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Allergischer Marsch

Prof. Dr. Knut Brockow, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Technische Universität München

Der allergische Marsch: Gibt es ihn in einer festen Abfolge?

Im Zusammenhang mit allergischen Erkrankungen wird häufig der allergische Marsch genannt. Damit bezeichnet man das Phänomen, dass bestimmte Menschen bereits im Säuglingsalter eine Allergie entwickeln und im Laufe des Lebens weitere Allergien folgen. Die Betroffenen durchlaufen eine regelrechte Allergiker Karriere. Als "typischen" Verlauf des allergischen Marsches ist definiert, wenn ein Säugling Neurodermits (Atopisches Ekzem) entwickelt, die mit einer Nahrungsmittelallergie, wie Kuhmilch uoder Weizen, einhergeht. Die nächsten "Schritte" auf sind ein allergisches Asthma Bronchiale und allergische Rhinokonjunktivitis. Im Erwachsenenalter zeigen sich die weiteren Stationen des „allergischen Marsches“ in Form einer Insektengiftallergie, einer Arzneimittelallergie, einer Kontaktallergie und schließlich einer Anaphylaxie. Soweit die Theorie. Jüngste Erkenntnisse weisen in eine Richtung, die zu einer chronologischen Abfolge der Krankheitsbilder des allergischen Marsches nicht zu passen scheint. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. Knut Brockow, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Technische Universität München.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Prof. Dr. Knut Brockow

Der allergische Marsch ist ein passendes Bild, um zu beschreiben, dass Allergiker im Laufe ihres Lebens unterschiedliche Allergien entwickeln können. Allerdings nicht, wie in der Theorie beschrieben, in einer vorgegebenen Reihenfolge, denn die Reihenfolge der Erkrankungen ist nicht vorhersehbar. Insofern ist die Theorie einer festgelegten Abfolge der Entwicklung allergischer Erkrankungen eher verwirrend und berücksichtigt nicht die Einzelfälle bzw. die Individualität des Menschen. Z.B. ist auch der Etagenwechsel, also die Ausweitung einer Pollenallergie zu einem Pollenasthma, ein gefürchtetes Phänomen, das die beim allergischen Marsch beschriebene Reihenfolge umkehrt.

Auch die Tatsache, dass immer mehr Menschen im Erwachsenenalter erstmals an einer Allergie erkranken, spricht gegen die in der Theorie des allergischen Marsches festgelegte Reihenfolge. So gibt es z.B. Patienten, die erst im höheren Lebensalter eine Neurodermitis, einen Heuschnupfen oder Asthma entwickeln. Zwar ist dieses Phänomen nicht neu, aber es wurde in der Vergangenheit nicht berücksichtigt. Dies liegt u.a. daran, dass die Theorie des allergischen Marsches, zumindest in Deutschland, primär von den Kinderärzten vertreten wurde. Die Kinderärzte wurden bei den Kindern mit dem Phänomen einer gewissen Abfolge  allergischer Erkrankungen konfrontiert und haben diese Beobachtung auf die Erwachsenen übertragen.

Die Theorie des allergischen Marsches hat eine gewisse Attraktivität, denn sie versucht eine sehr komplexe Erkrankung mit einem einfachen, gut verständlichen Bild zu erklären. Es gibt auch eine ganze Reihe von Patienten, deren Beschwerden sehr gut in dieses Bild passen. Wir müssen aber erkennen, dass das Bild vom allergischen Marsch bei etwa 50 Prozent der Patienten nicht passt. Das Bild vom allergischen Marsch stiftet deshalb Verwirrung. Es suggeriert eine feste Reihenfolge, die für den individuellen Patienten gar nicht vorgegeben ist.

Man kann aber sagen, dass bei einer Atopie das Risiko an weiteren atopischen Erkrankungen zu erkranken, erhöht ist. Auch bei einer Sensibilisierung, d.h. wenn im Blut eine Reaktion des Immunsystems auf ein Allergen erkennbar ist, besteht ein erhöhtes Risiko, weitere Sensibilisierungen zu entwickeln und damit klinisch relevante Allergien zu erwerben.

Beim Etagenwechsel ist meist vom Wechsel von der allergischen Rhinitis zum allergischen Asthma die Rede. Gibt es auch einen Etagenwechsel zwischen anderen allergischen Erkrankungen?

Auch zwischen anderen allergischen Erkrankungen kann ein Etagenwechsel in jeder Richtung stattfinden. Z.B. können Patienten mit einer Neurodermitis, die keinen Heuschnupfen haben, ein allergisches Asthma entwickeln. Möglich ist z.B. auch ein Wechsel von Asthma zu Neurodermitis oder zu Urtikaria. Allerdings kommt diese Reihenfolge des Etagenwechsels deutlich seltener vor.

Eine allergische Rhinitis, z.B. ein Heuschnupfen, ist ein viel besser erkannter und häufiger vorliegender Risikofaktor für Asthma im späteren Lebensalter. Auch bei einem Kind mit Neurodermitis besteht, im Vergleich zur Normalbevölkerung, ein deutlich erhöhtes Risiko, an Asthma zu erkranken.

Welche Rolle spielen die sogenannten Pseudoallergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten im Zusammenhang mit dem Etagenwechsel?

Die Bedeutung von Pseudoallergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten, wie z.B. Laktoseintoleranz oder Histaminintoleranz ist schwer einzuschätzen, weil die Häufigkeit der in der Bevölkerung nachgewiesenen Pseudoallergien bzw. Unverträglichkeiten deutlich geringer ist als bei den „echten“ Nahrungsmittelallergien. Deshalb liegen hierzu deutlich weniger verlässliche Daten vor, zumal auch die Testungen, abgesehen von den sehr aufwändigen Provokationstestungen, nicht verlässlich sind. Es ist deshalb schwierig zu sagen, inwieweit die Pseudoallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten im Zusammenhang mit atopischen Erkrankungen präferenziell vorkommen. Wir haben den Eindruck, dass Pseudoallergien im Kindesalter kein wesentliches Thema sind. Dagegen leiden Patienten mit anderen atopischen Erkrankungen im Erwachsenenalter häufig, aber nicht immer, an Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

In diesem Bereich besteht insgesamt ein gewisses Problem der Datenlage. Die Diagnose von Pseudoallergien ist kompliziert und je komplizierter es ist, eine Erkrankung sicher nachzuweisen, umso weniger Daten gibt es zu dieser Erkrankung. Für Krankheitsbilder, für die es Diagnosemöglichkeiten gibt, wie für die Laktoseintoleranz oder die Fructosemalabsorption, die ja mit Hilfe des H2-Atemtests nachgewiesen werden können, haben wir nicht den Eindruck, dass Atopie ein wesentlicher Risikofaktor ist.

Generell kann man für Pseudoallergien sagen, dass die Anzahl der echten Pseudoallergien im Vergleich zur Anzahl der vermuteten Pseudoallergien deutlich geringer ist. Viele Menschen denken sie hätten eine Pseudoallergie und im Provokationstest stellt sich dann heraus, dass sich diese nicht nachweisen lässt. Tatsächlich nachgewiesene Pseudoallergien sind eigentlich eher selten.

Ein wesentlicher Faktor bei der Theorie des allergischen Marsches ist die Vermutung, dass die Vererbung eine große Rolle spielt? Wie sehen hier die neusten Erkenntnisse aus?

Die genetische Vererbung ist schon eine Basis für die Entstehung atopischer Erkrankungen, insbesondere für Neurodermitis, Asthma und Heuschnupfen. Der Mensch bekommt ein Genom mit unterschiedlichen Einzelgenen vererbt, die teilweise auch die Neigung des Immunsystems, mit Entzündungen zu reagieren, bestimmen. Verschiedene Gene zusammengenommen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, atopische Erkrankungen zu entwickeln. Insofern ist die Vererbung eine Basis, die zwar die Wahrscheinlichkeit einer Allergieentstehung mitbestimmt, man kann dadurch aber nicht genau vorhersagen, wer Allergiker wird und wer nicht, denn hier spielen auch andere Faktoren eine Rolle.

Der Einfluss der Vererbung auf atopische Erkrankungen wird mit Hilfe von sogenannten Linkage-Studien untersucht, an denen Patienten mit bestimmten Erkrankungen, wie Neurodermitis, Heuschnupfen oder Asthma, teilnehmen. Ziel der Linkage-Studien ist es herauszufinden, ob bestimmte Gene bei den atopischen Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung besonders häufig exprimiert werden, d.h. ausgeprägt sind. Dabei hat sich gezeigt, dass eine ganze Reihe von Genen bei diesen atopischen Erkrankungen auffällig sind. Daraus zieht man den Rückschluss, dass bei Vorhandensein einer bestimmten genetischen Konstellation, das Risiko für die Entwicklung atopischer Erkrankungen höher ist.

Früher ging man sogar davon aus, dass die Mehrzahl der Kinder atopischer Eltern mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 bis 60 Prozent, eine atopische Erkrankung entwickeln würde. Heute wissen wir aus Querschnittsstudien, die Atopien und Sensibilisierungen überprüft haben, dass die Wahrscheinlichkeit gar nicht so hoch ist, wie dies immer angenommen wurde. Man geht davon aus, dass, wenn beide Eltern atopisch sind, das Kind in den ersten zwei  Lebensjahren ein 33prozentiges Risiko hat, ebenfalls eine atopische Erkrankung zu entwickeln. Im Vergleich zu nicht-atopischen Kindern ist dies eine Verdoppelung der Wahrscheinlichkeit, aber der Unterschied zwischen vorbelasteten und nicht vorbelasteten Kindern beträgt letztendlich lediglich 15 Prozent.

Zwar ist die Reihenfolge des allergischen Marsches nicht absehbar, aber gibt es  Allergien, die häufiger in Kombination auftreten oder bei denen der Schweregrad der Ausprägung in einem Zusammenhang steht?

Es gibt hierzu meines Wissens nach keine Studie, aber aus der klinischen Beobachtung heraus kann man sagen, dass bei Kindern zuerst die Neurodermitis auftritt und sich dann erst die Nahrungsmittelallergie – typisch ist hier die Reaktion auf tierische Allergene wie Kuhmilch und Hühnerei - entwickelt. Eine Theorie, der ich mich anschließen würde, ist, dass es möglicherweise durch die bei der Neurodermitis gestörte Hautbarriere zu einem Hautkontakt mit dem Nahrungsmittel kommt und dass sich dadurch leichter Sensibilisierungen entwickeln können. Dies würde erklären, warum in diesem Lebensalter hauptsächlich Patienten mit Neurodermitis Nahrungsmittelallergien entwickeln. Interessant ist, dass die überwiegende Anzahl der Kinder mit einer Nahrungsmittelallergie eine Neurodermitis hat – eine Nahrungsmittelallergie im frühen Kindesalter ohne Neurodermitis ist relativ selten.

Auch gibt es einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Neurodermitis und der Wahrscheinlichkeit eine Nahrungsmittelallergie zu entwickeln. Bei sehr stark betroffenen Neurodermitis-Patienten besteht häufig eine tendenziell auch stärker ausgeprägte Nahrungsmittelallergie. Bei den schwersten Formen der Neurodermitis haben Studien gezeigt, dass bei etwas über 50 Prozent der Betroffenen eine Nahrungsmittelallergie auftritt. Bei sehr leichten Neurodermitis-Fällen sieht man Nahrungsmittelallergien sehr selten. Man weiß allerdings nicht ob sich die beiden Krankheitsbilder nicht evtl. auch gegenseitig befeuern.

Ein weiteres typisches Beispiel für relativ eng verquickten Allergieformen ist der Zusammenhang zwischen einer Pollenallergie, d.h. einem Heuschnupfen, und einer Nahrungsmittelallergie auf pflanzliche Nahrungsmittel. Diese sogenannten Kreuzallergien entstehen aus Kreuzreaktivitäten zwischen Pollen und ähnlichen Eiweißstrukturen in den entsprechenden Nahrungsmitteln.

Weiter sind die allergische Rhinitis und das allergische Asthma Bronchiale sehr stark miteinander verknüpft. Und insgesamt werden die allergischen Erkrankungen Neurodermitis, allergische Rhinitis und allergisches Asthma als Atopie beschrieben, weil sie sehr häufig zusammen auftreten. Auch Urtikaria tritt häufig in Zusammenhang mit einer dieser Erkrankungen auf.

Mit der Spezifischen Immuntherapie (SIT) bzw. der Hyposensibilisierung ist es möglich, einen Etagenwechsel von der Pollenallergie zum Allergischen Asthma zu verhindern. Gibt es ähnliche Möglichkeiten, in den allergischen Marsch einzugreifen?

Dies betrifft den Bereich der Primärprävention. Über viele Jahre wurde bei atopisch vorbelasteten Kindern versucht, mit Hilfe von hypoallergener Säuglingsernährung die Entwicklung von Allergien zu verhindern. Hier hat sich allerdings gezeigt, dass der Einfluss hypoallergener Säuglingsnahrung wesentlich geringer ist, als dies in den älteren Studien den Anschein hatte.

Grundsätzliche Empfehlungen, die dabei helfen können, das Entstehen einer Allergie zu vermeiden, sind: Stillen für vier Monate, bei Risikokindern, hypoallergene Säuglingsernährung, die einen leichten positiven Effekt haben könnte, Vermeidung von Tabakrauchexposition, Meidung eines schmimmelpilzfördernden Innenraumklimas, Impfungen sind nicht negativ, eher positiv, und sollten entsprechend der Empfehlungen der Impfkommision durchgeführt werden.

In Bezug auf die Tierhaltung wird diskutiert, ob man felltragende Tiere, insbesondere Katzen, meiden sollte. Es gibt aber auch Hinweise darauf, dass eine starke Katzenexposition, also mehrere Katzen, das Risiko an einer Allergie zu erkranken senken könnte. Es lässt sich also keine Aussage dazu treffen, ob es im Zuge einer Primärprävention unbedingt erforderlich ist, felltragende Tiere zu meiden, es sei denn die Allergie besteht bereits.

Sind die felltragenden Tiere denn auch ein Faktor bei der Hygienehypothese?

Die felltragenden Tiere sind bei der Hygienehypothese kein wesentlicher Faktor. Mit der Hygiene Hypothese versucht man, eine Erklärung für die steigende Zahl von Allergien zu beschreiben. Man verfügt mittlerweile auch über Daten, die diese These unterstützen. Z.B. zeigen diese Daten, dass Kinder, die auf Bauernhöfen aufwachsen, weniger atopische Erkrankungen aufweisen. Auch mit einer zunehmenden Anzahl von Geschwistern und einer zunehmenden Anzahl von Infektionen sinkt das Risiko, eine atopischen Erkrankung zu entwickeln.

Maßgeblich für diesen Effekt scheinen aber weniger die felltragenden Tiere zu sein, sondern vielmehr die Kontakte mit Bakterien. Z.B. scheint sich nicht pasteurisierte Milch protektiv auf das Immunsystem auszuwirken. Auch bakterielle Infektionen, wie sie sich auf Bauernhöfen oder großen Haushalten häufiger einstellen, scheinen Mechanismen des Immunsystems zu aktivieren, die sich wiederum bremsend auf die Entwicklung von Allergien auswirken.

Abschließend könnte man sagen, das Immunsystem sucht eine Beschäftigung und wenn es genügend „natürliche“ Feinde findet, bleibt es ruhig und entwickelt keine Allergien. Findet es diese „natürlichen“ Feinde nicht, stürzt es sich auf harmlose Umweltallergene und entwickelt Allergien.  Man versucht deshalb durch bestimmte Bakterien in Nahrungsmitteln, wie z.B. in Joghurt, das Mikrobiom umzustimmen und einen „Bauernhof-Effekt“ zu erzeugen. Bisher ist dies jedoch noch nicht überzeugend gelungen.

Herr Prof. Brockow, herzlichen Dank für das Interview!

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