Heuschnupfen Allergietest

Dr. Thomas Potrafke, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe, HNO-Praxis im Ärztehaus Zuffenhausen

Heuschnupfen: Wie erfolgt die Diagnose? Welcher Allergietest sagt was?

Es gibt zur Diagnose von Heuschnupfen eine Reihe von Allergietests. Die Rede ist häufig vom Prick-Test, IgE-Test, RAST, Provokationstest, molekularer Allergiediagnostik etc. Für viele Patienten ist dies verwirrend. Man fragt sich: Welcher Pollenallergie-Test sagt eigentlich was aus? In welchen Fällen reicht ein Allergietest alleine nicht zur Diagnose? Und wie wirken sich die Testergebnisse auf die Therapie des Heuschnupfens aus? MeinAllergiePortal sprach mit Dr. Thomas Potrafke, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe,  HNO-Praxis im Ärztehaus Zuffenhausen und Mitglied im Allergozentrum Stuttgart, über die Allergiediagnostik  bei Heuschnupfen.

Herr Dr. Potrafke, im Zusammenhang mit Heuschnupfen gibt es eine ganze Reihe von Testverfahren: Prick-Test, IgE-Test, RAST, Provokationstest, molekulare Allergiediagnostik etc. - welcher Test wird wann eingesetzt?

Zunächst ist es wichtig festzuhalten, dass am Anfang einer Diagnose nicht der Allergietest steht. Wenn ein Patient zu mir kommt und von Beschwerden berichtet, die auf eine Allergie hinweisen könnten, beginnt die Diagnose mit der Anamnese. Dies ist die ausführliche Befragung des Patienten nach Beschwerden, Umständen und Ausprägung der Symptome. Ergänzt wird die Anamnese durch einen Allergie-Fragebogen, den der Patient in Ruhe ausfüllen kann und aus dem sich oft weitere Hinweise ergeben. Dadurch erhalte ich bereits die wichtigsten Hinweise zur Einschätzung der Luftwegallergie.

Gerade in der Übergangszeit, d.h. im Frühjahr, können aber auch Entzündungen, die im Winter entstanden sind, der Grund für die Symptome sein. Außerdem können Infekte parallel zu allergischen Symptomen auftreten.

Im Anschluss an die Anamnese gehört deshalb eine gründliche Untersuchung der Nase zur Erstdiagnostik. Die Untersuchung der Nase erfolgt zum einen durch eine Endoskopie der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen und zum anderen durch eine Ultraschall-Untersuchung der Nasennebenhöhlen, um sich ein Gesamtbild zu machen. Wenn eine Allergie vorliegt, erkennt man das z. B. oft an einem dafür sehr typischen Befund an den Schleimhäuten, der anders ist als bei einer Entzündung.

Nun zu den Allergietests: Der Prick-Test ist ein Hauttest. Der Prick-Test ist der Basistest in der Allergologie der Luftwege. Hierbei  werden die wichtigsten Allergene in Form von Allergenextrakten in einem gewissen Abstand zueinander auf die Haut aufgebracht und mit speziellen Lanzetten in die Haut eingeritzt. Der Test wird an den Innenseiten beider Unterarme durchgeführt. So kann man viele Allergene gleichzeitig testen. Zur Kontrolle wird zusätzlich auch mit dem reinen Lösungsmittel ohne Allergen getestet, dort sollte deshalb das Ergebnis immer negativ sein, und zusätzlich mit Histamin, dem körpereigenen Juckreiz-Hormon, hier sollte das Ergebnis immer positiv sein.

Wenn die Prick-Testergebnisse mit den Hinweisen aus der Anamnese und dem endoskopischen Befund übereinstimmen, was in 80 Prozent der Fälle so ist, hat man eine sichere Diagnose. Die Reaktion an der Haut ist in der Regel ein sicherer Indikator für eine Allergie, denn die Haut an den Unterarmen reagiert genauso wie die Nasenschleimhaut, die Bronchialschleimhaut und die Bindehaut am Auge. Weitere Tests sind dann nicht nötig.

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In welchen Fällen muss man denn dann weiter Allergie-Tests durchführen, um einen Heuschnupfen zu diagnostizieren?

Bei 20 Prozent der Patienten sind die Ergebnisse leider nicht klar und eindeutig und in diesen Fällen sind weitere Tests nötig.

Es gibt im Prinzip vier Patientengruppen, bei denen man mit dem Prick-Test nicht weiter kommt:

Zum ersten dann, wenn bei einem Patienten im Prick-Test nichts reagiert, d.h. wenn laut Test keine Sensibilisierung vorliegt, aber wenn andere Anzeichen doch für eine Allergie sprechen.

Umgekehrt kann es auch vorkommen, dass eine sehr große Anzahl von Allergenen positiv sind, obwohl aufgrund der Anamnese nur eine oder zwei Stoffgruppen als Allergieauslöser vermutet werden. In beiden Fällen benötigt man weitere Tests, um Klarheit zu schaffen.

Zum dritten ist ein Prick-Test nicht möglich, wenn ein Patient eine schwere Neurodermitis, eine Urtikaria (Nesselsucht) oder andere Hauterkrankungen hat. Wenn die Haut schon grundsätzlich fleckig und gerötet ist, kann man zum einen die durch etwaige Sensibilisierungen ausgelösten Hautveränderungen nicht mehr klar erkennen. Zum anderen reagiert die gereizte Haut dann oft unspezifisch bereits auf die Negativ-Kontrolllösung mit dem Lösungsmittel.

Auch bei kleinen Kindern ist der Prick-Test manchmal nicht durchführbar, denn der Patient muss für den Test ca. 20 Minuten lang den Arm still halten und das machen kleine Kinder manchmal einfach nicht mit.

Hier kommen dann die anderen speziellen Testverfahren zum Einsatz.


Welche Tests wendet man an, wenn man bei einem vermuteten Pollenallergiker mit dem Prick-Test nicht weiterkommt?

Wenn der Prick-Test keine eindeutigen Ergebnisse zur Pollenallergie liefert gibt es zunächst die Möglichkeit, das Immunglobulin E, im Blut zu bestimmen, zunächst durch die Bestimmung des Gesamt-IgE. Das Immunglobulin E ist die Stoffgruppe der Allergie-Antikörper, die sich im Blut von Allergikern finden. Wenn das Gesamt-Immunglobulin-E im Vergleich zum Normalwert deutlich erhöht ist, ist es sehr wahrscheinlich, dass eine Allergie vorliegt.

Man muss dann allerdings noch herausfinden, worauf genau der Patient allergisch reagiert.

Der nächste Schritt ist dann die Bestimmung des spezifischen IgE im Blut. Dies nennt man RAST. Mit dem RAST kann man die für verschiedene Allergene ganz spezifischen IgE-Antikörper im Blut bestimmen, die sich als Immunantwort auf diese Allergene gebildet haben. In der Regel bestimmt man ein paar verdächtige Allergengruppen, z.B. Frühblüher, Gräser, Hausstaubmilben.

Ergänzend zum Prick-Test und zum RAST-Bluttest kann man zusätzliche Provokationstestungen mit Allergenlösungen durchführen:

Der wichtigste Provokationstest ist der nasale Provokationstest, denn die Nase ist das "Hauptempfangsorgan" für die Allergene in der Luft und ist oft als erstes allergisch sensibilisiert.

Dazu sprüht man das speziell standardisierte Allergenextrakt als Nasenspray direkt auf die Schleimhaut im Bereich der Nasenmuscheln auf. Nach 15 Minuten inspiziert man dann die Nase und misst der Luftdurchgängigkeit der Nase durch eine Rhinomanometrie. Wenn der Test positiv ausfällt schwellen die Nasenschleimhäute an, es kommt zu einer rhinomanometrisch messbaren Verminderung der Luftdurchgängigkeit der Nase. Man erkennt das positive Testergebnis oft schon daran, dass typische Allergiesymptome auftreten: Naselaufen, Juckreiz oder Niesen.

Mit dem nasalen Provokationstest überprüft man so die Relevanz von positiven Allergenen.

Leider kann man beim nasalen Provokationstest meist nur jeweils ein Allergen pro Tag testen. Zumindest dann, wenn der erste Test positiv ausfällt, muss man bis zum nächsten Test mindestens einen Tag pausieren, weil die Nase dann erst einmal zugeschwollen ist.

Gibt es weitere Gründe für einen nasalen Provokationstest zur Diagnose von Heuschnupfen?  

Der nasale Provokationstest kommt zur Diagnose von Luftwegallergie auch dann zum Einsatz, wenn der Prick-Test und der RAST-Bluttest negativ oder nur fraglich positiv ausfallen, man aber trotzdem einen anamnestischen Verdacht hat. Manchmal reagiert die Nasenschleimhaut dann doch positiv auf die Allergenlösung.

Ein nasaler Provokationstest wird beim Heuschnupfen allerdings nicht häufig eingesetzt, sondern häufiger bei Verdacht auf Allergien gegen Hausstaubmilben. Man kann so auch einschätzen, ob eine positive Testung auf Hausstaubmilben im Prick-Test auch tatsächlich relevant ist, d.h. nasale Beschwerden verursacht, oder ob es sich lediglich um ein Nebenallergen handelt.


Wann setzt man die molekulare Allergiediagnostik ein, um einen Heuschnupfen zu diagnostizieren?

Dazu muss man zunächst wissen, dass in den letzten Jahren immer genauer herausgefunden wurde, was die Allergien auslöst. Denn es gibt innerhalb aller Spezies nicht nur ein einziges allergieauslösende Molekül, sondern viele Moleküle, die allergen wirken können. Manche davon wirken stärker allergieauslösend, sogenannte Major-Allergene, manche schwächer, sogenannte Minor-Allergene. Manche Moleküle kommen ganz spezifisch nur in einer Pflanzengattung vor, manche in mehreren und manche sogar in fast allen Pflanzen.

Man kann nun seit ein paar Jahren auch diese Einzelstoffe testen und nicht nur das Allergengemisch einer Spezies. Dadurch bekommen wir ein klareres Allergenprofil und können genau zwischen wichtigen und unwichtigen Allergenmolekülen differenzieren.

Besonders wichtig ist, dass wir durch die molekulare Allergiediagnostik wissen, dass bestimmte allergieauslösende Stoffgruppen in allen Spezies vorkommen, obwohl diese Pflanzen gar nicht miteinander verwandt sind. Drei Molekülgruppen verfälschen das Allergietestergebnis, weil sie in allen Pflanzen vorkommen. Wenn sie allergen sind rufen sie positive Testergebnisse hervor, obwohl sie für die Allergieerkrankung des Patienten gar nicht wichtig sind:

1.    Zum ersten sind dies die CCDs:  Das sind Oligosaccharid-Seitenketten, die an das Proteingerüst vieler Allergene gebunden sind. Diese speziellen Kohlenhydratverbindungen kleben förmlich als "Anhängsel" am eigentlichen Allergen, können aber manchmal selbst als Allergen nachgewiesen werden und den Allergietest positiv werden lassen. Wir nennen diese Strukturen CCD, als Abkürzung für "Crossreactive Carbohydrate Determinant", also kreuzreagierende Kohlenhydratdeterminanten. CCDs sind in einer Vielzahl von Allergenen pflanzlichen und tierischen Ursprungs enthalten und aufgrund ihrer strukturellen Ähnlichkeit kommt es zu einer ausgeprägten Kreuzreaktivität, also z.B. sowohl bei der Birke als auch beim Beifuß, bei der Olive oder anderen. Wenn Patienten nun spezifische Antikörper genau gegen diese Kohlenhydrat-Strukturen entwickelt haben, ist das oft der Grund dafür, dass manche Patienten im Prick-Test auf sehr viele Testlösungen völlig unterschiedlicher Spezies reagieren. Für die Allergiekrankheit ist aber diese Form der allergischen Sensibilisierung meist unbedeutend.

2.    Ähnlich ist es bei zwei anderen Stoffgruppen, den Profilinen und den Polcalcinen. Man nennt sie manchmal sogar Panallergene, weil es sich um Allergene handelt, die in allen Pflanzen vorkommen. Diese Stoffe sind in den Standard-Testextrakten ebenfalls enthalten, aber dadurch, dass sie in allen Pflanzen enthalten sind, können sie ebenfalls die Ursache dafür sein, dass ein Patient beim Prick-Test auf alle Allergene positiv reagiert, obwohl diese Sensibilisierung manchmal gar nicht in der Praxis wichtig ist. 

Mit der molekularen Allergiediagnostik können wir nun, im Gegensatz zu den Standardtests, alle Einzelallergene aller Spezies inklusive der kreuzreaktiven Kohlenhydrat-Determinanten und der Profiline und der Polcalcine einzeln testen. Man sieht dann genau, auf welches Allergen bzw. welchen Stoff der Patient wirklich allergisch ist.

Bei einem Birkenallergiker lässt sich nun durch diese enorm verfeinerte, molekulare Allergiediagnostik genau bestimmen, ob der Patient eine Allergie z.B. nur gegen das wichtigste, potenteste Hauptallergen der Birke (Bet V1) oder auf eines der unwichtigeren Nebenallergene entwickelt hat, oder ob er sogar nur auf die in allen Spezies vorkommenden Kohlenhydrat-Determinanten oder auf Profiline oder Polcalcine allergisch sensibilisiert ist.

Wie kann man denn nun diese Erkenntnisse aus der molekularen Allergiediagnostik therapeutisch nutzen?

Die genaue Kenntnis des auslösenden Allergens hilft bei der Therapiesteuerung bzw. dabei, die Erfolgsaussichten einer Therapie besser zu beurteilen. In manchen Fällen kann man dadurch auch eine Risikoabschätzung der Schwere einer festgestellten Allergie treffen, z.B. bei Erdnussallergien.

Es gibt Heuschnupfen-Patienten, für die die Standardtherapie, die spezifische Immuntherapie (SIT), nicht geeignet ist. Wenn man z.B. bei einem Birkenpollenallergiker eine subkutane Immuntherapie durchführt und dafür Extrakte nutzt, die vor allem die Hauptallergene der Birke enthalten, obwohl der Patient eigentlich auf die Panallergene allergisch reagiert, wirkt die Hyposensibilisierung nicht. Der Patient hat dann u.U. drei Jahre lang eine Therapie durchgeführt, die gar nicht erfolgreich sein kann. Durch die Spezialdiagnostik, die die molekulare Allergiediagnostik bietet, kann man dies verhindern. Ein großer Fortschritt und Wissensgewinn!

Setzt man die molekulare Allergiediagnostik immer dann ein, wenn eine SIT als Therapie in Erwägung gezogen wird?

Vor allem wenn sich ein Asthma anbahnt, der sogenannte Etagenwechsel von der Nase zur Lunge beginnt, sollte man unbedingt eine Immuntherapie (SIT) beginnen. Wenn die Basis-Tests eindeutig sind, muss man die molekulare Allergiediagnostik nicht einsetzen. Wenn jedoch der Prick-Test bei einem Patienten viele Sensibilisierungen nachweist, ist die molekulare Allergiediagnostik ein sinnvoller nächster Schritt, um die richtige SIT auszuwählen.

Durch die molekulare Allergiediagnostik wird sich die SIT wahrscheinlich in Zukunft auch besser steuern lassen: Bisher enthalten die bei der SIT verwendeten Standardextrakte vor allem die Majorallergene, z.B. der Birke. In Zukunft wird man das zu verwendende Konzentrat exakt auf das individuelle Allergen des Patienten ausrichten können – das ist allerdings aktuell noch nicht möglich. Zukünftig werden mehr Immuntherapien erfolgreich sein und außerdem vermeidet man durch die molekulare Allergiediagnostik unnötige Therapien in den Fällen, in denen die SIT nicht helfen kann.


Gibt es noch weitere Testungen zur Diagnose einer Pollenallergie?

In letzter Zeit hat man eine spezielle Form der Allergie erkannt, die "lokale allergische Rhinitis" bzw. das "Syndrom der lokalen IgE-Produktion".  Früher hat man dieses Phänomen oft fälschlicherweise als "nicht-allergische Nasenreaktion"  bezeichnet.

Diese spezielle Form der allergischen Rhinitis tritt rein lokal in der Nasenschleimhaut auf und ist daher weder im Prick-Test noch im Blut nachweisbar. Der Patient reagiert deshalb bei den üblichen Allergietests an Haut und Blut auf keines der getesteten Allergene positiv, obwohl er eindeutig Heuschnupfen-Symptome hat.

In den Fällen, in denen man eine lokale allergische Rhinitis vermutet, testet man deshalb zum einen mit dem bereits erwähnten nasalen Provokationstest und zum Anderen indem man nicht das Blut, sondern das Nasensekret untersucht. Im Nasensekret wird spezifisches IgE produziert, das deshalb bei einer lokalen allergischen Rhinitis im RAST direkt im Nasensekret nachgewiesen werden kann.

Ein weiterer Allergietest, der aber bei der Diagnose einer Pollenallergie keine Rolle spielt und der auch sonst eher selten eingesetzt wird, ist der Reibe-Test mit nativen Allergenen. Diesen Test führt  man dann durch, wenn z.B. der Verdacht auf eine Tierhaarallergie besteht. Der Patient bringt dann die Haare seines eigenen Haustiers, z.B. Meerschweinchen, Katze, Hund oder Pferd, mit. Für den Reibe-Test reibt man dann die Haare auf die Haut und sieht dann auch, ob eine allergische Reaktion folgt.

Schließlich gibt es noch die Möglichkeit einer zusätzlichen Austestung und Differenzierung seltenerer Allergene bzw. weiterer Allergene mit Hilfe von Screening Tests im Blut. Screening Tests werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt, aber manche Patienten wollen erfahren, ob sie noch weitere Sensibilisierungen haben, z.B. auf Nahrungsmittel oder Tierhaare etc. Allergiker die Tendenz  haben, weitere Allergien zu entwickeln, sind die Screeningtests die 20 bis 40 Testsubstanzen im Blut nachweisen können, manchmal eine sinnvolle Ergänzung.

Wie aussagefähig sind denn insgesamt die Ergebnisse der Allergietests?

Die Allergietests sind heute im Allgemeinen sehr aussagekräftig und spezifisch. Früher war nicht immer so. Damals waren die Extrakte manchmal qualitativ noch nicht so hochwertig und exakt gereinigt, so dass die Testaussagen manchmal ungenau waren. Heutzutage sind die Extrakte hochgereinigt und so exakt, dass kaum Fremdproteine enthalten sind, die das Testergebnis verfälschen könnten.

Mittlerweile gibt es auch Extrakte für eine enorme Bandbreite von Allergenen. Damit kann man fast alle Sensibilisierungen abdecken.

Gelten die jeweiligen Testergebnisse "lebenslang" oder kann sich eine Pollenallergie auch wieder verlieren?

Im Grunde kann man sagen, dass die Testergebnisse von Allergietests ein Leben lang ihre Gültigkeit behalten. Allerdings stellt man fest, dass Heuschnupfenbeschwerden sich im Alter trotz positiven Testungen verlieren können. Das liegt daran, dass das Immunsystem mit zunehmendem Alter nicht mehr so leicht stimulierbar ist. Die Allergie ist in diesen Fällen zwar nach wie vor vorhanden, ist aber nicht mehr klinisch relevant.

Auch bei Patienten, die hyposensibilisiert wurden, finden sich oft weiterhin positive Testergebnisse, obwohl sie keine Heuschnupfen-Symptome mehr haben.

Ist es denn dann sinnvoll gewisse Allergietests zu wiederholen?

Allergikern mit relevanten Beschwerden, insbesondere Kindern und Jugendlichen, die schon allergische Symptome entwickeln,  empfehlen wir alle drei bis fünf Jahre einen Allergietest durchzuführen, denn oftmals kommt es bei Allergikern im Laufe der Zeit zur Ausweitung des Allergiespektrums.

Die spezifische Immuntherapie wird nicht zuletzt deshalb von uns empfohlen, weil sie beim Allergiker genau diese Entwicklungen verhindern kann: Die Ausweitung des Allergenspektrums und zusätzlich, fast noch wichtiger, den sogenannten Etagenwechsel von der allergischen Rhinitis zum allergischen Asthma.

Herr Dr. Potrafke, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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