Allergische Rhinits

Privatdozentin Dr. med. habil. Kirsten Jung, Präsidentin des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA) e.V.

Allergische Rhinitis: Warum werden deutsche Patienten nicht adäquat versorgt?

Die durch den Ärzteverband Deutscher Allergologen (AeDA) beim Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen/ Prof. Dr.re.pol. Jürgen Wasem in Auftrag gegebene Studie brachte es an den Tag: Allergiepatienten werden in Deutschland nicht entsprechend der Leitlinien behandelt. Damit steht fest: Patienten, die unter einer Allergischen Rhinitis leiden, d.h. unter einer Pollenallergie, einer Allergie gegen Tierhaare oder einer Allergie gegen Hausstaubmilben, bekommen nicht die Behandlung, die dem neuesten medizinischen Standard entspricht. Für die Patienten, die von einer Allergie betroffen sind, hat diese Entwicklung weitreichende Konsequenzen. Für die Untersuchung hatte man die Daten von 40 Millionen Versicherten im Zeitraum von vier Jahren (2007 bis 2010) untersucht. MeinAllergiePortal sprach mit Privatdozentin Dr. med. habil. Kirsten Jung, Präsidentin des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA) e.V. und in dieser Eigenschaft Mitinitiatorin des Aktionsforums Allergologie, über die Versorgungssituation für Allergiepatienten in Deutschland und darüber, was Patienten tun können.

Frau Privatdozentin Jung, aus der Wasem-Studie geht hervor, dass die Anzahl der Rhinitis- und Asthmapatienten im Untersuchungszeitraum deutlich angestiegen ist. Gleichzeitig ist die Anzahl der Arztpraxen, die eine Spezifische Immuntherapie (SIT) abgerechnet haben, dramatisch gesunken. Was bedeutet das für die Patienten?

Die Spezifische Immuntherapie (SIT) oder auch Hyposensibilisierung ist die einzige kausale Therapie der allergischen Rhinitis. Die Ausprägung weiterer Allergien und der Etagenwechsel zum Allergischen Asthma kann nur durch eine Hyposensibilisierung verhindert werden.

Die SIT wirkt also nicht allein als Therapie, sondern auch präventiv und sollte frühzeitig bei mittelschwerer bis schwerer Rhinitis, die unzureichend durch eine symptomatische Therapie beeinflusst wird, entsprechend der Leitlinien eingesetzt werden.

Wenn die Spezifische Immuntherapie dem Patienten nicht ermöglicht wird, bedeutet dies, dass für ihn das Risiko besteht, in Folge schwerere Symptome einer Rhinokonjunktivitis bis hin zum Asthma zu entwickeln. Für den Patienten folgt eine einschneidende Verschlechterung der Lebensqualität. Aber: Die von Allergischer Rhinitis Betroffenen sind sich oft nicht im Klaren darüber, dass sie zusätzlich noch an Allergischem Asthma erkranken können und dass Asthma bronchiale die Lebenszeit verkürzen kann.

Ein weiterer Aspekt ist der volkswirtschaftliche Schaden, der durch die nicht leitliniengerechte Behandlung der Allergischen Rhinitis entsteht.


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Lässt sich der volkswirtschaftliche Schaden der nicht leitliniengerechten Behandlung von Patienten mit Allergischer Rhinitis beziffern?

Für die den Krankenkassen entstehenden direkten Kosten gibt es Berechnungsmodelle, die einen guten Überblick über die Mehrkosten für das Gesundheitssystem durch eine nicht leitliniengerechte Behandlung geben. Berechnet wurde, was es kostet, wenn Patienten dadurch, dass sie nicht rechtzeitig  eine Spezifische Immuntherapie erhalten, ein Allergisches Asthma entwickeln.

Zwar sind die Kosten für einen Patienten, der eine SIT erhält, in den ersten drei Jahren nach Beginn der Behandlung höher als bei einer klassischen Symptombehandlung – die Extrakte, mit denen die Behandlung stattfindet, sind nicht billig. Aber bereits ab dem dritten Jahr kehrt sich dieses Verhältnis um und der Patient, der hyposensibilisiert wurde, verursacht deutlich niedrigere Kosten, als der Patient, der nur eine symptomatische Standardtherapie erhielt oder keine.

Nach 10 Jahren ist der unbehandelte Patient sogar doppelt so "teuer" wie der Patient, der eine SIT durchgeführt hat - hier schlagen die Asthma-Medikamente zu Buche. 

Hinzu kommen die indirekten Kosten, die durch eine nicht adäquate Behandlung entstehen. Damit gemeint sind die Kosten, die durch Arbeitszeitausfälle, Reha-Maßnahmen, den früheren Eintritt in die Rente etc. entstehen – auch hier entsteht ein volkswirtschaftlicher Schaden.


Wie kommt es, dass dieses Problem nicht gesehen wird?

Einige Krankenkassen, deren Strategien auf Nachhaltigkeit ausgerichtet sind, haben bereits erkannt, dass die Behandlung durch Hyposensibilisierung mittel- und langfristig Kosten spart. Wichtig wäre jedoch auch, dass sich die Gesundheitspolitik nachhaltiger ausrichtet und dies ist aktuell noch nicht der Fall.

Es ist in der Politik bislang nicht ausreichend "angekommen", welcher Kostenblock durch nicht adäquat behandelte Allergiepatienten entsteht. Zum einen hängt dies damit zusammen, dass die "Karriere" eines Allergiepatienten in die Zuständigkeitsbereiche unterschiedlicher Ministerien fällt. Zum andern teilen sich auch die Kosten, die im Laufe der Zeit für einen Allergiepatienten anfallen, auf Krankenkasse, Rentenkasse, Sozialkasse, Berufsgenossenschaft, Arbeitgeber und Patient auf, d.h. sie "zersplittern". Was fehlt, ist der Überblick und das führt zu einer gefährliche Entwicklung bzw. Nichtwahrnehmung eines wirklichen Problems!

Zurück zur Situation des Patienten:  Welche weiteren Faktoren verhindern den Einsatz der Spezifischen Immuntherapie?

Leider wurde und wird in unserer Gesellschaft unter dem Druck der Ausgabenbegrenzung das Thema Allergie verharmlost. Antihistaminika, ob lokal oder systemisch angewendet, sind als OTC-Präparate eingestuft worden, so dass der Patient diese ab dem 12. Lebensjahr selbst bezahlen muss. Sogar lokal anwendbare Kortison-haltige Nasensprays wurden als OTC Präparate zugelassen. Durch die Selbstbehandlung werden insbesondere Jugendliche ab dem 12. Lebensjahr bis zum 18.Lebensjahr zu spät diagnostiziert und erhalten in Folge zu spät eine kausale Immuntherapie und damit auch zu spät eine Sekundärprävention für Asthma.

Weiter spielen die bereits erwähnten Kosten für die SIT eine Rolle. Wie gesagt ist die Behandlung mit einer SIT zunächst kostspieliger als die klassische symptomatische Allergietherapie. Die Krankenkassen verlangen deshalb vom behandelnden Arzt eine medizinische Begründung für den Einsatz dieser Therapie.

Konkret sieht das so aus, dass der Arzt darlegen muss, warum er eine SIT für angemessen hält. Dafür muss er zunächst nachweisen, dass der Patient sensibilisiert ist und dass diese Sensibilisierung klinisch relevant ist, d.h. dass die Beschwerden des Patienten tatsächlich auf die Sensibilisierung zurückzuführen sind. Zu guter Letzt muss der Arzt noch nachweisen, dass eine alleinige symptomatische Standardtherapie, oder auch "First Line Therapie" genannt nicht ausreicht, um die Allergie-Beschwerden des Patienten zu lindern.

Das Mittel der ersten Wahl zur Therapie der Allergischen Rhinitis wäre ein lokales Kortikosteroid, d.h. ein kortisonhaltiges Nasenspray. Erst wenn das nicht mehr hilft und die Beschwerden sich verstärken, kann von einer symptomatischen Therapie auf eine ursächliche Therapie übergegangen werden.  Hierzu gibt es auch Leitlinien, denn nicht jeder unbehandelte Patient mit einer Allergischen Rhinitis wird ein Allergisches Asthma entwickeln – man geht zurzeit von einer Risikorate von 25 Prozent der Patienten aus.

Wenn aber eine positive Familienanamnese für Allergisches Asthma besteht und schwere Beschwerden vorliegen, würde man so schnell wie möglich auf eine Spezifische Immuntherapie zurückgreifen und nicht erst die symptomatische Therapie durchführen. Insbesondere bei Kindern sollte man keine Zeit verlieren und so früh wie möglich eine SIT beginnen – hier sind die Erfolgsquoten noch besser als bei Erwachsenen. Zusammenfassend kann man sagen, die Spezifische Immuntherapie sollte eine Entscheidung sein, die der Arzt individuell auf die Situation des Patienten abgestimmt trifft, wenn die Standardtherapie nicht mehr ausreicht. Und: Je früher die SIT eingesetzt wird, umso besser sind die Ergebnisse!

Ein weiterer Faktor sind viele Patienten selbst. So nehmen sie eine Allergische Rhinitis nicht als "ernst zu nehmende Erkrankung" wahr und unterschätzen die individuelle Asthma-Gefahr. Hinzu kommt, dass die Patienten auch nicht immer optimal informiert und versorgt werden, denn nicht jeder Facharzt verfügt über eine allergologische Zusatzausbildung.


Was kann der Patient tun, wenn er wissen will, ob eine SIT für ihn in Frage kommt?

Hier ist der "mündige" Patient gefragt, der sein Gesundheitsmanagement selbst verantwortlich in die Hand nimmt und alles tut, um sich darüber zu informieren, welche Therapien es gibt und was für ihn in Frage käme. Er muss hartnäckig am Ball bleiben. Deshalb machen wir uns auch auf Seiten des  Ärzteverbands Deutscher Allergologen für das Thema Patienteninformation und Wahrnehmung des Themas Allergie stark.  

Bei der Suche nach einem Arzt können die Patienten bei den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen oder Landesärztekammern erfragen, wo ein Allergologe in ihrer Nähe praktiziert und sich dort vorstellen.

Wie sieht die Versorgung von Patienten aus, die an einer Nahrungsmittelallergie oder an einer allergischen Hauterkrankung leiden? Lieferte die Wasem-Studie hierzu auch Erkenntnisse?

Nein, die Wasem-Studie hat die Behandlungsdaten zu den Diagnosen einer Inhalationsallergie wie Allergische Rhinokonjunktivitis und Allergischem Asthma erhoben. Leider ist die Nahrungsmittelallergie im ICD-10 (International Code of Diseases) nicht mit einer einzigen Verschlüsselungsnummer kodiert und somit sind Behandlungsdaten für gesetzlich Versicherte hierzu schwieriger zu erheben. Da Nahrungsmittelallergien bei Erwachsenen mit einer Pollenallergie in den meisten Fällen assoziiert sind, kann man jedoch auch von deren Zunahme ausgehen. Allergische Hauterkrankungen standen ebenfalls nicht im Fokus der Wasem-Studie.

Der Fokus der deutschen Gesundheitspolitik lag in den letzten Jahrzehnten mehr auf der Ausgabenbegrenzung als auf der Prävention. Ist dies auch ein Grund für die aktuelle Situation in der Allergieversorgung?

Ihre Frage könnte man bejahen. Die anhaltende Ausgabenbegrenzung führt im ärztlichen Sektor zu immer rascheren Verfallsdaten des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes  EBM, nach dem Leistungen vergütet werden. Im Jahr 2008 hat zusätzlich ein neues Geldverteilungsregelwerk der Allergologie die betriebswirtschaftliche Basis im ambulanten Sektor entzogen, so dass "Allergie" als Behandlungsschlüssel bzw. auch als diagnostische Abrechnungsziffer immer seltener angewandt wird – das ist eine erschreckende Entwicklung!

Die Konsequenz: Die Anzahl der Praxen, die Patienten mit Allergischer Rhinitis und Allergischem Asthma betreuen, ist im Untersuchungszeitraum der Studie, d.h. in nur vier Jahren,  um 27 Prozent gesunken. Konkret heißt dies, es gibt Praxen, die aus der Versorgung von Allergiepatienten gänzlich ausgestiegen sind, und dies gilt für alle Fachgebiete. Damit einher geht, dass der Einsatz von Allergiediagnostikziffern in diesem Zeitraum um bis zu 15 Prozent zurückgegangen ist und in Folge auch die Spezifische Immuntherapie (SIT).

Im stationären Sektor verhält es sich nicht anders. Obwohl die Allergologie mit der spezifischen Immuntherapie über ein sehr gutes Mittel zur Sekundärprävention von Asthma bronchiale verfügt (NNT=4, d.h. vier Patienten müssen behandelt werden, um bei einem Patienten Asthma zu verhindern), wird diese zu wenig angewendet. Im Rahmen von Präventionsprogrammen wird sie nicht wahrgenommen.

Sie haben sich mit anderen Fachgesellschaften und Berufsverbänden zum Aktionsforum Allergologie zusammengeschlossen. Was fordern Sie von der Politik?

Zusammen fordern wir durch das Aktionsforum  Allergologie die Wahrnehmung der Allergie als Volkskrankheit, die vor allem Kinder und Leistungsträger unserer Gesellschaft betrifft, und deren direkten und indirekten Kosten für die Volkswirtschaft neben der individuellen Lebensbenachteiligung des Allergikers.

Um eine Verbesserung der Versorgung der Allergiker zu erreichen, müssen gemeinsame Anstrengungen im Rahmen eines Nationalen Allergie-Planes gebündelt werden. Es beginnt mit der Aufklärung der Erkrankten für ihre Allergie und möglichen Folgen, der Aufklärung der gesamten Gesellschaft, um Allergene im täglichen Leben und Ernährung zu meiden und den Umgang mit Allergikern zu erlernen.

Eine Qualifizierung von Ärzten im Studium und in der Facharztausbildung auf dem Gebiet der Allergologie bis hin zur Bereitstellung von umfangreicheren finanziellen Ressourcen zur medizinischen Versorgung und Prävention ist weiterhin erforderlich, neben der Unterstützung der allergologischen Forschung. Seit mehr als zehn Jahren bemüht sich der AeDA an verschiedensten Stellen der gesundheitspolitischen Selbstverwaltung und in verschiedenen Ministerien (Gesundheit, Umwelt, Landwirtschaft, Bildung, Wissenschaft) um die Wahrnehmung des sich zuspitzenden Problems.

Frau Privatdozentin Jung, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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