Therapie chronische Rhinosinusitis CRS

Prof. Dr. med. Martin Wagenmann, Hals-Nasen-Ohrenarzt und Allergologe an der HNO-Klinik am Universitätsklinikum Düsseldorf zur Therapie der chronischen Rhinosinusitis!

Chronische Rhinosinusitis: Welche Therapien helfen, welche nicht?

Chronische Rhinosinusitis: Wie sieht die Therapie aktuell aus und wie wirksam ist sie?

https://youtu.be/QqNKrP-jYBYEs gibt erste Erkenntnisse zu unterschiedlichen Endotypen der chronischen Rhinosinusitis. Das bedeutet, die CRS zeigt sich nicht bei jedem Patienten gleich, sondern die Betroffenen lassen sich in Gruppen mit jeweils ähnlichen Symptombildern unterteilen. So gibt es z.B. CRS-Patienten, die von Nasenpolypen betroffen sind, während es bei anderen zu Asthma kommt. Diese Faktoren werden zunehmend auch bei der Wahl der Therapie berücksichtigt.

Für die Therapie stehen die folgenden klassischen Optionen zur Verfügung:

• Intranasale Steroide

• Systemische Steroide

• Antibiotika

• Nasenduschen

• Operation

Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Therapieoptionen haben jedoch gezeigt, dass lediglich für intranasale Glukocorticosteroide und Nasenduschen mit Kochsalzlösung eine deutliche Empfehlung aufgrund vorliegender Evidenz ausgesprochen werden kann.

Insbesondere eine Antibiotika-Therapie kann nur eingeschränkt empfohlen werden, weil die Effektivität nicht in jedem Fall gegeben ist. Hinzu kommt, dass die Gabe von Antibiotika mit einer Reihe von Erkrankungen, wie z.B. Ekzemen und Diabetes, assoziiert ist.

 

Antibiotika bei chronischer Rhinosinusitis? Teil der Lösung oder Teil des Problems?

Studien am Mikrobiom der Nasennebenhöhlen haben gezeigt, dass Patienten mit einer chronischen Rhinosinusitis im Vergleich zu Gesunden häufig typische Veränderungen aufweisen, die auch mit der Gabe von Antibiotika zusammenhängen.4)

Zum Beispiel konnte man in einer Untersuchung nach der Einnahme von Antibiotika bei den Patienten am Mikrobiom der Nasennebenhöhlen eine Zunahme von weniger Antibiotika-empfindlichen Bakterien beobachten. Parallel dazu nahm die mikrobiobelle Diversität ab.5)    

Selbst bei akuten Exazerbationen bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis hat eine Studie gezeigt, dass die Behandlung mit Antibiotika im Vergleich zur Behandlung mit intranasalen Steroiden und Nasenduschen keine Vorteile brachte.6)

Möglicherweise gibt es sogar Hinweise, dass Antibiotika an der Entstehung einer chronischen Rhinosinusitis beteiligt sein könnten. Bei CRS-Patienten wurde analysiert, inwiefern sie in den letzten zwei Jahren vor Entwicklung der Erkrankung mit Antibiotika behandelt worden waren. Hierbei stellte sich heraus, dass es zumindest für die chronischen Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen eine Korrelation zwischen der Entwicklung einer chronischen Rhinosinusitis und vorangehenden Antibiotikabehandlungen gab.7)  

Operation bei chronischer Rhinosinusitis – was bringt das wirklich?

Laut der deutschen Leitlinien ist eine Operation zum einen dann angeraten, wenn die Diagnose chronische Sinusitis eindeutig endoskopisch gestellt und durch bildgebende Verfahren bestätigt wurde. Eine weitere Voraussetzung für eine operative Maßnahme ist, dass durch eine medikamentöse Therapie keine Symptomkontrolle erreicht werden konnte. Tatsächlich berichten auch in vielen Studien die befragten Patienten, dass sich ihre Symptome unmittelbar nach der Operation deutlich verbessert haben.

Eine aktuelle multizentrische Studie an einem großen Patientenkollektiv, die CRS-Patienten mit und ohne Nasenpolypen drei bis fünf Jahre nach der Operation zu ihren Symptomen befragte, kam jedoch zu einem differenzierten Ergebnis.8) Demnach hatte fast die Hälfte der Patienten drei bis fünf Jahre nach der OP wieder unkontrollierte Symptome, ein weiterer großer Teil der Patienten klagte über nur teilweise kontrollierte Symptome und lediglich ca. 20 Prozent der Operierten berichteten, dass sie symptomfrei seien. Insbesondere bei Patienten mit Nasenpolypen, die an einer ASS-Intoleranz leiden, stellten sich die Symptome sehr bald nach der Operation wieder ein.

Chronische Rhinosinusitis: Neue therapeutische Optionen durch Biologika?

Zur Therapie von Asthma und bestimmten Hauterkrankungen wie Urtikaria, Angioödem und Mastozytose werden Biologika bereits erfolgreich eingesetzt. Diese monoklonalen Antikörper greifen direkt die Zielmoleküle der allergischen Entzündung an und unterdrücken sie. Einige dieser Zielmoleküle spielen auch bei der chronischen Rhinosinusitis eine Rolle, obwohl es sich hier nicht um eine Allergie handelt. Man geht deshalb davon aus, dass auch CRS-Patienten von Biologika profitieren könnten.

Für den Einsatz von Biologika zur CRS-Therapie gibt es noch keine Zulassung. Erste Studien haben jedoch gezeigt, dass insbesondere manche Patienten mit Nasenpolypen von der Therapie profitieren könnten. Bis zu nach zwei Monate nach Ende der Therapie blieben die Nasenpolypen verkleinert.9) Zwar kamen unterschiedliche Studien zum Einsatz von Biologika bei CRS durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen in Bezug auf die Wirksamkeit der Therapie, es deutet sich jedoch an, dass die Auswahl der Patienten eine entscheidende Rolle für den Therapieerfolg spielt. Auch bei der Therapie der chronischen Rhinosinusitis gibt es also eine Tendenz zur personalisierten Medizin.

Quellen:

1)    Hastan D, et al.: Allergy 2011, 66:1216–1223

2)    Hirsch AG, et al. Allergy 2017;72:274–281.

3)    Hsu C-L, et al. J Affect Disord. 2016;206:294–9.

4)    Abreu NA, et al. Sci Transl Med 2012

5)    Liu CM, et al. Int Forum Allergy Rhinol 2013

6)    Sabino HAC, et al. Int Forum Allergy Rhinol. 2017

7)    Maxfield AZ, et al. Laryngoscope. 2017

8)    van der Veen J, et al. Allergy 2017

9)    Gevaert P, et al. J Allergy Clin Immunol 2011

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