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Allergische Rhinitis kognitive Fähigkeiten

Univ.-Prof. Dr. med. Bernd Kremer, Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Maastricht

Allergische Rhinitis: Wie stark werden kognitive Funktionen beeinträchtigt?

Als offensichtliche Symptome bei Patienten mit allergischer Rhinitis kennt man Niesreiz, laufende Nase, verstopfte Nase, tränende Augen etc. Viele Patienten mit allergischer Rhinitis klagen auch über „unspezifische“ Symptome wie Schlaflosigkeit, Müdigkeit und eine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, wie Leistungsfähigkeit, Konzentrationsfähigkeit und Gedächtnisleistung. Diese Symptome wurden bisher damit begründet, dass die verstopfte Nase den Schlaf stört und der Schlafmangel zu Tagesmüdigkeit, bzw. zur Störung kognitiver Funktionen führt. Eine neue Studie stellt diese Theorie in Frage. Im Anschluss an seinen Vortrag bei der Veranstaltung „Allergologie im Kloster 2015“ sprach MeinAllergiePortal mit Univ.-Prof. Dr. med. Bernd Kremer, Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Maastricht über seine Studien zur allergischen Rhinitis und deren Einfluss auf die kognitiven Funktionen, neue Erkenntnisse und die Konsequenzen für die Patienten.

Herr Prof. Kremer, in einer Ihrer Studien habe Sie Patienten mit allergischer Rhinitis und eine gesunde Kontrollgruppe mit kognitiven Tests konfrontiert – mit welchem Ergebnis?1)

Die Probanden mussten zum einen kurzdauernde Tests durchlaufen. Dabei handelte es sich neben einem Gedächtnistest, um den sogenannten Tower of London-Test, bei dem man bestimmte Figuren schnellstmöglich in eine neue Ordnung bringen muss. Beim Tower of London-Test geht es um „schnelles Denken“. Ein anderer Test, der Macworth Clock-Test, ist ein langdauernder Test. Dabei schaut der Proband auf eine Art Uhr, deren Zeiger immer zwei Sekunden weiter springt. Aber: Ein Mal pro Minute springt der Zeiger nur 1 Sekunde weiter und dann muss der Proband so schnell wie möglich reagieren. Der Macworth Clock-Test dauert 60 Minuten und ist sehr ermüdend. Gerade bei dem langdauernden Test machte sich die Ermüdung, die bei Patienten mit allergischer Rhinitis eine Rolle spielen könnte, stärker bemerkbar, als bei den kurzdauernden Aufgaben.

Das Ergebnis unserer Tests: Solange die Anforderungen der kognitiven Tests kurzdauernd waren, konnten die Patienten mit allergischer Rhinitis die gleichen Testergebnisse erzielen, wie die gesunden Probanden. Die Patienten haben die allergiebedingten Nachteile in der Konzentrationsfähigkeit durch eine erhöhte Anstrengung kompensiert. Je länger die Anforderung an die Konzentrationsfähigkeit dauerte und je ermüdender die Aufgabe war, desto signifikant schlechtere Ergebnisse erzielten die AR-Patienten.

Sie haben auch eine Studie zum Fahrvermögen von AR-Patienten durchgeführt - wie war der Studienaufbau?2)

Das Fahrvermögen von Patienten mit intermittierender allergischer Rhinitis wurde in Fahrschulautos getestet.  Diese Autos waren mit einer Apparatur ausgestattet, die Abweichungen von der Seitenlinie erfassen kann. Diese Methode dient eigentlich zur Messung des Fahrverhaltens unter Alkoholeinfluss. Sie erfasst die bei Alkohol am Steuer typischen „Schlangenlinien“ und ist dadurch sehr gut definiert.

Für unsere Studie haben wir allergische Patienten außerhalb der Pollensaison Fahrtests unterzogen. Im Abstand von einer Woche ist jeder Proband jeweils vier Mal gefahren, unter vier verschiedenen Bedingungen. Wichtig ist dabei, dass  alle Probanden unter jeweils allen vier Bedingungen getestet wurden. Diese vier Bedingungen sind wie folgt definiert:

  1. Mit Placebo provoziert und mit Placebo behandelt, d.h. nicht mit dem Allergen konfrontiert und mit einer völlig wirkungslosen Substanz behandelt
  2. Mit Verum provoziert und mit Placebo behandelt, d.h. mit dem Allergen konfrontiert, aber nicht mit antiallergischen Tabletten und Nasensprays behandelt
  3. Mit Verum provoziert und mit Placebo-Tabletten, aber Verum Nasenspray behandelt, d.h. mit dem Allergen provoziert und mit einem antiallergischen Nasenspray behandelt
  4. Mit Verum provoziert und mit Verum-Tabletten, aber Pacebo-Nasenspray behandelt, d.h. mit dem Allergen provoziert und mit antiallergischen Tabletten behandelt

Für die Vergleichbarkeit und Aussagekraft der Studie war es ausgesprochen wichtig, dass immer die gleichen Personen zu allen vier Bedingungen getestet wurden und auch die gleiche medikamentöse Behandlung erhielten. 


Welche Erkenntnisse ergaben sich aus Ihrer Fahrstudie mit AR-Patienten?

Es hat sich gezeigt, dass die Patienten mit allergischer Rhinitis, die mit Placebo provoziert wurden, erwartungsgemäß ein normales Fahrverhalten zeigten. Provoziert man Pollenallergiker jedoch mit Verum, d.h. mit „ihrem Allergen“ und sie zeigen eine allergische Reaktion, entspricht ihre Fahrleistung unbehandelt ungefähr der eines Fahrers mit einem Blutalkoholspiegel von 0,4 Promille. Stellt man den Probanden während des Fahrens eine Gedächtnisaufgabe, das ist ungefähr vergleichbar mit einem intensiven Telefongespräch, bei dem man sich etwas merken möchte, entspricht das Fahrverhalten der Probanden dem eines Fahrers mit 0,5 Promille Alkohol im Blut.

Wie wirkte sich die Behandlung mit antiallergischen Tabletten und Nasensprays auf das Fahrverhalten aus?

Die Behandlung mit Tabletten und Nasespray war bei den mit Verum provozierten Probanden in der Lage, das Fahrvermögen so weit zu verbessern, dass es einem Blutalkoholspiegel von 0,2 Promille entsprach – eine hochsignifikante Verbesserung. Zu einer 100prozentigen Normalisierung führte die Medikation jedoch nicht.

Die Tatsache, dass unsere Studie gezeigt hat, dass antiallergische Tabletten und Nasensprays die kognitiven Beeinträchtigungen durch die allergische Rhinitis reduzieren, ist für die Patienten von großer Bedeutung. Vor einigen Jahren, als man bei allergischer Rhinitis noch mit Antihistaminika der alten Generation therapiert hat, war Müdigkeit eine sehr unangenehme Nebenwirkung der Medikation. Dies hat die Patienten oft dazu veranlasst, die Tabletten nicht zu nehmen.

Müdigkeit tritt bei den heutigen modernen Antihistaminika nicht mehr auf. Dennoch haben Antihistaminika noch immer den „Ruf“ müde zu machen und manche Patienten haben tatsächlich den Eindruck, auch von modernen Antihistaminika müde zu werden. Dies scheint jedoch nicht der Effekt der Medikation zu sein, sondern ein Symptom der Allergie. In unserer Studie gab es keinen einzigen Fall, in dem Patienten, die mit Antihistaminika der neuen Generation behandelt wurden, bei den Tests schlechter abschnitten, als die unbehandelten Patienten.

Welche Konsequenzen haben die Ergebnisse Ihrer Studien für die Patienten mit allergischer Rhinitis?

Zunächst eine wichtige Information: Die Studien wurden doppelblind-placebo-kontrolliert durchgeführt, d.h. weder der Patient noch der Behandler wussten, ob jeweils gerade mit Verum oder mit Placebo behandelt wurden. Dadurch wurde jede Beeinflussung der Studienergebnisse ausgeschlossen. Unsere Studien liefern so ein starkes Argument, die allergische Rhinitis zu behandeln, denn die Studie zum Fahrverhalten konnte zeigen, dass eine Medikation der Pollenallergie zu einem besseren Fahrvermögen führt.

Eine weitere wichtige Konsequenz aus unseren Studien für Pollenallergiker:  Unsere Ergebnisse zum Fahrvermögen lassen sich auf andere Alltagssituationen übertragen. Z.B. lässt sich daraus ableiten, was es für die Leistungsfähigkeit bedeutet, wenn Schüler mit einer Pollenallergie mitten in Zeit des Pollenfluges „ihres Allergens“ Klassenarbeiten schreiben oder gar Abitur machen. Die Studien zeigen deutlich, wie stark die kognitiven Fähigkeiten von Pollenallergikern während der Pollenflugsaison beeinträchtigt sind und wie sinnvoll es ist, die Symptome adäquat zu behandeln.

Das Fazit: durch antiallergische Nasensprays, aber auch durch Antihistaminika besteht eben gerade keine Gefahr, müde zu werden, durch die unbehandelte Pollenallergie kann die Beeinträchtigung jedoch erheblich sein.

Gerade bei der Behandlung von Heuschnupfen ist für die Patienten die Compliance oft sehr schwierig, d.h. die Patienten nehmen ihre Medikamente nicht regelmäßig genug. In Anbetracht Ihrer Studienergebnisse ist das wohl noch gravierender….

Es ist eigentlich sehr schade, dass es den Patienten bei Pollenallergie oft schwer fällt, compliant zu sein. Sie verzichten dadurch auf die Möglichkeit, ihre Lebensqualität zu verbessern. Und: Wenn ein Heuschnupfen-Patient seine Medikamente nicht nimmt, leidet er nicht nur stärker unter den typischen Heuschnupfen-Beschwerden, sondern er büßt auch an Leistungsfähigkeit ein.

Sie haben Ihre Studie an Patienten mit intermittierender allergischen Rhinitis und außerhalb der Pollensaison durchgeführt und mit dem jeweils relevanten Allergen provoziert. Könnte man vermuten, dass die Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen noch gravierender wäre, wenn die Tests innerhalb der Pollenflugzeit durchgeführt worden wären?

Zunächst eine Information zum Studiendesign: Wir haben den Test außerhalb der Pollensaison mit gezielter Provokation durchgeführt, weil wir dadurch klar definieren konnten, wann der Patient mit welchem Allergen und welcher Allergendosis konfrontiert wird. Die Heuschnupfen-Symptome unserer Studienteilnehmer waren so eindeutig zuordenbar. Hätte man den Test während der Pollensaison, d.h. bei „natürlichem“ Pollenflug, durchgeführt, wäre die Pollenload, d.h. die Pollenmenge, der ein einzelner Patient ausgesetzt war, nicht so klar abgrenzbar gewesen. Auch den Zeitpunkt des Pollenkontaktes hätte man nicht so gut kontrollieren können, wie bei der Provokation außerhalb der Pollensaison.

Aber das bedeutet: Unsere Studie lässt keine wissenschaftlich fundierte Aussage darüber zu, wie sich die langandauernde Konfrontation mit Pollen auf die kognitiven Funktionen von Pollenallergikern auswirkt. Ich würde jedoch erwarten, dass die Unterschiede zwischen gesunden Probanden und Patienten, die chronisch, über mehrere Wochen hinweg an allergischen Reaktionen leiden, noch wesentlich deutlicher hervortreten, als in unserer Untersuchung.


Im Zusammenhang mit Heuschnupfen werden oft Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und eingeschränkte Leistungsfähigkeit genannt. Welche Erkenntnisse konnten Sie in Ihren Untersuchungen hierzu gewinnen?

Wir haben das Thema Schlafstörungen anhand einer Literaturstudie untersucht, d.h. wir haben mehrere Studien zu dieser Fragestellung analysiert. Dabei haben wir uns auf die Frage konzentriert, inwiefern der Grund für die verminderte Leistungsfähigkeit, von der viele Heuschnupfen-Patienten berichten, nachgewiesen werden konnte.

In einer Gruppe von Publikationen wird unterstellt, dass es die Schlafstörungen sind, die dazu führen, dass die Patienten tagsüber müde und folglich weniger leistungsfähig sind. Liest man die Literatur aber kritisch, findet man in keiner Studie einen Nachweis dafür, dass der nächtliche Schlaf von Pollenallergikern tatsächlich so stark gestört ist, dass dies die Tagesmüdigkeit rechtfertigen würde. Zum Beispiel findet man bei Untersuchungen im Schlaflabor keine so starken Abweichungen beim Schlafverhalten von Heuschnupfen-Patienten und Nicht-Erkrankten, dass dies die Tagesmüdigkeit hinreichend erklären würde.

Es gibt jedoch andere Untersuchungen, die zeigen, dass Mediatoren, die bei der allergischen Reaktion eine Rolle spielen, zu einer Tagesmüdigkeit führen. Es gibt außerdem viele Publikationen zum sogenannten Sickness Behaviour, die unserer Meinung nach eine  wahrscheinlichere Erklärung für die Tagesmüdigkeit und Leistungseinschränkung der Heuschnupfen Patienten liefern.

Was bedeutet Sickness Behaviour im Zusammenhang mit Pollenallergien?

Bei jeder Krankheit  konzentriert der Körper all seine Energie auf die Bekämpfung der Erkrankung. Die Kranken werden dann müde und haben das Bedürfnis zu schlafen, damit der Körper die Erkrankung bekämpfen und sich erholen kann – man nennt dies „Sickness Behaviour“. Auch bei viralen und bakteriellen Erkrankungen spielt sich dieser Prozess ab, und es ist allgemein akzeptiert, dass man bei diesen Erkrankungen wenig Energie hat und das Bett hütet.

Diese natürlichen Mechanismen, die einsetzen, wenn der Körper seine Selbstheilungskräfte aktiviert, könnten auch bei Allergien, d.h. bei allergischen Entzündungen stattfinden. Auch bei einer Pollenallergie könnte der Körper die täglich benötigte Energie zu Gunsten der Allergenbekämpfung, d.h. der Bekämpfung der Erkrankung, abziehen. Die Reaktionen bei der Bekämpfung viraler Infektionen und bei allergischen Reaktionen sind durchaus vergleichbar, aber Müdigkeit wird bei Pollenallergikern bisher nicht als „normales“ Allergiesymptom anerkannt. Diese Faktoren erklären die Tagesmüdigkeit aber weitaus plausibler als die nächtlichen Schlafstörungen.

Was ist der nächste Schritt in Ihrer Forschung?

ir werden uns darauf konzentrieren, unsere Fahrstudien weiterzuführen und weitere Faktoren in die Untersuchungen zu integrieren.

Bisher haben wir darauf geachtet, dass unsere Probanden nicht unter dem Einfluss anderer Faktoren standen. Der nächste Schritt wäre zu untersuchen, wie unsere Tests zum Fahrvermögen ausfallen, wenn ein pollenallergischer Fahrer die erlaubte Alkoholmenge zu sich genommen hat. Auch die Auswirkungen von für den Straßenverkehr zugelassen Medikamenten, bei denen „Müdigkeit“ eine Nebenwirkung ist, wollen wir in Bezug auf die Verkehrssicherheit  von Patienten mit allergischer Rhinitis untersuchen.

Weiter planen wir eine Serious Gaming-Studie. Mit Serious Gaming simuliert man z.B. die Auswirkungen von Stress im Zusammenhang mit einer Pollenallergie. Dafür werden die Studienteilnehmer mit Smartphones ausgestattet und bekommen über den Tag verteilt und ohne Vorankündigung SMS zugeschickt. In den SMS bekommen sie Aufgaben gestellt, die sie sofort lösen müssen. Zwischendurch fragen wir bei den Patienten die Allergiesymptome bzw. die Befindlichkeit ab. Die Frage ist: Sind Pollenallergiker in der Lage, Stress im Alltag genauso zu bewältigen wie nicht Erkrankte und welche Unterschiede gibt es?

Damit wollen wir ermitteln welche gesellschaftlichen und volkswirtschaftlichen Auswirkungen unbehandelte Pollenallergien haben. Die nächste Frage wäre dann: Wie muss eine politische Weichenstellung aussehen, um diese Schäden zu verhindern oder zu minimieren?

Herr Prof. Kremer, herzlichen Dank für dieses Gespräch!


Quellen:
1)    Disturbed cognitive functions after nasal provocation in patients with seasonal allergic rhinitis, Hartgerink-Lutgens I, Vermeeren A, Vuurman E, Kremer B., Clin Exp Allergy. 2009 Apr; 39(4):500-8. doi: 10.1111/j.1365-2222.2009.03200.x. Epub 2009 Feb 16.

2)    Allergic rhinitis is a risk factor for traffic safety, Vuurman EF, Vuurman LL, Lutgens I, Kremer B., Allergy. 2014 Jul;69(7):906-12. doi: 10.1111/all.12418. Epub 2014 May 9.