Psoriasis Arthritis früh erkennen und behandeln!

Wie häufig kommt es bei Psoriasis auch zu Psoriasis Arthritis und woran kann man das früh erkennen? Warum ist es wichtig, schnell zu behandeln? Darüber sprach MeinAllergiePortal mit dem Experten der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) Prof. Dr. med. Michael Sticherling, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten und Stv. Klinikdirektor am Uniklinikum Erlangen.

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Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Prof. Dr. med. Michael Sticherling

Herr Prof. Sticherling, wie häufig ist die Psoriasis Arthritis bei Psoriasis-Patienten?

Die Psoriasis Arthritis ist deutlich seltener als die rheumatoide Arthritis (0.2% vis 0.8-1.2% der Erwachsenen), etwa 30 Prozent aller Psoriatiker erkranken auch an Psoriasis Arthritis. Dabei gibt es eine Korrelation zum Schweregrad und der Dauer der Hauterkrankung, aber auch Menschen mit einer leichten Psoriasis können eine Psoriasis Arthritis bekommen.

In welchem Alter tritt die Psoriasis Arthritis auf?

Die Psoriasis Arthritis kann in jedem Lebensalter auftreten, bei Kindern genauso wie bei Erwachsenen. Bei Kindern zählt die Psoriasis Arthritis zur Gruppe der sogenannten juvenilen idiopathischen Arthritis. Sie zeigt sich hier in der Regel, bevor es zu Hautveränderungen gekommen ist. Diese folgen dann aber oft im späteren Lebensalter. Dahingegen kommt es bei den Erwachsenen typischerweise zuerst zur Psoriasis, bevor die Psoriasis Arthritis hinzukommt.

Wie lange besteht bei den Erwachsenen die Psoriasis, bevor es zur Psoriasis Arthritis kommt?

In den meisten Fällen besteht die Schuppenflechte bei den Erwachsenen 8 bis 10 Jahre, bevor es zur Psoriasis Arthritis kommt. Dabei ist die Schuppenflechte Arthritis eine sogenannte Rheumafaktor negative Arthritis, im Gegensatz zur klassischen rheumatoiden Arthritis (RA), die Rheumafaktor positiv ist. Wird beim Rheumatologen festgestellt, dass ein Patient mit typischen Arthritis-Beschwerden Rheumafaktor negativ ist, ohne über Hautprobleme zu berichten, erfolgt eine Überweisung zum Dermatologen mit Bitte um Abklärung, ob nicht doch eine Psoriasis besteht.

Woran erkennt der Dermatologe bei Patienten ohne offensichtliche Schuppenflechte-Symptome, dass doch eine Psoriasis besteht?

Der Dermatologe erkennt eine fast nicht sichtbare Minimalform der Psoriasis an Hautveränderungen an den typischen Sonderstellen.

Minimalformen der Schuppenflechte findet man bei Rheumafaktor negativen Patienten zum Beispiel an den folgenden Körperstellen:

• Nägeln
• Bauchnabel
• Kopf
• Ohren
• Rima ani, der Gesäßfalte

In vielen Fällen zeigen sich bei diesen Rheumafaktor negativen Patienten aber tatsächlich keinerlei Hautveränderungen.

Was weiß man über die Zusammenhänge zwischen Psoriasis und Psoriasis Arthritis?

Psoriasis und Psoriasis Arthritis sind assoziierte Erkrankungen, die zwar pathogenetisch eng zusammenhängen, aber doch unterschiedlich sind. Man könnte sie auch als Schwestererkrankungen bezeichnen. Ebenfalls assoziiert mit der Psoriasis, wenn auch seltener, sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa und – in stärkerem Maße - Morbus Crohn. Diese assoziierten Erkrankungen sollten jedoch nicht mit den sogenannten Komorbiditäten, den Begleiterkrankungen der Psoriasis, verwechselt werden.

Welche Komorbiditäten können bei der Psoriasis auftreten?

Von Komorbiditäten spricht man dann, wenn bei einer Erkrankung die Neigung besteht, andere, scheinbar unabhängige Begleiterkrankungen zu entwickeln.

Typische Begleiterkrankungen bei der Psoriasis sind Erkrankungen, wie zum Beispiel:

• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Fettstoffwechselstörungen
• Gicht
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall
• Bluthochdruck
• Depressionen

Wie kommt es bei Psoriasis zu diesen meist kardiovaskulären und metabolischen Komorbiditäten?

Die klassischen Begleiterkrankungen werden bei der Psoriasis durch die zugrundeliegenden Entzündungsmechanismen direkt angesteuert. Dabei befördern verschiedene Entzündungsbotenstoffe, sogenannte Interleukine, über den Fettstoffwechsel das Entzündungsmilieu der Psoriasis. Bei der Psoriasis Arthritis findet man einerseits überschneidende, aber auch völlig unabhängige pathogenetische Mechanismen. Dies hat auch Konsequenzen für die Therapie, denn Medikamente, die bei der Psoriasis Arthritis wirksam sind, können bei der Psoriasis unwirksam sein und umgekehrt.

Gibt es Risikofaktoren für die Psoriasis Arthritis, wenn ja, welche?

Die familiäre Veranlagung ist ein Risiko bei der Psoriasis Arthritis. Aber auch bestimmte Medikamente, Virusinfekte oder bakterielle Infekte können eine Psoriasis Arthritis induzieren, das heißt anstoßen. Als weiterer Risikofaktor für eine Schuppenflechte Arthritis wird aktuell das sogenannte Köbner-Phänomen, auch isomorpher Reizeffekt genannt, diskutiert. Dabei geht man davon aus, dass es durch einen mechanischen, thermischen oder chemischen Reiz an der Haut zu einer Schuppenflechte kommt . Aber auch an den Gelenken könnte der ständige mechanische Reiz diesen sogenannten Köbner-Effekt auslösen. Dies könnte eine Enthesitis, eine Entzündung der Enthesen, das sind bindegewebige Sehnenansätze am Knochen, verursachen und eine Psoriasis Arthritis begünstigen.

Gibt es bei der Psoriasis Arthritis unterschiedliche Formen?

Bei der Psoriasis Arthritis unterscheidet man 5 Domänen, dazu gehören:

• Haut Psoriasis
• Nagelpsoriasis
• Periphere Arthritis an den Kleingelenken der Finger und Zehen
• Axiale Arthritis an der Wirbelsäule
• Enthesitis (Entzündung der Sehnenansatzstellen)
• Daktylitis, auch als Wurstfinger bezeichnet, bei der nicht die Gelenke, sondern die Weichteile und Sehnen betroffen sind und die sich in Bewegungsschwierigkeiten äußert

Im Grunde sind aber nur die periphere Arthritis und die axiale Arthritis klassische Formen der Arthritis mit Gelenkbeteiligung. Insofern ist die Bezeichnung „Arthritis“ bei den drei anderen Formen, die Haut, Nägel und Weichteile betreffen, eigentlich nicht korrekt.

Was sind die ersten Anzeichen von Psoriasis Arthritis und wo können sie auftreten?

Leider gibt es keinen Marker, an dem man erkennen könnte, ob es bei einem Patienten zu Psoriasis Arthritis kommt oder nicht.

Frühe Hinweise auf eine Schuppenflechte Arthritis müssen nicht unbedingt an der Stelle des Körpers auftreten, die letztendlich betroffen ist.

Symptome wie ein tiefer Rückenschmerz oder tiefer Beckenschmerz sind gewichtige Zeichen für eine versteckte Entzündung und unter anderem auch für eine Psoriasis Arthritis.

Morgendliche Steifigkeit, die länger als eine halbe Stunde anhält, ist grundsätzlich ein weiteres Anzeichen für rheumatologische arthritische Erkrankungen, und damit ist dieses Symptom auch für die Psoriasis Arthritis bedeutsam.

Auch Anlaufschwierigkeiten am Morgen, das heißt man wacht morgens mit oder wegen Schmerzen auf, aber es wird über Tag besser, sind ebenfalls ein Hinweis auf Psoriasis Arthritis.

Nagelveränderungen sind ein weiterer wichtiger Hinweis auf eine mögliche Psoriasis Arthritis, bzw. zunächst auf eine Enthesitis. Die Enthesen der Fingersehnen münden in die Nagelwurzel und wenn es hier zu einer Entzündung kommt, wächst der Nagel verändert nach.

Auch eine ausgeprägte Psoriasis am Kopf oder eine Genital Psoriasis können Hinweise darauf sein, dass man eine Arthritis bekommen kann.

Aber wichtig zu wissen ist: Zu Schwellungen an den Gelenken, zum Beispiel an den Füßen, kann es auch bei der Gicht kommen, und Gicht ist sehr häufig assoziiert und überschneidend zur Psoriasis Arthritis.

Wie wird die Diagnose Psoriasis Arthritis gestellt?

Die Diagnose der Psoriasis der Haut erfolgt in erster Linie über die Anamnese und eine körperliche Untersuchung. Sie ist eine Blickdiagnose, und nur in sehr seltenen Fällen ist eine Gewebeprobe der Haut (Biopsie) erforderlich. Spezifische Laborbefunde gibt es weder für die Psoriasis noch für die Psoriasis Arthritis. Bei der Psoriasis Arthritis kann man zwar die sogenannten Entzündungsfaktoren bestimmen, zum einen durch die Blutsenkungsgeschwindigkeit und zum anderen durch die Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP), und hier findet man auch in der Regel erhöhte Werte, die aber nicht spezifisch für die Schuppenflechte Arthritis sind. Deshalb ist eine weitergehende Diagnostik mit bildgebenden Verfahren angezeigt.

Wie erfolgt die Diagnose der Psoriasis Arthritis mit bildgebenden Verfahren?

Mit einer Ultraschall Untersuchung kann man die Gelenkveränderungen und vor allem die entzündlichen Veränderungen an den Sehnenansatzstellen und Weichteilen erkennen. Auch weitere bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) oder die Magnetresonanztomographie (MRT) können in radiologischen Zentren zur Diagnose der Psoriasis Arthritis eingesetzt werden. Wichtig ist auch: Bei der Diagnose der Psoriasis Arthritis sollte der Rheumatologe oder Dermatologe nicht nur auf die vorhandenen Beschwerden untersuchen, sondern auf alle fünf Domänen, damit erste Anzeichen umfassend erkannt werden. Schließlich kann es sein, dass Patienten von einer, mehreren oder sogar allen Domänen der Psoriasis Arthritis betroffen sind und auch dies sollte früh erkannt werden.

Erfolgt die Diagnose bei Kindern mit Psoriasis Arthritis auf die gleiche Art und Weise?

Auch die Kinder sind Rheumafaktor negativ, was die Diagnosestellung zusätzlich dazu, dass sie häufig keine Hautveränderungen zeigen, erschwert.

Helfen kann eine positive Familienanamnese, das heißt, wenn Verwandte ersten Grades wie Eltern oder Geschwister, seltener auch die Großeltern, bereits an Schuppenflechte oder Schuppenflechte Arthritis erkrankt sind. Bildgebende Verfahren können auch bei Kindern eingesetzt werden.

Zu welchem Arzt sollte man bei Verdacht auf Schuppenflechte Arthritis gehen?

Oft ist der Hausarzt oder der Pädiater der erste Ansprechpartner bei der Psoriasis und dieser sollte auch die assoziierten Erkrankungen im Blick haben. Bestehen Gelenkbeschwerden würde man einen Rheumatologen aufsuchen, wobei die Wartezeiten auf einen Termin häufig viele Monate betragen können. Aber auch der Dermatologe sollte die fünf Domänen der Psoriasis Arthritis erkennen und behandeln können. Wie gesagt kommt es bei Patienten mit Psoriasis oft erst nach 8 bis 10 Jahren der Hauterkrankung zu einer Psoriasis Arthritis. Der behandelnde Arzt sollte deshalb im Behandlungsverlauf immer wieder prüfen, ob sich erste Symptome zeigen. Bei Bedarf können Spezialisten wie Rheumatologen oder Kinderrheumatologen hinzugezogen werden. Da die Psoriasis eine systemische Erkrankung ist, müssen die Patienten aber generell meist interdisziplinär betreut werden. Dazu können, zusätzlich zum Dermatologen und Rheumatologen, Endokrinologen, Kardiologen oder ein sehr breit aufgestellter Hausarzt nötig sein.

Was passiert bei Psoriasis Arthritis im Körper?

Primär ist die Psoriasis Arthritis eine gelenkbezogene Erkrankung, aber wie bei der Haut-Psoriasis handelt es sich um eine systemische Inflammation bzw. Entzündung. Die Zytokine, die im Gelenk oder in der Enthese freigesetzt werden, gehen in die Zirkulation und wirken systemisch. So kommt es beispielsweise auch bei der Schuppenflechte Arthritis zum Phänomen der Begleiterkrankungen, genau wie bei der Haut Psoriasis. Zu den Pathomechanismen der Psoriasis bzw. Psoriasis Arthritis wird aktuell die Frage diskutiert: Gelangen die Entzündungsbotenstoffe aus der Haut oder aus den Gelenken in den Körper und stoßen dann die Entzündungskaskade an oder ist der gesamte Körper von vornherein von einer Systeminflammation betroffen? Man spricht deshalb zunehmend nicht mehr von der Psoriasis der Haut oder der Psoriasis Arthritis, sondern von der “Psoriasis Krankheit” als Oberbegriff.

Welche Therapien gibt es bei Psoriasis Arthritis und wie wirksam sind sie?

Durch die vielfältigen Symptome der Psoriasis Erkrankung gibt es nicht die eine Therapie für die fünf Domänen der Psoriasis Arthritis. Vielmehr kommt es darauf an, die individuell richtige Therapiekombination für jeden Patienten zusammenzustellen. Hierzu gibt es eine Übersicht über die Therapiemöglichkeiten für den behandelnden Arzt, die vor kurzem vom GRAPPA Network (Group for the Advancement of Psoriasis and Psoriasis Arthritis) untersucht und veröffentlicht wurden Dabei zeigte sich, dass die verschiedenen Domänen auf die verschiedenen Therapeutika durchaus unterschiedlich ansprechen. Zum Beispiel konnte man sehen, dass die axiale Arthritis auf den Wirkstoff Methotrexat, der seit langem eingesetzt wird, schlecht anspricht, während er für die periphere Arthritis sehr gut wirksam ist. Auf die neuen Biologika hingegen sprechen in der Regel fast alle Domänen an, sie sind aber bei der Daktylitis und der Enteritis unterschiedlich wirksam. Insofern ist es wichtig zu unterscheiden, an welcher Domäne der rheumatoiden Arthritis bzw. an welcher Mischform die Patienten leiden. Dies ist maßgeblich für die Therapieentscheidung.

Nach welchen Kriterien wird bei der Psoriasis Arthritis die Therapieentscheidung getroffen?

Bei der Behandlung der Schuppenflechte Arthritis geht man nach einem Stufenschema vor.
Der zugrunde liegende Algorithmus wurde vom GRAPPA Network, der Eular (European Alliance of Associations for Rheumatology und dem ACR (American College of Rheumatology) erarbeitet. Dies unterstützt den behandelnden Arzt dabei, ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Therapieschema zu entwickeln. Aber: dieses Therapieschema gilt nicht langfristig, sondern muss regelmäßig angepasst werden, damit eine optimale Symptomkontrolle erreicht werden kann.

Wie wirksam sind die Therapien bei der Psoriasis Arthritis?

Zunächst zur Haut Psoriasis: Neben klassischen, lange benutzten Wirkstoffen wie Methotrexat und Fumaraten sehen wir mit den modernen Therapeutika, insbesondere den sogenannten Biologika, die per Spritze verabreicht werden, bei der Psoriasis der Haut ein sehr hohes Ansprechen auf die Therapie. Fast 80 Prozent der Patienten sind unter Biologika erscheinungsfrei.

Bei der Psoriasis Arthritis ist es statistisch deutlich schwieriger, eine vergleichbar hohe Wirkung zu erzielen. Nach dem PASI (Psoriasis Area and Severity Index), der die klinische Schwere der Erkrankung reflektiert, wird der Grad der Verbesserung unter Therapie in 25, 50 und 75 Prozent unterteilt. Das Ziel einer 75prozentigen Verbesserung bei 70 Prozent der Patienten mit Psoriasis Arthritis erreichen wir mit den aktuellen Therapeutika aber nicht. Eine 50prozentige Besserung, ist bei 40 bis 50 Prozent der Patienten zu erreichen. Dies sind Durchschnittswerte, das heißt, es gibt sowohl Patienten, die unter Therapie erscheinungsfrei werden und andere, die auf ein bestimmtes Biologikum gar nicht ansprechen. Da zur Behandlung der Psoriasis Arthritis eine breite Palette an Therapeutika zur Verfügung steht, sind Alternativen meist möglich.

Biologika sind häufig als Zusatztherapie zugelassen, gilt das auch für die Psoriasis Arthritis?

Die ersten für die Psoriasis Arthritis zugelassenen Biologika wurden tatsächlich in Verbindung mit dem klassischen Rheumatherapeutikum Methotrexat zugelassen. Das bedeutet, Patienten, die auf Methotrexat nicht ansprachen, wurden zusätzlich mit einem Biologikum therapiert. Bei den neueren Biologika und JAKs ist eine Vor- oder Zusatztherapie oder auch eine Kombination mehrerer Präparate nicht vorgesehen, wird aber in der Praxis off-label durchaus durchgeführt.

Wie lange dauert es bei der Psoriasis Arthritis, bis die Biologika oder JAKs wirken?

Grundsätzlich sollte man wissen, dass die Therapien bei der Psoriasis Arthritis etwa 3 Monate bis 6 Monate in ausreichender Dosierung eingesetzt werden sollten, um optimal zu wirken. Schnelle Therapiewechsel sind daher nicht gerechtfertigt. Stellt sich nach längerer Behandlung keine Besserung der Symptomatik ein, sollte man wechseln. Dafür stehen mittlerweile ausreichend Therapeutika zur Verfügung, sowohl für die Psoriasis als auch für die Psoriasis Arthritis.

Was passiert, wenn die Psoriasis Arthritis nicht ausreichend behandelt wird?

Abhängig vom Ausmaß der Erkrankung sollte bei der Psoriasis Arthritis relativ schnell eine systemische Therapie erfolgen, denn im Gegensatz zur Haut lässt sich die Schuppenflechte Arthritis nicht äußerlich behandeln. Auch hier gibt es ein Stufenschema, das bei einer milden Psoriasis Arthritis mit einer Schmerzmedikation beginnt. Man wird dann aber relativ schnell auf die Medikamente übergehen, die verhindern, dass es zu einem nicht umkehrbaren Gelenkumbau, das sind Narben an den Gelenken, kommt.

Kann man einer Psoriasis Arthritis vorbeugen, was kann der Patient selbst tun?

Es gibt keine spezielle Ernährungsempfehlung für Patienten mit Psoriasis oder Psoriasis Arthritis. Generell gilt aber, dass eine gesunde Lebensweise mit ausreichend Schlaf, angepasster sportlicher Aktivität und gesunder Ernährung für die Gesundheit hilfreich sein kann. Empfohlen wird die ausgewogene mediterrane Kost, die gesättigte und ungesättigte Fette, sowie viel Obst und Gemüse enthält. Damit hat man eine antientzündliche Ernährungsweise, die nicht dazu beiträgt, die bei dieser Systemerkrankung bestehenden Entzündungen anzufeuern.

Herr Prof. Sticherling, herzlichen Dank für dieses Gespräch!