Nagel Psoriasis – Nagel Schuppenflechte

Eine Nagel Psoriasis, insbesondere an den Fingernägeln, ist nicht nur eine kosmetische Störung, denn sie kann auch schmerzhaft sein. Wer trägt ein Risiko für die Nagel Schuppenflechte? Welche Formen gibt es und was hilft? Darüber sprach MeinAllergiePortal mit dem Experten der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) https://derma.de/ Prof. Dr. med. Michael Sticherling, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten und Stv. Klinikdirektor am Uniklinikum Erlangen.

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Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Prof. Dr. med. Michael Sticherling

Herr Prof. Sticherling, wie häufig ist die Psoriasis an den Nägeln und in welchem Alter tritt sie auf?

Die Häufigkeit der Nagel Psoriasis hängt davon ab, was genau man als eine Nagelveränderung bewertet. Früher ging man davon aus, dass 30 bis 50 Prozent der Psoriatiker auch Nagelveränderungen haben. Mittlerweile sind die Zahlen höher und man spricht von bis zu 80 Prozent Psoriatikern, die auch von einer Nagel Psoriasis betroffen sind.

Kennt man die Ursache für die Nagel Psoriasis?

Als mögliche Ursache für die Schuppenflechte der Nägel wird aktuell der Köbner-Effekt diskutiert. Die Theorie lautet, dass es durch einen mechanischen, thermischen oder chemischen Reiz an der Haut zu Psoriasis kommen kann. Dieses Köbner Phänomen könnte auch die Ursache der Nagel Psoriasis sein, denn die Funktion der Nägel besteht im Schutz der Fingerbeeren, auch vor mechanischen Verletzungen. Da der Nagelapparat permanenten mechanischen Traumata ausgesetzt ist, kann das bei einer bestehenden Neigung zur Schuppenflechte eine Schuppenflechte der Nägel in Gang setzen. Psoriatiker sollten deshalb mechanische Reize der Fingernägel möglichst vermeiden.

Welche Arten von Nagelveränderungen hat man bei der Nagel Psoriasis?

Es gibt drei Manifestationen der Psoriasis der Nägel, die entweder einzeln, in Kombination oder auch alle gemeinsam auftreten können.

Bei der Schuppenflechte der Nägel gibt es die folgenden Erscheinungsformen:

• Ölfleck
• Grübchennagel
• Onychodystrophie oder Krümelnägel
• Splitterblutungen

Was ist bei der Psoriasis des Nagels der Unterschied zwischen Ölfleck, Grübchennagel und Krümelnagel?

Die klassische Nagelveränderung bei der Nagel Psoriasis ist der Ölfleck, der in der Mitte des Nagels zu finden ist. Er entsteht durch eine Psoriasis Plaque unter dem Nagel, die durch den planen Nagel gedrückt wird und durch den Nagel hindurchscheint. Den Ölfleck findet man bei fast keiner anderen Hauterkrankung.

Die Grübchennägel entstehen durch Wachstumsstörungen, wahrscheinlich im Bereich der Nagelfalz. Sie gelten als Minimalhinweis auf eine Psoriasis, kommen aber auch bei anderen Erkrankungen vor, wie zum Beispiel der Knötchenflechte, Ekzemen oder dem kreisrunden Haarausfall.

Die Maximalform der Nagel Schuppenflechte ist die Onychodystrophie, bei der die gesamte Nagelplatte oder große Teile davon zerstört werden. Weil der ganze Nagel brüchig und zerstört erscheint, spricht man umgangssprachlich von Krümelnägeln.

Die Onychodystrophie entsteht an den Enthesen, den bindegewebigen Sehnenansätzen am Knochen, die in die Gelenkkapsel münden. Die Enthesen liegen in der Nähe der Nagelwurzel an Fingern und Zehen, und wenn es hier zu Entzündungen kommt, wird die Nagelwurzel und damit das Wachstum der Nägel in Mitleidenschaft gezogen und Nagelveränderungen sind die Folge.

Sind bei der Nagel Schuppenflechte eher die Fingernägel oder die Fußnägel betroffen – einzelne Nägel oder sämtliche?

In der Regel sind bei der Schuppenflechte der Nägel sowohl die Fingernägel als auch die Fußnägel beteiligt. Dabei können einzelne Nägel betroffen sein, mehrere aber auch sämtliche Nägel.

Welche Form der Psoriasis der Nägel findet man bei den von Psoriasis Arthritis Betroffenen?

Man weiß, dass 70 bis 80 Prozent der Arthritiker Nagelveränderungen haben. Welche dieser Nagelveränderungsformen mit der Psoriasis Arthritis assoziiert sind, ist jedoch nicht gut untersucht. Aber: Wenn ein Patient mit einer reinen Haut Psoriasis auch ausgeprägte Nagelveränderungen hat, sollte man dies im Hinblick auf eine Psoriasis Arthritis gut beobachten, denn dann besteht ein etwa 2 bis 4-fach erhöhtes Risiko, diese im weiteren Verlauf zu entwickeln.

Können auch Kinder eine Nagel Psoriasis bekommen?

Bei Kindern kommt es eher selten zu einer Psoriasis der Nägel, sie zeigen meist weder Hautveränderungen noch Nagelveränderungen, selbst dann, wenn eine Psoriasis Arthritis bestehen sollte. Aber prinzipiell ist auch bei den Kindern eine Nagel Psoriasis hinweisend für eine Arthritis bzw. sie begleitet eine Psoriasis Arthritis.

Gibt es bei der Psoriasis der Nägel unterschiedliche Schweregrade?

Es gibt unterschiedliche Schweregrade bei der Nagel Psoriasis und zur Unterscheidung gibt es verschiedene den Schweregrad erfassende Instrumente, die man als Nagel Aktivitäts Scores bezeichnet. Dazu gehört zum Beispiel der NAPSI, der Nail Psoriasis Severity Index. Beim NAPSI wird der einzelne Nagel in 4 Quadranten eingeteilt, in denen die jeweiligen Nagelveränderungen festgestellt und quantifiziert werden. Daraus ergibt sich dann ein Summationswert (Gesamtscore) des Schweregrades der Nagel Psoriasis, der als Basis für die Therapieentscheidung dient und mit dem dann auch der Therapieerfolg überprüft werden kann.

Kann es bei der Nagel Psoriasis, ähnlich wie bei der Haut Psoriasis, zu Schüben kommen?

Abgesehen vom Ölfleck, kann es eigentlich einen plötzlich auftretenden Psoriasis Schub wie an der Haut bei der Nagel Psoriasis nicht geben. Eine Nagelveränderung braucht eine gewisse Zeit, denn die Fingernägel wachsen etwa zwei Millimeter in der Woche. Das heißt, wenn der Nagel zum Beispiel an der Nagelwurzel geschädigt wird, würden Tage bis Wochen vergehen, bevor man das sieht.

Wie wird die Diagnose Nagel Psoriasis gestellt, gibt es ähnliche Erkrankungen, mit denen sie verwechselt werden kann?

Der Ölfleck und die Grübchennägel können durch eine Blickdiagnose erkannt werden. Beim Krümelnagel ist das anders, da er auch bei anderen Erkrankungen auftreten kann. Die häufigste und wichtigste Differentialdiagnose beim Krümelnagel ist der Nagelpilz, der durch das Anlegen einer Kultur von Nagelspänen und gegebenenfalls einem PCR-Test diagnostiziert werden kann. Deshalb gilt es, im Rahmen der Diagnose einer Psoriasis der Nägeleinen Pilzbefall auszuschließen, denn die Therapien sind jeweils ganz andere. Ein weiterer Hinweis auf eine Nagel Psoriasis sind auch Psoriasis Plaques am Finger bzw. am Fingerrücken im Bereich der Nägel und oft auch am übrigen Körper der Patienten. Im Zweifel sollten die Patienten deshalb ganzheitlich untersucht werden, auch um andere Erkrankungen auszuschließen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Nagel Psoriasis und wie wirksam sind sie?

Die Psoriasis des Nagels ist schwer zu behandeln, weil es lange dauert, bis die Nägel herauswachsen. Sind nur einzelne Nägel, ein kleiner Teil der Nägel oder die Nagelfalz betroffen, kann man äußerlich mit Kortison Tinkturen behandeln. Spricht die Nagel Psoriasis auf die Kortisonbehandlung nicht an oder sind die Nagelveränderungen stark ausgeprägt, ist eine systemische antientzündliche Behandlung angezeigt. Dazu stehen Methotrexat, insbesondere die Interleukin-17-Biologika, die auch bei der Psoriasis Arthritis gut wirksam sind oder seit neuestem auch JAK-Inhibitoren zur Verfügung. Man muss aber Geduld haben, denn die Therapie der Schuppenflechte der Nägel sollte über mindestens drei Monate eher sechs Monate erfolgen, um die Wirksamkeit beurteilen zu können. Eine vollständige Abheilung kann bis zu einem Jahr brauchen. Wichtig ist, dass man rechtzeitig und frühzeitig systemisch therapiert, denn die Psoriasis ist eine Systemerkrankung. Zudem gilt die Nagel Psoriasis auch als möglicher Hinweis auf einen Psoriasis Arthritis, weil von den Systementzündungsvorgängen, die bei der Psoriasis und Psoriasis Arthritis stattfinden, auch die Nägel betroffen sind. Diesbezüglich wurde in der jüngsten Leitlinie zur Haut Psoriasis https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-001l_S3_Therapie-Psoriasis-vulgaris_2021-07-verlaengert.pdf die Bedeutung der sogenannten Sonderlokalisationen definiert.

Was sagt die neue Leitlinie zu den Sonderlokalisationen der Psoriasis?

Die Psoriasis-Leitlinie empfiehlt, dass eine Systemtherapie angezeigt sein kann, selbst wenn bei den Psoriasis Betroffenen nur eine geringe Hautbeteiligung besteht.

Eine Systemtherapie wird bei Psoriasis empfohlen, wenn diese Voraussetzungen gegeben sind:

• Ausgeprägte Nagelbeteiligung der Finger- oder Fußnägel
• Ausgeprägte Kopfhaut Beteiligung
• Ausgeprägte Genitalbeteiligung
• Deutliche Einschränkung der Lebensqualität

Leider wird diese Empfehlung noch nicht ausreichend umgesetzt, etwa weil die Terminvergabebei Ärzten und Ärztinnen in manchen Fällen sehr lange dauert oder auch weil an die assoziierten Erkrankungen der Haut Psoriasis und ihre verschiedenen Manifestationen nicht in ausreichendem Maße gedacht wird. Hinzu kommt, dass sich hier die Fachrichtungen Dermatologie und Rheumatologie überscheiden und dass hilfreiche Kombinationen unterschiedlicher Therapien häufig off-label, außerhalb der Zulassung, erfolgen müssen. Oft wird immer noch ausschließlich mit Methotrexat therapiert, das aber manche Aspekte der Psoriasis Krankheit nicht abdeckt.

Warum ist es wichtig, eine Nagel Psoriasis früh systemisch zu behandeln?

Zunächst sollte man wissen, dass der Nagelapparat ein eigenes kleines Organ mit einer sehr komplexen Struktur ist. Der Prozess, der beim Nagelwachstum abläuft, ist hoch reguliert. Das beginnt mit dem Herauswachsen des Nagels, geht mit der gezielten Ablösung des Nagelhäutchens weiter und endet an den Fingerspitzen mit der Ablösung des Nagels vom Nagelbett. In gesundem Zustand sind die Nägel sehr gut in der Lage, Schädigungen abzuwehren, ohne zu erkranken. Erst wenn die Schädigungen überhandnehmen, bzw. wenn ein Neigungshintergrund besteht, kann es zu entsprechenden Symptomen kommen. Deshalb ist es wichtig, Nagelveränderungen überhaupt zu erkennen, zu bewerten, ob sie hinweisend für eine Arthritis sind, und sie dann entsprechend zu therapieren. Ob Nagelveränderungen bei einer Psoriasis auch ohne Arthritis so ausgeprägt sind, dass ein Therapiewunsch besteht, muss individuell geklärt werden.

Wie sollte man bei einer Nagel Psoriasis mit den Nägeln umgehen?

Die Nägel selbst sollte man bei Psoriasis möglichst gut pflegen und schonend behandeln. Das bedeutet zum Beispiel, man sollte das Nagelhäutchen nicht zu kräftig zurückschieben und die Nägel eher schneiden als feilen, weil durch das Feilen die unter Umständen zur Brüchigkeit neigenden Nägel eher ausfransen. Auch ist es bei Psoriasis nicht empfehlenswert, die Nagelplatte mit Kunstnägeln zu schädigen. Oft werden die Nägel dafür gefräst, was sie anfällig für Bakterien und Pilze macht. Nur wenn die Lebensqualität unter dem Aussehen der Lebensqualität sehr stark leidet, würde man den Gang zu einem professionellen medizinischen Nagelinstitut empfehlen. Dort kann man den unebenen Nagel polieren und einen Kunstnagel applizieren. Dabei muss man allerdings in Kauf nehmen, dass weder der Nagelkleber noch der Kunstnagel eine positive Wirkung auf den geschädigten Psoriasis Nagel haben. Hier gilt es abzuwägen zwischen kosmetischen Einschränkungen des Patienten und potenziellen Schädigungen des Nagels.

Kann man einer Schuppenflechte der Nägel vorbeugen bzw. was kann der Patient selbst tun?

Spezielle Empfehlungen zur Prophylaxe der Psoriasis der Nägel gibt es nicht. Allgemein lautete die Empfehlung, ein gesundes Leben zu führen mit einer gesunden Ernährung, Sport, Bewegung an der frischen Luft und ausreichend Schlaf, möglichst ohne einen zu hohen Konsum an Genussgiften wie Kaffee, Alkohol und Zigaretten.

Herr Prof. Sticherling, herzlichen Dank für dieses Gespräch!