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schwere Neurodermitis Erwachsene Therapie Biologicals Biologics

Prof. Thomas Bieber zu schwerer Neurodermitis bei Erwachsenen und vielversprechenden Therapieoptionen durch Biologicals!

Schwere Neurodermitis bei Erwachsenen? Häufig unerkannt und unbehandelt!

Viele wissen nicht, dass Neurodermitis auch eine Erkrankung der Erwachsenen ist. Auch aus Sicht der Mediziner lag der Fokus bei Neurodermitis stets auf den Kindern. Mittlerweile hat sich jedoch die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Neurodermitis bei Erwachsenen weitaus häufiger ist als bisher realisiert. Auch gibt es unter den Erwachsenen Neurodermitikern Patienten, die ausgesprochen schwer betroffen sind. Was bedeutet Neurodermitis für erwachsene Patienten und stehen aktuell Therapien zur Verfügung? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Thomas Bieber, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie an der Universitätsklinik in Bonn über Neurodermitis bei Erwachsenen, „schlummernde Neurodermitis“ und vielversprechende Therapieoptionen durch Biologicals.

Herr Prof. Bieber, ist die Neurodermitis eine Kinderkrankheit oder auch eine Erkrankung der Erwachsenen?

Früher galt die Neurodermitis als typische Kinderkrankheit und die epidemiologischen Zahlen schienen dies ja auch zu bestätigen. Die Neurodermitis ist wahrscheinlich die häufigste Erkrankung im Kindesalter, ca. 20 Prozent der Neugeborenen erkranken daran, wenn auch nur vorübergehend. Möglicherweise tragen weit mehr ein Risiko, eine Neurodermitis zu entwickeln. Dagegen sind nur 5 Prozent der Erwachsenen von Neurodermitis betroffen, d.h. ein erheblicher Anteil der Kinder mit Neurodermitis verliert die Krankheit, aber dies vermutlich nur „vermeintlich“.

Was genau meinen Sie damit, dass die Kinder mit Neurodermitis die Erkrankung nur „vermeintlich“ verlieren?

Mit „vermeintlich“ ist gemeint, dass man den Aspekt des „Verlierens“ der Neurodermitis in der Vergangenheit völlig falsch eingeschätzt hat. Man ging davon aus, dass die Erkrankung verschwunden ist, wenn sich keine Neurodermitis-Symptome mehr zeigen. Klassischerweise verschwindet die Neurodermitis oft vor der Pubertät, ein Phänomen, das noch nicht erklärt werden kann, denn an der genetischen Veranlagung hat sich ja nichts geändert.  

Mittlerweile gibt es aber gute Belege aus der Epidemiologie, bzw. aus amerikanische Studien an großen Kohorten, die dafür sprechen, dass die Neurodermitis nur „vermeintlich“ verloren geht, tatsächlich aber nur „schlummert“. Unter bestimmten Bedingungen, die noch nicht abschließend erforscht sind, kann die Neurodermitis dann bei Erwachsenen wieder aufleben. Das bedeutet, die Bereitschaft für Neurodermitis ist immer da und kann bei Erwachsenen jederzeit aktiviert werden.

Wie häufig kommt es vor, dass Menschen, die als Kind Neurodermitis hatten, plötzlich als Erwachsene wieder Neurodermitis bekommen?

Wir sehen es relativ häufig, dass bei ehemaligen Neurodermitikern, die jahrelang beschwerdefrei waren, plötzlich erneut Neurodermitis-Symptome auftreten.  

In unserer Studie an 600 Neurodermitis-Patienten haben sich die folgenden Altersgruppen herauskristallisiert:

1.    Very early onset, d.h. im Säuglingsalter, vor dem 2. Lebensjahr

2.    Early onset, d.h. im Kindesalter

3.    Juvenile onset, d.h. im Alter zwischen 6 und 12 Jahren

4.    Adolescent onset, d.h. in der Pubertät

5.    Adult onset oder late onset, d.h. im Alter zwischen 20 und 40 Jahren

6.    Senile, very late onset, d.h. im Alter von 65plus.

Bei manchen der Patienten, die die Krankheit sehr spät bekommen, scheint es so zu sein, dass zuvor noch nie eine Neurodermitis aufgetreten ist. Andere Patienten erinnern sich, als Kind Neurodermitis gehabt zu haben, oder die Eltern berichten davon.

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Aber: Bei den erwachsenen Neurodermitis-Patienten, insbesondere bei denjenigen, die im späten Lebensalter, mit 65 Jahren und älter, plötzlich an Neurodermitis erkranken, kann die Frage der Vorerkrankung oft nicht eindeutig geklärt werden. Die Patienten selbst können sich an Geschehnisse vor dem 5. bis 6. Lebensjahr nicht erinnern und die Eltern leben nicht mehr. Bei diesen Patienten weiß man nicht genau, ob die Neurodermitis tatsächlich im Erwachsenenalter erstmals auftritt, oder ob sie lediglich reaktiviert wurde – eine „Blackbox“, die wir zurzeit noch nicht auflösen können.


Welche Triggerfaktoren können denn zur Aktivierung einer „schlummernden“ Neurodermitis führen?

Die Triggerfaktoren sind noch nicht bekannt – daran wird geforscht.

Eine Hypothese zu den Triggerfaktoren schwerer Neurodermitis im Erwachsenenalter lautet, dass die hormonelle Umstellung eine Rolle bei der Reaktivierung einer „schlummernden“ Neurodermitis spielen könnte. Bei der Psoriasis, der Schuppenflechte, sehen wir ein ähnliches Phänomen. Auch hier kommt es bei älteren Patienten quasi „aus dem Nichts“ zu einer Erkrankung und hier liegen relativ gute Hinweise auf mögliche Einflüsse der hormonellen Umstellung vor. Möglicherweise ist dies bei der Neurodermitis ähnlich.

Eine weitere Triggerfaktoren-Hypothese bezieht sich auf die altersbedingte Schwächung der Hautbarriere. Man weiß, dass die Barrierefunktion der Haut mit dem Alter abnimmt. Ein Mensch mit einer genetisch bedingten Störung der Hautbarriere, der für eine gewisse Zeit keine Neurodermitis-Symptome hatte, kann dadurch im Alter wieder anfälliger werden. Oft sind die Patienten sehr um Hygiene bemüht und dann kann eine neue Seife oder ein neues Hautpflegeprodukt dazu beitragen, die Hautbarriere zusätzlich zu schwächen. Eine ungeeignete Hautpflege könnte also ebenfalls ein Triggerfaktor für die Reaktivierung einer Neurodermitis bei Erwachsenen sein.

In einer großen Studie, die demnächst starten wird, versuchen wir unter anderem, auch die Frage nach den Triggerfaktoren zu beantworten. Dafür suchen wir Neurodermitis-Patienten jeden Alters, die wir mindestens fünf Jahre lang verfolgen werden.

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Kann man sagen, wie viele Erwachsene eine Neurodermitis neu oder „erneut“ entwickeln und wie viele Erwachsene seit ihrer Kindheit durchgehend an Neurodermitis leiden?

Zu den im sehr späten Lebensalter auftretenden Formen der Neurodermitis im Erwachsenenalter gibt es japanische Studien an ca. 60 bis 80 Patienten. Von diesen Patienten litt ca. ein Drittel der Patienten durchgängig an Neurodermitis, also von Kindheit an bis zum hohen Lebensalter. Ein weiteres Drittel der Patienten gab an, dass in der Kindheit eine Neurodermitis aufgetreten war, die aber zwischenzeitlich verschwunden war und erst im späten Erwachsenenalter wieder aufflammte. Das dritte Drittel der Patienten konnte keinerlei Angaben dazu machen, ob zu einem früheren Zeitpunkt eine Neurodermitis aufgetreten war oder nicht.

Wie sehen die Neurodermitis Symptome bei Erwachsenen aus? Gibt es Unterschiede zur kindlichen Form?

Von durchgängig erkrankten Neurodermitikern wissen wir, dass die Neurodermitis sich im Laufe der Zeit wandelt. Die Säuglingsform der Neurodermitis sieht anders aus als die jugendliche Form, die sich wiederum von der Erwachsenen-Neurodermitis unterscheidet, der “late onset“-Neurodermitis der 20 bis 40jährigen. Bei diesen erwachsenen Neurodermitikern ist das Erscheinungsbild der Erkrankung sogar unterschiedlich ausgeprägt, je nachdem, ob die Erkrankung vermeintlich erstmals auftrat – diese Form ist oft nicht so stark ausgeprägt - oder ob es eine Neurodermitis-Vorgeschichte gibt.  

Die ganz späte „senile (very late onset)”-Form der Neurodermitis hat ebenfalls ein anderes Erscheinungsbild, meist handelt es sich hier um ganz besonders schwere Formen von Neurodermitis.  


Wie sehen die Symptome der „jüngeren“ Erwachsenen mit Neurodermitis aus, der „late onset“-Gruppe im Alter zwischen 20 und 40 Jahren?

Bei der Gruppe der „late onset“-Neurodermitiker, die nach eigener Aussage bzw. nach Auskunft der Eltern zuvor nie Neurodermitis-Symptome hatten, zeigt sich oft eine milde Form der Neurodermitis. Häufig sind Frauen betroffen und meist tritt die Neurodermitis nur im Bereich des Halses und des Gesichtes auf. Diese Form der Neurodermitis ist mit topischen1) Steroiden bzw. topischen Calcineurininhibitoren, verbunden mit einer geeigneten „Basistherappie“, d.h. rückfettenden Maßnahmen, in der Regel leicht zu behandeln.

Typischerweise findet sich bei den Neurodermitis-Betroffen der „late onset“-Gruppe auf den ersten Blick keine  weitere Allergie wie z.B. Heuschnupfen oder Asthma. Diese Patienten, es sind meistens Frauen, haben in der Regel einen normalen Gesamt-IgE-Wert.2) Oftmals wird bei solchen Patienten, d.h. bei einem IgE-Spiegel unter 100, deshalb nicht mit weiteren Tests nach möglicherweise vorhandenen Sensibilisierungen gesucht.

Meine Erfahrung zeigt jedoch, dass eine tiefgründigere Untersuchung bei den jüngeren erwachsenen Patienten eine Sensibilisierung zu Tage bringen kann, die zuvor nicht nachgewiesen werden konnte. Mit dem RAST3) findet man bei erwachsenen Neurodermitikern relativ häufig eine Oligosensibilisierung, d.h. eine relativ starke Sensibilisierung auf ein oder zwei der klassischen Allergene, wie z.B. Pollen oder Hausstaubmilbe. Das weist auf die Möglichkeit einer relativ starken allergischen Reaktion auf diese Allergene hin, da sich die gesamte IgE-Antwort auf nur zwei Allergene konzentriert und könnte somit für die Neurodermitis-Therapie äußerst relevant sein.

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Wie zeigen sich die Neurodermitis-Symptome bei der „very late onset“-Gruppe im Alter von 65plus?

Hierzu gibt es nur sehr wenige Publikationen, denn, wie gesagt, hat man die Patientengruppe der älteren Neurodermitiker über Jahre hinweg anscheinend völlig übersehen. Man vermutete bei Patienten im Alter von 65 Jahren und mehr einfach nicht, dass eine Neurodermitis vorliegen könnte und untersuchte deshalb nicht in diese Richtung.

Hinzu kommt, dass die Diagnose bei diesen älteren Neurodermitis-Patienten oft ein langer und komplexer Prozess ist. Sehr oft müssen zunächst andere Erkrankungen ausgeschlossen werden, wie z.B. eine Kontaktsensibilisierung, ein kutanes T-Zell-Lymphom, besondere Formen der Psoriasis oder die seltene Erkrankung Pityriasis rubra pilaris.

Die Symptome der sehr späten Form der Neurodermitis  sind oft massiv, es handelt sich um ein schweres Krankheitsbild. Die Haut der Patienten ist erythematös, d.h. die Haut ist am gesamten Körper stark gerötet und teils schuppend. Außerdem leiden diese „sehr späten“ Neurodermitis-Patienten unter einem sehr starken Juckreiz – die Patienten haben daher eine sehr eingeschränkte Lebensqualität. Nach unserer Analyse sind von dieser sehr schweren Form der Erwachsenen-Neurodermitis überwiegend Männer betroffen, etwa 75 Prozent der Patienten.

Wie behandelt man diese älteren Patienten mit schwerer Neurodermitis?

Die Behandlung dieser Patienten ist ausgesprochen schwierig, denn bei einer so schweren Neurodermitis reichen topische Präparate zur Behandlung nicht aus. Angebracht wäre eine systemische Therapie und dafür steht als einzig zugelassener Wirkstoff  Ciclosporin zur Verfügung.

Der Einsatz von Ciclosporin ist in höherem Alter jedoch oft nicht möglich. Das liegt zum einen an der häufig in diesem Alter verminderten Funktionstüchtigkeit der Nieren und zum anderen an möglichen Wechselwirkungen von Ciclosporin mit anderen Medikamenten, die in diesem Alter häufig eingenommen werden, z.B. Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen etc..

Weiter gibt es für die Indikation Neurodermitis nicht zugelassene Präparate aus der Klasse der Immunsuppressiva wie Azathioprin oder Methotrexat. Diese Präparate können jedoch toxische Nebenwirkungen auf Leber und Niere haben und auch hier kann es zu Wechselwirkungen mit manchen altersbedingt relevanten Medikamenten kommen. Wenn es machbar ist, behelfen wir uns dann noch mit der Lichttherapie aber auch dies hat nur eine begrenzte Wirkung in diesen schweren Formen.


Heißt das, aktuell gibt es gerade für die schweren Neurodermitis-Fälle bei Erwachsenen keine Therapie?

Ja, gerade bei den älteren erwachsenen Patienten mit schwerer Neurodermitis steht uns zurzeit keine Therapie zur Verfügung – uns sind die Hände gebunden!

Wie wirkt es sich auf die Psyche der erwachsenen Patienten mit schwerer Neurodermitis aus, dass es für sie aktuell keine Therapiemöglichkeit gibt?

Für die älteren Neurodermitis-Patienten ist es ein massiver Einschnitt, plötzlich mit einer Erkrankung konfrontiert zu sein, die das Hautbild so stark beeinträchtigt und noch dazu mit massivem Juckreiz verbunden ist. Auch die Psyche leidet sehr unter der Erkrankung. Nicht selten sehen wir hier noch Depressionen, die im Zuge der Erkrankung entstehen oder sich verschlechtern.

Wir hoffen deshalb sehr, dass die Entwicklung neuer Neurodermitis-Therapien in Form von Biologics bald zum Tragen kommen wird. Aktuell laufen verschiedene Studien zu Präparaten, die z.B. Interleukine blockieren und/oder deren Signalwege inhibieren. Ein aktueller sehr vielversprechender Ansatz ist ein monoklonaler Antikörper, der die Bindung von IL-4 und IL-13 an deren Rezeptor blockiert und somit die ausgelöste Signalübertragung auf T-Zellen, B-Zellen aber auch andere Zellen blockiert. Gerade den schwerstbetroffenen erwachsenen Neurodermitikern könnte dies eine völlig neue Therapieoption eröffnen.

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Was meinen Sie konkret mit „neuen Therapieoptionen“ im Zusammenhang mit einem solchen IL-4 und IL-13 Rezeptor-Blocker?

Generell wäre mit dem Einsatz eines solchen Biologics ein Umdenken beim Management der Erkrankung Neurodermitis verbunden.

Klassischerweise ist es das Ziel einer Neurodermitis-Therapie einen Neurodermitis-Schub zu behandeln. Dieser Ansatz findet auch in der Mentalität mancher Zulassungsbehörden seine Entsprechung, denn neue Medikamente beurteilt die Behörde meistens danach, wie sich das Medikament auf die Behandlung eines Schubes auswirkt.

Aus meiner Sicht ist dies jedoch der falsche Ansatz, denn durch die bloße Behandlung eines Neurodermitis-Schubes mit Hilfe von Kortison ist die Neurodermitis nicht kontrolliert - gerade die erwachsenen Patienten mit schwerer Neurodermitis haben oft bis zu 12 Schübe im Jahr!

Kontrolliert wäre die Neurodermitis erst dann, wenn die Schübe verhindert werden könnten, was mit den Biologics potentiell der Fall ist. Die Herausforderung besteht also darin, die Neurodermitis langfristig zu kontrollieren. Der Fokus sollte auf der Prävention von Neurodermitis-Schüben liegen, nicht auf deren Therapie!

Wann wird man den Patienten denn mit dem Einsatz des IL-4 und IL-13 Rezeptor-Blockers helfen können?

Das ist eine Frage der Zulassung. Aktuell laufen Zulassungsstudien für den Einsatz des Biologics bei Erwachsenen. Nach erfolgter Zulassung, voraussichtlich 2017 in den USA, aber erst später in Europa, können Patienten davon profitieren. Im Anschluss daran würde man untersuchen, inwiefern auch Kinder mit schwerer Neurodermitis davon profitieren könnten, denn auch unter den Kindern gibt es Fälle mit sehr schweren Neurodermitisformen. Ultimativ wäre dann auch das Potential solcher zielgerichteter Therapien in der Prävention des sogenannten „atopischen Marsches“ gegeben.

Herr Prof. Bieber, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Fußnoten:

1) Topisch: lokal, auf eine bestimmte Stelle des Körpers beschränkt

2) IgE: Immunglobulin E, ein körpereigener Antikörper

3) RAST: Radio-Allergo-Sorbens-Test

 

Weitere Informationen zum Thema finden Sie hier:

Für Patienten!

Für Fachkreise!

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