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ASIT beim Kind Spritze Tablette

Dr. Michael Gerstlauer zum Thema: allergenspezifische Immuntherapie (ASIT) beim Kind - Spritze oder Tablette?

ASIT beim Kind: Spritze oder Tablette?

Zur Therapie eines allergischen Schnupfens bzw. einer allergischen Rhinokonjunktivitis steht die allergenspezifische Immuntherapie (ASIT) zur Verfügung, die auch als Allergieimpfung oder Hyposensibilisierung bezeichnet wird. Es gibt sie in Form einer subkutanen Therapie mit der Spritze, aber auch sublingual als Tablette oder Tropfen. Was ist wann sinnvoll? Darüber sprach MeinAllergiePortal mit Dr. Michael Gerstlauer Oberarzt, Kinderpulmologie und –allergologie am Universitätsklinikum Augsburg.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Dr. Michael Gerstlauer 

Beide Behandlungen dauern etwa drei Jahre und erfordern eine gute Therapietreue. Entscheidet man sich für die subkutane Immuntherapie mit der Spritze, wird die Therapie einmal im Monat beim Arzt durchgeführt. Wählt man die sublinguale Immuntherapie, muss man Tropfen oder Tabletten täglich selbst einnehmen. Die Eltern müssen also täglich daran denken, dem Kind die Medikamente zu geben.

Bei der Spritzentherapie kann es zu Reaktionen an der Einstichstelle kommen, theroretisch auch zu allergischen Reaktionen an anderen Stellen des Körpers. Bei der sublingualen Immuntherapie mit Tropfen oder Tabletten kann es am Anfang unter der Zunge jucken. Natürlich ist die Bereitschaft der Familie, diese Therapie auch durchzuhalten, eine wichtige Voraussetzung für die ASIT.

Nach welchen Kriterien würden Sie mit der Familie zusammen entscheiden, ob die ASIT mit der Spritze oder die mit der Tablette besser geeignet wäre?

Das haben Sie ganz richtig gesagt: Mit der Familie zusammen entscheiden! Wenn ein kleines Kind Angst vor einer Spritze hat, dann ist es für die Familie belastend, dieses Kind drei Jahre lang alle vier Wochen beim Arzt vorzustellen, damit es eine Spritze bekommt. Wenn das Kind kooperativ ist und die Eltern es zuverlässig führen können, dann ist dieses Kind ein idealer Kandidat für eine Therapie mit Tropfen oder mit Tabletten, also für eine sublinguale Therapie. Andererseits gibt es Kinder, die sich in der Pubertät wenig von den Eltern sagen lassen und die nicht regelmäßig an ihre Pflichten im Alltag denken. Das sind für mich Kandidaten, die dann lieber alle vier Wochen zu einer Injektion in die Arztpraxis kommen sollten. Darum würde ich sagen: Das brave Kind, das sich von seiner zuverlässigen Mutter führen lässt, ist der ideale Kandidat für die sublinguale Therapie. Der etwas aufmüpfige, pubertierende, männliche Jugendliche kommt besser alle vier Wochen zur subkutanen Therapie zu mir. Es ist eine Frage der Disziplin der Persönlichkeits- und Familienstruktur und natürlich der Frage, ob eine „Injektionsangst“ besteht.

Aber: Die grundsätzliche Voraussetzung ist, dass eine Therapie für das relevante Allergen und das jeweilige Alter des Kindes verfügbar ist. Viele Therapieallergenextrakte sind neu auf dem Markt und leider zunächst ausschließlich für Erwachsene zugelassen, nicht für Kinder. In diesen Fällen besteht z. B. die Option einer sublingualen Hyposensibilisierung eigentlich nicht. 

Wie unterscheiden sich denn die ASIT mit Tablette oder Spritze hinsichtlich der Nebenwirkungen?

Bei einer sublingualen Therapie sage ich den Patienten immer vorab, dass es am Anfang unter der Zunge jucken kann und dass der Bereich unter der Zunge auch etwas anschwellen kann. Diese Nebenwirkungen wird man nach einer Woche aber kaum noch spüren, nach zwei Wochen sind sie in der Regel verschwunden. Nur sehr selten machen sie sich auch später noch geringfügig bemerkbar. Wenn die Patienten darauf vorbereitet sind, akzeptieren sie dies meist und empfinden es nicht als Problem.

Bei der subkutanen Therapie spritzt man das Allergen unter die Haut. Es besteht deshalb ein leicht höheres Risiko, dass es am ganzen Körper zu allergischen Reaktionen kommt. Deswegen muss die Injektion immer vom Arzt durchgeführt werden und deswegen muss das Kind nach der Injektion immer noch eine halbe Stunde unter Überwachung in der Praxis bleiben. Außerdem sollte das Kind an dem Tag auch keine sportlichen Höchstleistungen mehr erbringen. Diese Dinge müssen die Patienten und Familien einfach wissen.

Zu Nebenwirkungen kann es also bei beiden Therapieformen kommen, egal ob Hyposensibilisierung mit Tablette oder Spritze?

Ja, wobei eine allergische Reaktion auf eine Spritze auch nach zweieinhalb Jahren Therapie noch möglich ist. Auch ein anaphylaktischer Schock ist dann theoretisch noch denkbar! Ich betone nochmals: Genau das ist der Grund dafür, dass die Patienten nach der Spritze - auch nach zweieinhalb Jahren - immer noch eine halbe Stunde zur Überwachung in der Praxis bleiben müssen.

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Es ist bekannt, dass auch das Therapieallergenextrakt entscheidend für den Therapieerfolg ist, deshalb die Frage: Stehen für die ASIT mit Spritze oder Tablette ausreichend Präparate in genügender Qualität zur Verfügung?

Für die Therapie einer Allergie auf Gräserpollen stehen sowohl für die subkutane Spritzentherapie als auch für die sublinguale Therapie mit Tabletten oder Tropfen sehr gute Extrakte zur Verfügung. Hier sehe ich auch keine Unterschiede in Bezug auf die Wirksamkeit der Präparate. Bei der Allergie auf Baumpollen gibt es sehr gute Therapieallergenextrakte für Hasel, Erle und Birke. Aber: Im sublingualen Bereich sind all diese Präparate erst ab 18 Jahren zugelassen. Das bedeutet, nach offizieller Zulassung stehen für die Kinder im Moment keine, nach den aktuellen Standards der Wissenschaft, geprüften Präparate für die Therapie mit Tablette oder Tropfen zur Verfügung. Das ist bei der subkutanen Therapie mit der Spritze anders: Da haben wir langjährige Erfahrungen mit verschiedenen Präparaten, die durchaus sehr wirksam und auch für Kinder zugelassen sind.

Stehen auch für die Allergie auf Hausstaubmilben wissenschaftlich geprüfte Therapieallergenextrakte für Kinder zur Verfügung?

Auch für die Therapie einer Hausstaubmilbenallergie gibt es gute sublinguale Präparate, aber deren Zulassung gilt ebenfalls erst ab 12 Jahren. Die Konsequenz ist, dass wir für die Sechs- bis Zwölfjährigen eigentlich keine offiziell zugelassenen sublingualen Therapien, die auf einer guten wissenschaftlichen Datengrundlage beruhen, zur Verfügung haben. Auch bei der Hausstaubmilbe ist deshalb im Moment für Kinder nur die subkutane Therapie mit mehr Präparaten verfügbar. Übrigens: Zur Therapie einer Allergie auf Insektengift gibt es nur eine subkutane Therapie. Da gibt es keine Möglichkeit, sublingual zu behandeln.

Das Problem, dass es für diverse Therapieallergenextrakte noch keine Zulassung für die Therapie von Kindern gibt, besteht schon seit geraumer Zeit; woran liegt das?

Es gibt mehr als eine Ursache für diese unbefriedigende Situation. Zum einen sind da die Hersteller, die diese Studien auflegen müssen, es aber aus Kostengründen nicht tun. Zum anderen sind da die politischen Entscheidungsträger, die festlegen, welche Voraussetzungen Studien erfüllen müssen, damit eine Zulassung für Kinder erteilt werden kann. Hier sehe ich für die nächsten fünf bis zehn Jahre viel Arbeit auf uns zukommen. Ich hoffe aber dennoch, dass wir mit den Kinderstudien in den nächsten Jahren zum Wohle der Patienten vorankommen werden.

Behilft man sich in der Zwischenzeit mit Off-label-Therapien oder ist das zu riskant?

Meine persönliche Meinung ist, dass eine Off-label-Therapie mit der ASIT für die Kinder kein höheres Risiko einer allergischen Reaktion beinhaltet als eine zugelassene Therapie. Die Präparate sind sicher und die Präparate sind wirksam. Das Problem ist jedoch: Normalerweise wird in Deutschland eine allergenspezifische Immuntherapie zulasten der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung finanziert. Die gesetzliche Krankenversicherung ist aber nicht verpflichtet, die Therapiekosten für eine Off-label-Therapie zu übernehmen.

Heißt das, eine allergenspezifische Immuntherapie mit einem Therapieallergenextrakt, das für Kinder noch nicht zugelassen ist, muss bei den Kassen jeweils beantragt werden?

Genau! Man muss die Frage der Finanzierung im Einzelfall klären, indem man dies separat beantragt. Dabei muss man auch begründen, warum zum Beispiel eine Birkentablette off-label bei diesem Kind eingesetzt werden soll, obwohl eine subkutane Therapie möglich wäre. Das wäre dann der Fall, wenn das Kind die Voraussetzungen nicht erfüllt, weil es zum Beispiel eine Spritzenphobie hat.

Wie könnte man, aus Ihrer Perspektive, die Problematik der nicht vorhandenen Kinderstudien angehen?

Die Forderung der europäischen Arzneimittel-Agentur nach Kinderstudien setzt die Latte eben sehr hoch. Es wäre m. E. durchaus denkbar, auf eine Wirksamkeitsprüfung bei Kindern zu verzichten bzw. die Prüfung auf eine Sicherheitsprüfung zu reduzieren und die Medikamente dann bei positiven Resultaten für die Kinder zuzulassen. Das wäre sicherlich ein Kompromiss.

Das ist zwar meine persönliche Meinung, aber ich kann sie wie folgt begründen: In keiner der Studien zu Therapieallergenextrakten, die man an Kindern durchgeführt hat, zeigte sich bei den Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu den Erwachsenen eine schlechtere Wirksamkeit! Das bedeutet: Immunologisch gibt es keinen Anhaltspunkt dafür, dass man Therapieallergenextrakte bei Kindern anders dosieren müsste als bei Erwachsenen. Und: Wenn man bei einem neueren, in der Regel höher dosierten Erwachsenenpräparat einen guten Erfolg erzielt, dann müsste man, meiner Meinung nach, nur noch die Sicherheit bei Kindern zeigen und nicht mehr die Wirksamkeit.

Aus Ihrer Sicht sind die behördlichen Anforderungen an die Therapieallergenextrakte für Kinder also zu streng?

Die Vorschläge für den „Paediatric Investigation Plan (PIP)“ der europäischen Arzneimittel-Agentur gelten für alle Arzneimittel. Die Übertragung auf die allergenspezifische Immuntherapie ist jedoch nicht 100-prozentig deckungsgleich mit dem Therapiebedarf eines Kindes mit Allergien. Das ist selbstverständlich anders, wenn es um Kinderstudien für ein Herz-Kreislauf-Medikament oder für ein Schmerzmedikament geht. Dann ist die Forderung nach Pharmakologiestudien und Dosis-Wirkungs-Studien gerechtfertigt. Allerdings kann man dies für den Bereich der spezifischen Immuntherapie in der Pädiatrie gar nicht fordern. Hier wäre, wie gesagt, eine Sicherheitsprüfung ohne vorherige Dosisfindungs-Studie völlig akzeptabel.

Herr Dr. Gerstlauer, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Wichtiger Hinweis

Unsere Beiträge beinhalten lediglich allgemeine Informationen und Hinweise. Sie dienen nicht der Selbstdiagnose, Selbstbehandlung oder Selbstmedikation und ersetzen nicht den Arztbesuch. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.