antientzündliche proaktive Neurodermitis-Therapie

Dr. Katja Nemat, Fachärztin für Kinderpneumologie und Allergologie am Kinderzentrum Dresden-Friedrichstadt (Kid)und Mitglied des Vorstands beim Ärzteverband Deutscher Allergologen e.V. (AeDA)

Neurodermitis: Proaktive Therapien mit antientzündlichen Wirkstoffen!

Bei der Behandlung von Neurodermitis plädieren Experten zunehmend für eine proaktive, vorbeugende Therapie mit antientzündlichen Wirkstoffen. Das bedeutet: Anstatt erst dann therapeutisch einzugreifen, wenn sich Läsionen zeigen, versucht man, bereits das Entstehen der Hautsymptome zu verhindern. Das ist u.a. dann sinnvoll, wenn absehbar ist, dass bekannte Trigger für Neurodermitis-Schübe nicht vermeidbar sind. Ein Mittel der Wahl sind Kortikoide, d.h. Kortison, oder sogenannte Calcineurininhibitoren (TCI). Beide Wirkstoffgruppen können für eine niedrigdosierte Langzeittherapie eingesetzt werden. MeinAllergiePortal sprach mit Dr. Katja Nemat, Fachärztin für Kinderpneumologie und Allergologie am Kinderzentrum Dresden-Friedrichstadt (Kid)und Mitglied des Vorstands beim Ärzteverband Deutscher Allergologen e.V. (AeDA) über die Möglichkeiten einer proaktiven Neurodermitis-Therapie.

Frau Dr. Nemat, wann ist eine proaktive Neurodermitis-Therapie sinnvoll?

Die proaktive Therapie ist eine niedrigdosierte Erhaltungstherapie bei Neurodermitis, bei welcher direkt im Anschluss an die Behandlung eines Schubs ein antientzündlicher Wirkstoff regelmäßig, in der Regel zweimal in der Woche, weiter verwendet wird, um neue Krankheitsschübe zu verhindern. Man möchte hiermit sozusagen „pro-agieren“ statt zu „re-agieren“, d.h. nur auf den Eintritt eines Schubs oder einer Komplikation hin zu handeln.

Durch die regelmäßige Anwendung des antientzündlichen Wirkstoffes treten seltener Schübe auf und es lässt sich der Verbrauch von Wirkstoffen, wenn sie nur in Reaktion auf einen Schub angewandt werden (sogenannte Bedarfstherapie), deutlich reduzieren. Man braucht also insgesamt weniger Wirkstoff, obwohl man ihn vermeintlich ungezielter verwendet!

Der Hintergrund ist, dass sich bei Neurodermitis auch außerhalb der akuten Krankheitsphasen häufig unterschwellige Entzündungsreaktionen an bestimmten Hautarealen zeigen. Von diesen „Herden“ gehen dann die akuten Verschlechterungen und Schübe aus. Dies mündet oft rasch in unkontrollierten Juckreiz und sichtbare Entzündungsreaktion der Haut – und zieht letztendlich oft weitere Schübe in schneller Folge nach sich. Kontrolliert man jedoch die Entzündungsaktivität in den Herden, lässt sich die Krankheitsaktivität insgesamt oft stark reduzieren und die Spirale Entzündung – Juckreiz – Kratzen – weitere Entzündung, der sogenannter „Juck-Kratz-Zirkel“, durchbrechen.

Wie genau sieht eine solche Therapie aus? Welche Kortikoid-Dosierung ist sinnvoll? Welche anderen Wirkstoffe könnten eingesetzt werden?

Zunächst behandelt man einen Krankheitsschub, meist durch Anwendung von Kortison-Externa, einmal täglich an den betroffenen Arealen. Nach Abheilung der Läsionen beginnt man eine Intervalltherapie genau an den am stärksten betroffenen Stellen – in der Regel zweimal pro Woche. Es eignen sich hierfür moderne Kortison-Cremes und – Salben der Klasse 2 und 3, aber auch die neueren Wirkstoffe Pimecrolimus und insbesondere Tacrolimus, die sogenannten Calcineurininhibitoren (TCI). Für letztere wurde der Begriff „Proaktive Therapie“ sogar geprägt. Längere Erfahrungen gibt es jedoch für diese Anwendungsform mit den Kortison-Externa. 

In welchen zeitlichen Abständen wird wo und wie gecremt?

Je nach Verordnung wird 1 bis 3 x wöchentlich gecremt, meist an zwei festen Wochentagen - zum Beispiel montags und donnerstags. Wichtig ist es, die Prädilektionsstellen zu behandeln, an denen entweder stets ekzematöse Entzündungsreaktionen vorliegen oder von denen die Krankheitsschübe jeweils ausgehen. Das Wichtigste an der proaktiven Therapie ist die individuelle Identifizierung solcher „Herde“. Bei Kindern sind das häufig die großen Körperbeugen, Handgelenke oder der Hals-/Nacken-Bereich. Wenn man an diesen Körperstellen die Entzündung eindämmt bzw. regelmäßig bekämpft, kann man Krankheitsschübe verhüten bzw. „Ekzem-Kontrolle“ erlangen. Dies geht mit einer erheblichen Steigerung der Lebensqualität einher.

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Wie lange kann man eine Neurodermitis proaktiv behandeln?

Aufwändig gestaltete wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass es unter einer proaktiven Therapie über längere Zeiträume nicht zu Nebenwirkungen kommt. Für die topischen Calcineurininhibitoren (TCI) ist dies für 12 Monate nachgewiesen, für Kortikoidexterna der Klasse 2 und 3  in mehreren Studien für 4 Monate.

Bei letzteren Wirkstoffen sind längere Zeiträume leider nicht in kontrollierten Studien erfasst. Wir gehen jedoch aufgrund der Erfahrungen in der Praxis davon aus, dass auch mit Kortikoidexterna eine Behandlung über 12 Monate oder sogar länger sicher und gut wirksam ist. Solange das Ekzem sehr aktiv ist, sollte die proaktive Therapie daher beibehalten werden – so die Expertenmeinung.

Interessanterweise entwickeln Eltern bei der Anwendung bei ihrem Kind oft ein Gefühl dafür, wie lange die Therapie noch weitergeführt werden muss bzw. wann der richtige Zeitpunkt ist, zu reduzieren oder eine Beendigung zu versuchen. Das können sie dann mit dem Arzt besprechen.

Wie sind die systemischen Nebenwirkungen externer Kortikoide zu beurteilen? Welche Nebenwirkungen sind möglich und wie lassen sie sich vermeiden?

Tatsächlich sind systemische Nebenwirkungen externer Kortikoide eine Rarität und immer – ohne Ausnahme – durch Anwendungsfehler bedingt, vor allem durch exzessive Anwendung im Windelbereich.

Der verordnende Arzt sollte immer genaue Angaben machen, wie die Kortisonsalben und –cremes zu verwenden sind. Am besten ist sogar ein schriftlicher Therapieplan. Wenn man sich an diese Anweisungen hält, kommen keine systemischen Nebenwirkungen vor. Handlungssicherheit in der Anwendung von Kortison bei Neurodermitis erhalten Eltern auch durch eine Neurodermitis-Elternschulung.


Kann es durch die Anwendung externer Kortikoide zu lokalen Nebenwirkungen kommen?

Lokale Nebenwirkungen durch externe Kortikoide sind prinzipiell möglich. Bei den modernen Kortikoiden ist das Risiko insgesamt aber sehr gering. Bei korrekter Anwendung moderner Kortikoide kann man lokale – ebenso wie systemische - Nebenwirkungen ausschließen.

Unterscheiden muss man, um welche Art von Kortison es sich genau handelt, denn es gibt vier Generationen von Kortisonexterna. 1952 kam das ersteKortikoid als Externum auf den Markt  und seitdem wurden die Kortisonsalben kontinuierlich weiterentwickelt. Ähnlich wie bei den Antihistaminika wurden die Wirkstoffe weiterentwickelt und das Nebenwirkungs-Wirkungs-Verhältnis deutlich verbessert. Im Moment sind wir bei der vierten Kortisonexterna-Generation, bei denen nur noch ein extrem geringes Risiko für lokale Nebenwirkungen besteht, vor allem für eine Hautatrophie, einer Verdünnung der Haut. Zu einer Hautatrophie kann es kommen, wenn man ältere Kortisonsalben in hoher Dosis häufig und über einen längeren Zeitraum hinweg, d.h. täglich ohne Unterbrechung anwendet – insbesondere an Stellen, an denen die Haut bereits per se etwas dünner ist. Bei Kindern sind dies der Bereich der Augenlider und der Windelbereich bzw. Genitalbereich. Hier besteht auch eine erhöhte Durchlässigkeit. Deshalb können dort bei exzessiver Anwendung von Kortisonexterna lokale Nebenwirkungen auftreten, insbesondere unter Okklusion, d.h. Abdeckung.

Eine Hautverdünnung durch ältere Kortikoidexterna ist in der Regel, wenn sie frühzeitig bemerkt wird, noch reversibel, d.h. sie kann sich wieder zurückbilden. Bemerkt man dies nicht und wendet die Kortisonexterna weiterhin an, kann die Hutverdünnung irreversibel werden. Mit den modernen Kortikoiden sehen wir diese Hautatrophien allerdings gar nicht mehr. Das liegt einmal am optimierten Wirkstoff, aber wahrscheinlich auch daran, dass wir unsere Patienten beraten, wie, wann und wie lange sie die Kortikoide anwenden sollen.

Wie merken Patienten, die Kortisonsalben der alten Generation verwendet haben, dass sich die Haut verdünnt?

Man erkennt die Hautverdünnung an einer dünneren, vermehrt durchsichtigen Haut und einer pergamentartigen Fältelung. Manchmal kommt es zu  Teleangiektasien, d.h. es sind einzelne Adern durch die Haut sichtbar. Zu solchen Hautverdünnungen kommt es mit den modernen Kortisonexterna, die nach einem festen Behandlungsschema aufgetragen werden, nicht mehr.

Sie erwähnten den Windelbereich und in diesem Zusammenhang die Anwendung von Kortisonsalben unter Okklusion….  

Unter Okklusion, d.h. abdeckender Behandlung, steigt das Risiko für Nebenwirkungen dramatisch an. Dieser Umstand hat im Windelbereich Relevanz, dort ist die Haut sowieso bereits etwas dünner und durchlässiger. Schwerwiegende Nebenwirkungen durch Kortisonsalben oder –cremes wurden nur bei Anwendung im Windelbereich gesehen! Allerdings wurde das nur bei stark oder sehr stark wirksamen Kortikod-Externa beobachtet. Diese Substanzen verbieten sich daher im Windelbereich.

Wenn die Entzündungsreaktion zu stark ist und pflegende oder antiseptische Maßnahmen nicht mehr ausreichen, kann hier für kurze Zeit ein Klasse 2-Kortikosteroid – am besten sogar 30 Prozent  oder 60 Prozent verdünnt angewandt werden.

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Im Windelbereich behandelt man in der Regel aber keine Neurodermitis, denn es ist typisch für die Neurodermitis, dass sie im Windelbereich gar nicht auftritt. Durch die Windeln befindet sich die Haut in diesem Bereich in einer Art feuchten Kammer und ist gut hydriert. Nur in ausgesprochen seltenen (und schweren) Fällen treten bei Kindern mit Neurodermitis Ekzeme auch im Windelbereich auf.


Welche Hautprobleme sind es denn, die im Windelbereich auftreten?

Im Windelbereich findet man eher eine sogenannte irritativ-toxische Dermatitis. Zu Entzündungsreaktionen kommt es durch den Kontakt mit Kot oder Urin. Erreger wie Pilze und Bakterien, die aus dem Darm kommen, besiedeln dann die geschädigten Hautareale.

Die Windeldermatitis behandelt man antiseptisch und durch eine gute, stadien-angepasste Pflege. Die entzündeten Hautstellen werden dabei mit Zinkpaste vor dem Kontakt mit Urin geschützt.

Die Windeldermatitis muss kein Hygieneproblem sein, denn manche Kinder neigen eher zu Windeldermatitis und Pilzinfektionen als andere Kinder.  Es hilft aber bei der Behandlung und ist auch Teil der Therapie, wenn man den Kindern häufig die Windeln wechselt und sie auch einmal ganz ohne Windeln und Höschen frei lässt, den Windelbereich nicht mit harten Lappen abwischt und ggf. sogar trocken-föhnt nach der Reinigung. Vorsicht sollte man bei der Verwendung von Feuchttüchern walten lassen. Oft enthalten Feuchtstoffe reizende Stoffe oder Duftstoffe, die Kontaktallergien auslösen können.

Diese Art von Dermatitis heilt ab, wenn die Kinder windelfrei werden.

Sie erwähnten auch den Bereich der Augenlider…

Im „inneren Gesicht“ d.h. um die Lider herum, an Wangen und um den Mund herum, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Kortison-Nebenwirkungen. Dies ist allerdings nicht mit dem Risiko im Windelbereich vergleichbar. Insbesondere an den Lidern sollte man aufpassen. Jedoch kommt es häufig vor, dass man bei Lidekzemen oder überhaupt im Gesichtsbereich antientzündliche Wirkstoffe benötigt. Man kann entweder verdünnte Klasse 2-Kortikosteroide einsetzen oder als Alternative die topischen Calcineurininhibitoren, insbesondere das Pimecrolimus. Dies ist erst ab zwei Jahren zugelassen. Die neue ärztliche Neurodermitis-Leitlinie wird jedoch ausdrücklich – bei entsprechender Indikation - die Verwendung in diesen Bereichen auch bei Kindern unter 2 Jahren empfehlen.

Die Basistherapie der Neurodermitis ist auch im Gesicht die Pflege mit rückfettenden Cremes. Dabei handelt es sich tatsächlich um eine „Therapie“ weil sie am Kernproblem, der Barrierestörung der Haut, angreift.

Letzte Frage: Es wird bald Sommer, wie lässt sich die proaktive Neurodermitistherapie mit dem Aufenthalt in der Sonne vereinbaren?

Ein Lichtschutz wird bei Kindern mit Neurodermitis generell wie bei nicht erkrankten Kindern empfohlen. Sinnvoll ist ein Sonnenschutz mit UVA/UVB-Filter, der konsequent angewendet werden sollte, ergänzt um sonnenschützende Textilien. Die Sonnenschutzprodukte sollten keine Duft-, Konservierungs- und Farbstoffe enthalten, eine Empfehlung, die auch generell für die Basispflegeprodukte gilt.  Eine exzessive Sonnenexposition durch Sonnenbaden oder Solarien ist generell nicht empfehlenswert, auch nicht für hautgesunde Kinder.

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Frau Dr. Nemat, herzlichen Dank  für dieses Gespräch!

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