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Refraktäre Zöliakie Symptome Diagnose Komorbiditäten Therapie

Dr. med. Michael Schumann zum Thema: Refraktäre Zöliakie (RCD) - Symptome, Diagnose, Komorbiditäten, Therapie!

Refraktäre Zöliakie: Symptome, Diagnose, Komorbiditäten, Therapie

Bei der refraktären Zöliakie, einer Komplikation der Zöliakie, kommt es bei den Patienten trotz glutenfreier Kost zu Beschwerden. Wie zeigt sich die refraktäre Zöliakie, auch „refractory celiac disease“ (RCD) genannt? An welchen Symptomen erkennt man eine refraktäre Zöliakie? Mit welchen Komorbiditäten muss man rechnen? Wie sieht die Therapie aus? MeinAllergiePortal sprach mit Dr. med. Michael Schumann, Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie (einschl. Arbeitsbereich Ernährungsmedizin) am Campus Benjamin Franklin (CB) der Universitätsmedizin Charité in Berlin.

Herr Dr. Schumann, an welchen Symptomen erkennt man eine refraktäre Zöliakie?

Eine refraktäre Zöliakie erkennt man daran, dass bei einem Zöliakie-Patienten trotz der langgehenden Einnahme einer glutenfreien Diät ein sogenanntes Malabsorptionssyndrom vorliegt, d.h. eine Gewichtsabnahme, chronische Durchfälle und andere Nährstoffmangelsymptome.

Was kann passieren, wenn eine refraktäre Zöliakie unbehandelt bleibt?

Bleibt die refraktäre Zöliakie unbehandelt, kann im ungünstigsten Falle ein T-Zell-Lymphom entstehen. Allerdings entwickelt nur ein kleiner Anteil der Patienten diese fatale Komplikation.

Besteht ein Risiko für Patienten mit refraktärer Zöliakie, Komorbiditäten zu entwickeln?

Ja, dieses Risiko besteht. Zum einen, wie gesagt, das T-Zell-Lymphom in einer kleinen Population der RCD-Typ II-Patienten. Zum anderen können die Folgen einer Malabsorption auftreten, d.h. Morbiditäten, sekundär zur schlechten Aufnahme („Mal-“ „Absorption“) von Nährstoffen. Dazu gehören zum Beispiel körperliche Schwäche im Rahmen einer Blutarmut (Anämie), Knochenbrüchigkeit (Osteopenie), Hauterkrankungen und Probleme mit rezidivierenden Infekten. Weiter können bei Vitamin K-Mangel Gerinnungsprobleme und bei Mangelformen verschiedener Vitamin B-Subformen neurologische Probleme auftreten.


Wie erfolgt die Diagnose einer refraktären Zöliakie?

Gehen wir davon aus, dass es sich um einen Patienten mit einer diagnostizierten Zöliakie handelt, der unter glutenfreier Kost zunächst symptomfrei war. Wenn trotz glutenfreier Diät erneut Symptome auftreten, sollte zunächst eine erneute Diätberatung erfolgen, die sicherstellt, dass die glutenfreie Diät auch wirklich korrekt durchgeführt wurde.

An eine refraktäre Zöliakie sollte man denken, wenn eine Magen-/Dünndarmspiegelung, eine „flache Schleimhaut“ zeigt, obwohl der Patient seit über einem Jahr strikt glutenfreie Kost (GFD) zu sich genommen hat.

Dann untersucht man die entnommenen Schleimhautproben zusätzlich mit Spezialuntersuchungen, wobei es ratsam ist, diese an einem dafür spezialisierten Zentrum durchführen zu lassen. Diese  Untersuchungen sind im Einzelnen:

  1.        immunhistologische
  2.        molekularbiologische und
  3.        immunologische Untersuchungen.

Diese Untersuchungen ergeben:

  1.        ob der Befund zu einer refraktären Zöliakie passt, und
  2.        ob ein prognosegünstiger, eher autoimmuner Typ I, oder ein Typ II vorliegt.

Der Typ II kann bei einem kleinen Anteil der Patienten in ein Lymphom, d. h. eine bösartige Erkrankung bestimmter Immunzellen, der sogenannten T-Lymphozyten, übergehen.

Wird die refraktäre Zöliakie in der Regel erkannt?

Wenn eine Diagnose „Zöliakie“ gestellt wurde und der Patient spricht auf die glutenfreie Diät nicht an, zum Beispiel indem er weiter unter Durchfällen leidet und Gewicht verliert, kommen die meisten Ärzte darauf, dass eine kompliziertere Version der Zöliakie die Ursache sein könnte.

Der Arzt muss dann die genannten Spezialuntersuchungen durchführen, und auch daran scheitert eine Diagnose meistens nicht. Das Wichtigste ist, dass der behandelnde Arzt eine refraktäre Zöliakie grundsätzlich in Erwägung zieht und das ist - trotz der Seltenheit dieser Erkrankung – häufig der Fall.

Wie wird eine refraktäre Zöliakie behandelt?

Die Therapie einer refraktären Zöliakie hängt davon ab, um welchen Typ es sich handelt. Liegt eine refraktäre Zöliakie Typ I vor, erfolgt eine Therapie mit Immunsuppressiva. Beim Typ II stehen gegebenenfalls Chemotherapien oder Antikörpertherapien zur Verfügung.

Da die refraktäre Zöliakie eine seltene Erkrankung ist und auch eine sehr differenzierte Therapie erfordert, werden die Erkrankten meist in spezialisierten Zentren behandelt.

Werden diese Therapien bei der refraktären Zöliakie Typ I lebenslang durchgeführt?

In den meisten Fällen muss eine refraktäre Zöliakie Typ I lebenslang behandelt werden. Wenn sich die Symptome unter Immunsuppression verbessern und es dem Patienten wieder gut geht, versucht man nach einer gewissen Zeit zumindest die Dosis des Immunsuppressivums zu reduzieren. Das ist in vielen Fällen möglich, gelegentlich kehren die Symptome dann jedoch wieder, so dass man die Dosis erneut erhöhen muss.


Mit welchen Nebenwirkungen muss man bei der Behandlung einer refraktären Zöliakie Typ I mit Immunsuppressiva rechnen?

Immunsuppressiva unterdrücken das Immunsystem. Dementsprechend besteht die Gefahr, dass die Patienten häufiger Infekte bekommen. Ein Teil der Patienten zeigt unter Immunsuppressiva auch schlechtere Leberwerte oder eine verminderte Nierenfunktion. Deshalb sollte man diese Werte – in Abhängigkeit des Immunsuppressivums, das gegeben wird, regelmäßig überprüfen.

Bei den Immunsuppressiva handelt es sich natürlich um ganz unterschiedliche Medikamente. Dabei hat jedes Medikament sein eigenes Spektrum an Nebenwirkungen. Man kann also durchaus, bei Auftreten von Medikament-spezifischen Nebenwirkungen, das Präparat wechseln oder die Dosis anpassen und so versuchen, die Nebenwirkungen so weit wie möglich zu reduzieren.

Und wie erfolgt die Therapie der refraktären Zöliakie Typ II mit der Chemotherapie?

Zunächst zum Verständnis: Beim refraktären Zöliakie-Typ II besteht für die Patienten, wie gesagt, die Gefahr, ein T-Zell-Lymphom, das heißt einen bösartigen Tumor zu entwickeln. Man bezeichnet die refraktäre Zöliakie Typ II deshalb auch als prä- T-Zelllymphom. Das heißt es handelt sich um die Vorstufe zu einem T-Zelllymphom, das im Rahmen einer Enteropathie, das heißt einer Darmerkrankung, entstehen kann.

Und nun zur Chemotherapie: Man wendet die Chemotherapie bei der refraktären Zöliakie Typ II phasenweise, in sogenannten „Zyklen“, an, noch bevor der Tumor entstanden ist. In diesem Vorstadium findet man bei den Patienten lediglich Tumorzellen in der Deckschicht der Darmwand. Die Chemotherapie verhindert die Zellteilung, auch die der Tumorzellen, und hat das Ziel die Tumorentstehung zu unterbinden. Der Patient wird dazu für mehrere Tage stationär in die Klinik aufgenommen.

Ist das Lymphom, d.h. der Tumor der spezifischen Immunzellen erst einmal entstanden, so ist die Prognose des Patienten reduziert. D.h. der Patient kann an dieser Lymphomerkrankung versterben.

Sie erwähnten im Zusammenhang mit der refraktären Zöliakie Typ II auch eine Antikörpertherapie…

Die Wirkung von Antikörpertherapien, bzw. Biologika-Therapien, beruht darauf, dass sie gezielt bestimmte Proteine, bzw. Botenstoffe, erkennen und blockieren. Botenstoffe, die bei der refraktären Zöliakie eine Rolle spielen, sind zum Beispiel Interleukin-15 (IL-15), CD52 und CD30. In der Regel handelt es sich bei Therapien mit monoklonalen Antikörpern um dauerhafte Therapien.

Würden sich bei der refraktären Zöliakie Typ I und Typ II durch die jeweiligen Therapien die Darmzotten normalisieren?

Das beste Ergebnis der Therapien wäre eine Remission der histologischen Veränderungen, das heißt eine Erholung der Darmzotten in Richtung Normalzustand.

Es kann aber bei beiden Verlaufsformen der refraktären Zöliakie sein, dass sich durch die Therapie vorwiegend die Symptome zurückentwickeln, eine endoskopische Untersuchung im Erkrankungsverlauf unter Therapie aber zeigt, dass die Darmzotten weiterhin flach sind.

Herr Dr. Schumann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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