeatmet werden. Es ist deshalb zwingend notwendig, dass der Patient nüchtern ist, wenn eine Dünndarmbiopsie durchgeführt wird.

Der Vorteil der Magenspiegelung ist, dass man nicht Abführen muss. Dies ist nur bei einer Dickdarmspiegelung nötig, denn auch hier muss der Darm leer sein, damit der Untersuchende etwas sieht.

Wenn es um die Diagnose einer Zöliakie geht, ist es außerdem eine wichtige Voraussetzung für die Dünndarmbiopsie, dass der Patient sich im Vorfeld mindestens über einige Wochen glutenhaltig ernährt hat.

Außerdem muss im Vorfeld geklärt werden, ob der  Patient bestimmte Medikamente nimmt, die er absetzen sollte.

Welche Medikamente sollten im Vorfeld einer Dünndarmbiopsie angesetzt werden?

Medikamente wie Blutverdünner oder Salicylate sollte der Patient vor einer Duodenalbiopsie nicht einnehmen. Dadurch kann es vermehrt zu Blutungen kommen und sie können stärker ausfallen.

Bei der medizinischen Aufklärung zur Dünndarmbiopsie, die 24 Stunden vor der Untersuchung erfolgen sollte, erhält der Patient einen Fragebogen, in dem auch abgefragt wird, welche Medikamente der Patient einnimmt. Der Patient erhält dann die entsprechenden Informationen vom Arzt, oder der Arzt verordnet eine Alternative, zum Beispiel kürzer wirksame Heparin-Spritzen an Stelle von blutverdünnenden Tabletten.   

Warum ist es bei einer Dünndarmbiopsie zur Diagnose von Zöliakie wichtig, dass sich der Patient glutenhaltig ernährt hat?

Wenn sich ein Patient einige Monate glutenfrei ernährt hat, kann man unter Umständen die Veränderungen an der Darmschleimhaut, die durch eine Zöliakie verursacht wurden, nicht mehr eindeutig nachweisen. Deswegen ist es wichtig, dass sich der Patient bis zum Zeitpunkt der Dünndarmbiopsie glutenhaltig ernährt, oder wieder für einige Wochen Gluten zu sich nimmt, wenn er bereits eine glutenfreie oder deutlich glutenreduzierte, z. B. low carb-Kost, eingenommen hatte.

Es gibt Patienten, die sich bereits vor einem Arztbesuch „auf Verdacht“ glutenfrei ernähren. Wie lange muss man im Vorfeld einer Dünndarmbiopsie glutenhaltig essen?

Zur Frage, wie lange vor einer Dünndarmbiopsie man glutenhaltig leben sollte, gibt es unterschiedliche Studien, die zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. In einer Studie, die Herr Prof. Schuppan durchgeführt hat, konnte man bei einem gewissen Teil der Patienten sehen, dass bereits nach vier Wochen glutenhaltiger Kost Veränderungen an der Darmschleimhaut zu sehen sind. Bei einem anderen Teil der Patienten kommt es aber auch erst später zu eindeutig nachweisbaren Veränderungen. Man geht deshalb davon aus, dass Patienten, die sehr lange glutenfrei gelebt haben, bis zu zwölf Wochen, aber mindestens vier Wochen, Gluten essen sollten, bevor sie sich einer Duodenalbiopsie unterziehen.

Je länger die Patienten im Vorfeld der Dünndarmbiopsie Gluten verzehren und je größer die Mengen sind, desto sicherer ist die Aussage für die Diagnose. Eine Möglichkeit, diesen Zeitpunkt abzupassen,  wäre zu warten, ob die Antikörper deutlich ansteigen, dies wäre ein Zeichen dafür, dass eine Biopsie stattfinden kann.

Oft empfehlen ja auch die Ärzte den Patienten, versuchsweise auf glutenfreie Kost umzusteigen. Wenn sich die Beschwerden des Patienten damit bessern, ist dies zwar einerseits ein Erfolg, aber andererseits erschwert es die Diagnose. Für einen Patienten, der unter glutenfreier Kost endlich seine Beschwerden verliert, ist es psychologisch ausgesprochen schwierig, wieder glutenhaltig zu essen und erneut mit den Beschwerden konfrontiert zu werden, nur weil dies für die Dünndarmbiopsie nötig ist.

Insbesondere bei Kindern ist es wichtig, dass die Duodenalbiopsie dann durchgeführt wird, wenn der Verdacht auf Zöliakie erstmals im Raum steht.


Warum ist es wichtig, dass die Duodenalbiopsie bei Kindern dann durchgeführt wird, wenn der Verdacht auf Zöliakie erstmals im Raum steht?

Ich empfehle, insbesondere wenn bei Kindern der Verdacht auf eine Zöliakie besteht, eine Dünndarmbiopsie auf jeden Fall vor der Umstellung auf glutenfreie Kost vorzunehmen, weil man in vielen Fällen nur dann mit Sicherheit sagen kann, ob eine Zöliakie vorliegt oder nicht.

Außerdem erspart man es dem Kind, vielleicht nach jahrelanger glutenfeier Zeit, durch eine glutenhaltige Kost erneut an Beschwerden zu leiden. Auch für die Eltern ist es oftmals psychologisch schwierig, wenn sie nach Jahren der glutenfreien Ernährung, in denen auf jeden Krümel geachtet werden soll, ihrem Kind plötzlich wieder normale Nudeln oder Brot geben sollen. Dieses bewußte „Schaden“, um die Diagnose dann zu bestätigen, fällt einfach schwer.

Sie hatten erwähnt, dass es bei manchen Patienten nach Wiedereinführung der glutenhaltigen Kost relativ schnell zu Beschwerden kommen kann. Wäre das kein sicherer Hinweis auf eine Zöliakie?

Das reicht nicht unbedingt aus, denn bei manchen Patienten kommt es zwar zu Bauchbeschwerden, aber die Schleimhaut ist noch nicht verändert. Umgekehrt gibt es auch Patienten, bei denen es sehr lange dauert, bis sie Symptome entwickeln, obwohl ihre Darmschleimhaut schon deutliche Veränderungen zeigt.

Gibt es denn Gründe, die gegen eine Dünndarmbiopsie sprechen?

Es gibt immer Patienten, bei denen man aufgrund anderer Erkrankungen, zum Beispiel Herzerkrankungen, auf eine Dünndarmspiegelung verzichten muss. Auch bei Schwangeren führt man eine Dünndarmbiopsie ungern durch, auch wegen der Sedierung.

Ist eine Dünndarmbiopsie schmerzhaft?

Es ist schon sehr unangenehm, wenn dem Patienten in wachem Zustand ein Endoskop über den Mund eingeführt wird, weil dadurch der Würgereflex sehr stark aktiviert wird.

Deshalb werden die meisten Patienten bei dieser Untersuchung sediert, was nicht nur den Würgereflex unterbindet, sondern auch die Erinnerung an die Untersuchung. Dabei handelt es sich nicht um eine Narkose, sondern eher um eine Beruhigung des Zentralnervensystems. Die Patienten schlafen dann für die kurze Zeit der Untersuchung und werden dann sofort wieder wach. Allerdings sollten die Patienten am Tag einer solchen Untersuchung nicht mehr Auto fahren.

Wenn die Patienten dies wünschen oder wenn sie zwingend im Anschluss an die Untersuchung Auto fahren müssen, kann die Dünndarmspiegelung auch ohne Sedierung durchgeführt werden.

Wann kann man nach einer Duodenalbiopsie wieder essen?

Essen kann man im Anschluss an die Duodenalbiopsie prinzipiell jederzeit. Möglicherweise hat man dann zunächst ein etwas raues Gefühl im Hals, aber schmerzhaft ist das nicht.


Gibt es bei einer Dünndarmbiopsie auch Risiken?

Eine Duodenalbiopsie mit Probenentnahme ist ein Eingriff und bei jedem Eingriff kann es zu Komplikationen kommen.

Manchmal kommt es zu Infektionen oder zu kleinen Nachblutungen, die aber meistens im Rahmen der Untersuchung medikamentös unterspritzt und damit zum Stillstand gebracht werden.

Im schlimmsten Fall kann es bei einer Dünndarmbiopsie zu einer Perforation der Darmwand kommen, zum Beispiel, weil ein so nicht sichtbarer Defekt vorhanden war. Ein solches Loch in der Darmwand müsste dann operativ geschlossen werden.

Insgesamt ist die Magenspiegelung, auch mit Biopsie, eine sehr risikoarme Untersuchung. Auch bei sehr kleinen Kindern kann man eine Dünndarmbiopsie schon gut durchführen. Dabei sollte der behandelnde Arzt auf solche Untersuchungen spezialisiert sein und ein entsprechendes Kinderendoskop zur Verfügung haben.

Was passiert mit den bei der Dünndarmbiopsie entnommenen Proben und wer wertet sie aus?

Die bei der Dünndarmbiopsie entnommenen Proben werden einem Pathologen übergeben, der sie aufbereitet, eingebettet, eingefärbt, schneidet und die Untersuchung vornimmt. Der Pathologe beurteilt die Schleimhautproben im Hinblick auf Veränderungen.

Dabei ist es wichtig, dass der Pathologe die richtige Schnittführung beachtet, damit die Form der Zotten längs entlang der einzelnen Zotten vollumfänglich abgebildet werden.

Die Untersuchungsergebnisse werden dann an den behandelnden Arzt übermittelt.

Welche Ergebnisse sind bei einer Dünndarmbiopsie möglich und welche Konsequenzen haben sie?

Es gibt viele mögliche Ergebnisse bei einer Dudenalbiopsie. Die Schleimhaut des Darmes kann völlig unauffällig sein. Man kann aber auch abgeflachte Darmzotten in unterschiedlichen Marsh-Stadien vorfinden. Dann könnte das Untersuchungsergebnis des Pathologen lauten: „In Kombination mit der Serologie und den Symptomen wäre der Befund vereinbar mit einer Zöliakie mit dem Marsh-Stadium x“.

 

Marsh-Kriterien
Marsh 0                            Durch glutenfreie Nahrung regenerierte Darmschleimhaut
Marsh I                             Infiltratives Stadium
Marsh II                            Hyperplastisches Stadium
Marsh III a – c                  Destruktives Stadium
Marsh IV                          Vernarbung der Schleimhaut
Quelle: Dr. Stephanie Baas, DZG, www.dzg-online.de

 

Letztendlich ist es auch möglich, dass man eine Erkrankung findet, die mit Zöliakie nichts zu tun hat, zum Beispiel einen Morbus Crohn oder einen Morbus Whipple. Aber auch die anderen Organe wie Speiseröhre und Magen werden bei der Magenspiegelung genau betrachtet und biopsiert, so dass man auch hier bestehende Veränderungen feststellen kann.

Auf Basis des Untersuchungsergebnisses stellt der behandelnde Arzt dann die Diagnose. Dafür führt er die Informationen aus Symptomen, Genetik, Serologie, Biopsie etc. zu einem Gesamtbild zusammen.  

Liegt tatsächlich eine Zöliakie vor, wäre eine glutenfreie Ernährung die zwingende Konsequenz.

Frau Dr. Baas, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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