Omalizumab für Urtikaria, Angioödem und Mastozytose

Prof. Dr. med. Markus Magerl, Leiter klinischer Studien am Allergie-Centrum-Charité in Berlin.

Omalizumab zur Therapie von Urtikaria, Angioödem und Mastozytose

Der Wirkstoff Omalizumab ist ein rekombinanter monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E (Anti-IgE) und seit Jahren zur Behandlung von schwerem Allergischem Asthma zugelassen. In mehreren Untersuchungen konnte zudem nachgewiesen werden, dass Omalizumab auch für die Behandlung von Urtikaria und Mastozytose eine gute Wirksamkeit hat, obwohl der Wirkstoff zur Behandlung dieser Krankheitsbilder nicht zugelassen ist – man nennt dies off-label-use. Über die Wirkmechanismen von Omalizumab sprach MeinAllergiePortal mit Prof. Dr. med. Markus Magerl, Leiter klinischer Studien am Allergie-Centrum-Charité in Berlin.

Herr Prof. Magerl, wie genau wirkt Omalizumab bei Urtikaria und Mastozytose? Was spielt sich im Körper ab? Wie lange wird der Wirkstoff für das Krankheitsbild Asthma schon genutzt? Heilt Omalizumab oder behandelt der Wirkstoff die Symptome?

Omalizumab wurde, wie Sie schon sagten, ursprünglich für Asthma zugelassen und zeigt hier eine gute Wirkung, aber mit einer Verzögerung von einigen Wochen. Interessant ist, dass Omalizumab bei der Urtikaria nicht nur ausgezeichnet wirkt, sondern in vielen Fällen auch fast sofort. Wir gehen deshalb davon aus, dass Omalizumab bei der Urtikaria einen etwas anderen Wirkmechanismus hat als beim Asthma.

Warum die Wirkung bei Omalizumab so erstaunlich schnell eintritt kann man noch nicht sagen, denn hierzu laufen noch Studien. Man geht davon aus, dass Urtikaria, genau wie die Mastozytose, keine rein IgE-vermittelte Erkrankung ist. Vielmehr wird die Mastzelle bei diesen Erkrankungen durch andere Mechanismen aktiviert. Deshalb ist die überaus effektvolle Wirkung dieses Anti-IgE bei der Bekämpfung von Urtikaria und Mastozytose schon sehr erstaunlich.

Eine Theorie zur Wirkung von Omalizumab ist z.B., dass das "Wegfangen" des IgE  eine allgemeine Reduktion der Aktivierbarkeit der Mastzellen hervorruft - eine abschließende Erklärung gibt es noch nicht.

Bedeutet dies, dass Omalizumab stärker mastzellenorientiert als IgE-orientiert wirkt?

Das lässt sich so nicht sagen. Omalizumab ist hochspezifisch gegen freies IgE wirksam und nicht direkt gegen die Mastzelle gerichtet. In der Folge scheint das Zusammenwirken von IgE und Mastzelle derart verändert zu sein, dass sich die Mastzellen "stabiler" verhalten, und es deswegen zur Besserung kommt.

Wie hat man denn bemerkt, dass Omalizumab nicht nur bei Asthma, sondern auch bei Urtikaria wirksam ist?

Die erste Veröffentlichung stammt aus dem Jahr 2006 aus den USA. Ein Arzt hatte ein 12-jähriges Mädchen, das gleichzeitig an schwerem Asthma und eine schwere Kälteurtikaria litt, mit Omalizumab behandelt. Eigentlich war die Therapie mit Omalizumab für das Asthma vorgesehen und erfreulicherweise stellte sich dann heraus, dass die schwere, nicht therapierbare Kälteurtikaria durch die Behandlung vollständig zurückging. Nach diesem ersten Fall folgten viele andere Fälle und es wurden auch entsprechende Studien durchgeführt.

Wirkt Omailzumab ausschließlich auf die Symptome der Urtikaria und Mastozytose oder setzt es auch an den Ursachen an?

Nach dem heutigen Erkenntnisstand ist Omalizumab ein rein symptomatisches Medikament. In allen klinischen Studien und auch nach unseren klinischen Erfahrung sehen wir, dass die Beschwerden der Patienten nach Absetzen der Medikation wiederkehren. Offenbar wird der Verlauf der Erkrankung durch Omalizumab nicht beeinflusst, weder positiv noch negativ, aber Omalizumab unterdrückt die Beschwerden sehr effektiv.


Wirkt Omalizumab bei Urtikaria, Angioödem und Mastozytose gleichermaßen oder gibt es Unterschiede? Wirkt Omalizumab auch bei den zahlreichen Sonderformen der jeweiligen Erkrankungen? Gibt es bestimmte Voraussetzungen für eine gute Wirksamkeit des Wirkstoffs wie z.B. die Schwere der Erkrankung, Komorbiditäten, Alter, Geschlecht etc.?

Soweit man das aktuell abschätzen kann wirkt Omalizumab bei einem Angioödem, das im Rahmen einer Urtikaria stattfindet, gleichermaßen, sowohl auf die Quaddeln der Urtikaria als auch auf das Angioödem. Zurzeit läuft jedoch eine Studie, die diese Fragestellung näher untersuchen soll.

Bei der Mastozytose wird zur Wirkung von Omalizumab eine Studie durchgeführt und es gibt etwa ein Dutzend Einzelfallberichte. In diesen Einzelfallberichten hat Omalizumab zumeist eine gute Wirkung gezeigt. Es ist anzunehmen, dass Omalizumab bei Mastozytose über einen ähnlichen Mechanismus wirkt wie bei der Urtikaria.

Bei allen Erkrankungen, bei denen die Aktivierung der Mastzelle eine zentrale Rolle spielt, ist eine Therapie mit Omalizumab eine andenkbare Option. Interessant wäre z.B. eine mögliche Wirksamkeit von Omalizumab beim Bullösen Pemphigoid, einer blasenbildenden Hauterkrankung, die häufig ältere Menschen betrifft und die einen sehr schweren Verlauf mit sehr schweren Komplikationen nehmen kann, bis hin zum Tod. Da diese Krankheit nicht zu den allergischen Erkrankungen zählt, finde ich die  Wirksamkeit von Omalizumab hier besonders spannend.

Gibt es bestimmt medizinischen Voraussetzungen für den off-label-Einsatz von Omalizumab?

Bisher haben wir bei der Urtikaria keinerlei absolute Einschränkungen für die Wirksamkeit von Omalizumab gefunden. In Bezug auf die Dosierung haben wir zu Beginn die Dosierungen für die Behandlung von Asthma auf die Behandlung von Urtikaria und Mastozytose übertragen, und in Abhängigkeit von Körpergewicht und IgE-Spiegel dosiert. Mittlerweile wissen wir, dass weder der Gesamt IgE-Spiegel noch das Körpergewicht eine entscheidende Rolle spielen. Auch ansonsten haben wir keine Anhaltspunkte dafür gefunden, dass die Schwere der Erkrankung oder Komorbiditäten eine Rolle für die Wirksamkeit von Omalizumab spielen. Bei einigen Unterformen der Urtikaria, der physikalischen und der induzierbaren Urtikaria, kam es weniger häufig zu einem kompletten Ansprechen auf Omalizumab, aber das kommt bei jedem Medikament vor.

Momentan wird Omalizumab nur bei besonders schweren Fällen eingesetzt. Liegt das an der aktuell noch nicht vorhandenen Zulassung oder gibt es auch medizinische Gründe?

Im Moment liegt es sicher an der nicht vorhandenen Zulassung, dass Omalizumab nur in besonders schweren und therapieresistenten Fällen eingesetzt wird. Omalizumab ist in der internationalen Urtikarialeitlinie in der letzten Behandlungsstufe vorgesehen, der Einsatz ist zur Zeit nur mittels eines Kostenerstattungsverfahren möglich.

Auch nach der Zulassung von Omalizumab würde das Medikament nicht von Anfang an eingesetzt. Angesichts des in unserem Gesundheitssystem vorherrschenden Wirtschaftlichkeitsgebotes werden Antihistaminika in absehbarer Zukunft an erster Stelle stehen.

Antihistaminika sind schon in Bezug auf ihr potenzielles Nebenwirkungsprofil die erste Wahl. Wie kaum ein anderes Medikament verfügen Antihistaminika über ein außergewöhnlich gutes Nutzen/Nebenwirkungsverhältnis.

Obwohl Omalizumab eine gute Verträglichkeit aufweist und relativ selten zu schweren Nebenwirkungen führt, würde man daher zunächst mit Antihistaminika therapieren.


Stichwort "Nebenwirkungen" – welche Nebenwirkungen können denn bei Omalizumab auftreten?

Nach meiner persönlichen Erfahrung sind lokale Reaktionen um die Einstichstelle herum die häufigsten Beschwerden. Auch eher unspezifische Beschwerden, wie leichte Kopfschmerzen und Schwindelgefühle sind nicht ganz selten. Besondere Aufmerksamkeit des Arztes erfordern möglicherweise auftretende Gerinnungsstörungen, inklusive thrombembolischer Ereignisse. Die in der Fachinformation beschriebenen schweren anaphylaktischen Informationen sind in der Praxis äußerst selten.

Wie sieht in Ihrem Hause die Behandlung mit Omalizumab genau aus?

Omalizumab wird subkutan verabreicht, d.h. der Wirkstoff wird unter die Haut gespritzt. Wir beginnen die Behandlung bei unseren Patienten mit einer Dosierung von 150 mg, alle vier Wochen, - dies entspricht einer Spritze. Wenn daraufhin kein Ansprechen zu verzeichnen ist, erhöhen wir die Dosierung auf 300 mg alle vier Wochen. Wenn dies ebenfalls nicht zum Erfolg geführt hat, was selten der Fall ist, erhöhen wir entweder die Dosis auf 450 mg alle vier Wochen, oder wir verkürzen die Zeitabstände. In der Regel sprechen die meisten Patienten auf eine Dosierung von 150 mg oder 300 mg alle vier Wochen an. Die Dosierung, bei der die Beschwerden dann nicht mehr vorhanden sind, ist dann auch die Erhaltungsdosis.

Muss diese Behandlung mit Omalizumab dann lebenslang durchgeführt werden?

Es handelt sich hier um eine symptomatische Behandlung, d.h. man führt die Behandlung so lange durch, wie die Symptome bestehen. Auch eine chronische Urtikaria hat jedoch die Tendenz, irgendwann einmal zurückzugehen. Dementsprechend führen wir bei Patienten, die unter Omalizumab beschwerdefrei sind, alle sechs bis zwölf Monate einen Auslassversuch durch und überprüfen so das Fortbestehen der Indikation.

Sie hatten bereits erwähnt, dass die Wirkung von Omalizumab bei Patienten mit allergischen Hauterkrankungen sehr schnell eintritt. Ist die bei allen Patienten der Fall?

Bei den meisten Patienten tritt unter Omalizumab eine sehr schnelle Besserung der Beschwerden ein. Unterschiede gibt es in Bezug auf die einzelnen Formen der Urtikaria. Es gibt Unterformen, z.B. die induzierbaren Formen der Urtikaria, bei denen die Wirkung des Omalizumab erst nach der zweiten oder dritten Spritze eintritt. Diese Beobachtungen basieren jedoch auf einer überschaubaren Fallzahl.

Bei der chronischen Form der Urtikaria tritt die Wirkung jedoch erstaunlich schnell ein – die Mehrzahl der Patienten ist bereits nach einer Woche beschwerdefrei. Wir führen deshalb sogar gerade bei unseren Patienten erste Untersuchungen durch, in denen ermittelt werden soll, in wie vielen Stunden die Wirkung von Omalizumab einsetzt.

Anfang 2014 soll Omalizumab auch zur Behandlung von Urtikaria zugelassen werden. Wie sollten Betroffene vorgehen, wenn sie sich für eine Behandlung mit Omalizumab interessieren?

Aktuell, d.h. vor der Zulassung durch die europäischen Behörden, ist eine Therapie der Urtikaria mit Omalizumab noch relativ schwierig. Größere Zentren haben hier mehr Erfahrung, sowohl in Bezug auf die Therapie als auch mit der Beantragung der Kostenübernahme. Ist das Medikament zugelassen, wird dies sicher einfacher. Vor allem schwer betroffene Patienten, denen die üblichen Therapien nicht oder nur unzureichend helfen, werden davon mehrheitlich profitieren.

Herr Prof. Magerl, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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