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Neurodermitis atopische Dermatitis Schubtherapie Langzeittherapie Biologika

Prof. Knut Schäkel: Neurodermitis: Schubtherapie? Langzeittherapie? Was ist besser?

Neurodermitis: Schubtherapie? Langzeittherapie? Was ist besser?

Neurodermitis, auch als atopische Dermatitis bezeichnet, ist eine immunologische, nicht ansteckende, chronische Hauterkrankung. Sie äußert sich in stark juckender, trockener und entzündeter Haut und tritt häufig in Schüben auf. Bei der Krankheit spielt eine Fehlregulation des Immunsystems eine wichtige Rolle, weshalb die Erkrankung chronisch, das heißt dauerhaft, besteht. Selbst in erscheinungsfreien Zeiten unterscheidet sich die Haut von Betroffenen von Menschen ohne Neurodermitis. Zur Therapie von Neurodermitis gibt es eine Reihe von Möglichkeiten. So kann man die Neurodermitis immer dann behandeln, wenn die Symptome an der Haut auftreten. Es ist bei Patienten mit bestehender Neurodermitis möglich, präventiv zu behandeln, um Schübe bzw. eine Verschlechterung des Hautbildes zu verhindern. Dann ist es das Ziel der Behandlung, dass es gar nicht erst zu Hautsymptomen kommt. Was ist nun die bessere Therapie, die Schubtherapie oder die Langzeittherapie? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Knut Schäkel, stellvertretender Klinikdirektor und leitender Oberarzt der Hautklinik am Universitätsklinikum Heidelberg.

Herr Prof. Dr. Schäkel, man kann eine Neurodermitis immer dann behandeln, wenn es zu einem Schub gekommen und die Neurodermitis deutlich sichtbar geworden ist, oder proaktiv, damit es gar nicht erst zu Schüben kommt. Wonach wird entschieden, welche Therapieform angewendet wird?

Ob man sich für eine Schubtherapie oder für eine Langzeittherapie entscheidet, hängt davon ab, ob der Patient gerade akute, behandlungsbedürftige Hauterscheinungen hat. Meist ist dies der Fall, denn die Patienten gehen in der Regel bei einem akuten Schub zum Arzt. Dementsprechend ist zunächst eine wirksame Akutbehandlung angezeigt und dann, im Anschluss, eine Langzeittherapie. Diese proaktive Erhaltungstherapie soll verhindern, dass es erneut zu einem Schub kommt.

Die Schubtherapie und die Langzeittherapie sind also gleichwertige Behandlungsstrategien, die beide ihre Berechtigung haben und bei den Patienten situationsbedingt zur Anwendung kommen.

Das bedeutet, die Neurodermitis wird, unabhängig vom Auftreten von Symptomen, eigentlich immer therapiert?

Ja, das kann man so sagen, aber es kommt auch auf die Symptome an. Bei manchen Patienten kommt es nur selten, einmal im Jahr, zu einem Schub, bei anderen sehr viel häufiger. Die Grundidee der Therapie ist, Neurodermitis-Schübe nicht immer wieder nur kurzfristig, sondern langfristig zu behandeln.

In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass eine proaktive Therapie, die sich an eine intensivere Therapie anschließt, effektiver ist. Das bedeutet, dass man auch in der symptomfreien Zeit ca. drei Mal in der Woche entweder ein Kortisonpräparat oder einen Calcineurin-Inhibitor auf die vormals betroffenen Hautareale auftragen sollte. Dadurch kann sehr gut verhindert werden, dass es zu einem erneuten Schub kommt. Gerade die Calcineurin-Inhibitoren eignen sich hierfür recht gut.

Allerdings haben einige Neurodermitis-Patienten gegenüber proaktiven Therapien Bedenken.

Was stört die Neurodermitis-Patienten bei der proaktiven Therapie?

Es gibt Patienten, die sich nicht wohl dabei fühlen, ihre Haut auch in symptomfreien Zeiten mit Kortison oder anderen Substanzen zu behandeln. Da sie bereits während der Schübe ständig mit Kortison behandeln müssen, möchten sie das nach dem Abklingen der Symptome nicht so gern fortsetzen. Wir wissen: Ca. 60 Prozent der Patienten stehen der lokalen Kortisonbehandlung ablehnend gegenüber. Hinzu kommt: Zwar wünschen sich Neurodermitis-Patienten eine Heilung ihrer Erkrankung, aber die Therapien werden oft nicht regelmäßig angewendet.

Zur proaktiven Therapie gibt es klare Daten aus guten Untersuchungen, die zeigen, dass die proaktive Therapie besonders wirksam ist, und dies wurde auch in den Leitlinien bewertet. Außerdem ist den Patienten auch klar, dass eine reine Akutbehandlung immer bedeuten kann, dass es erneut zu Schüben kommt. Wie sehen bei Neurodermitis die Behandlungsmöglichkeiten durch Schubtherapien konkret aus?
Im akuten Neurodermitis-Schub wird lokal mit Kortison behandelt. Hat der Patient aufgekratzte Läsionen, behandelt man auch in Kombination mit Therapeutika wie Antibiotika oder unspezifisch antibakteriell wirksamen Wirkstoffen wie Triclosan, Fusidinsäure oder Octenidin. Damit sollen die Staphylokokken, Bakterien, die die offenen Hautstellen besiedeln, eliminiert werden.
Bei anhaltend schweren Verlaufsformen der Neurodermitis muss man jedoch auch an eine systemische Therapie denken.


Wie sieht bei den schweren Verlaufsformen der Neurodermitis die systemische Therapie aus?

Wenn man merkt, dass der Patient trotz korrekter Anwendung der Medikamente und einer optimal durchgeführten Lokaltherapie seine Neurodermitis-Symptome nicht verliert, muss man zu einer intensiveren Behandlung mit einer systemischen Therapie schreiten.

Hierfür stehen die oralen Kortisonpräparate (OCS) zur Verfügung, meist Prednisolon, die dann für wenige Tage als Stoßtherapie verordnet werden. Aufgrund des ungüstigen Nebenwirkungsprofils empfehlen die neuesten Leitlinien OCS aber nur noch in Ausnahmesituationen. Eine weitere Möglichkeit ist die Behandlung mit Ciclosporin A (CsA), einem Immunsuppressivum, für einige Monate.

Beide Behandlungen haben aber Vor- und Nachteile.

Welche Vor- und Nachteile hat die Behandlung mit oralen Kortisonpräparaten für Neurodermitis-Patienten bzw. wie sind diese Therapien zu bewerten, auch im Hinblick auf Nebenwirkungen?

Zum Hintergrund: Orale Kortisonpräparate sind bei einigen Erkrankungen in niedriger Dosierung auf Dauer wirksam. Dazu gehören zum Beispiel die rheumatoide Arthritis, aber auch andere chronisch entzündliche Erkrankungen. Bei der Neurodermitis ist dies jedoch nicht der Fall, denn da wirken Kortisonpräparate in Tablettenform nur akut in einer höheren Dosierung, sind dann aber sehr wirksam. Die Therapie wird deshalb nur kurzzeitig angewendet, mit dem Ziel, sie rasch „auszuschleichen“, das heißt, die Therapie schrittweise zu beenden. Allerdings provoziert man mit dem raschen Wiederabsetzen des Kortisons den nächsten Schub. Zudem muss man begleitend eine intensive Lokalbehandlung mit topischen Kortisonpräparaten durch- und weiterführen, um die Therapie zu ergänzen und das Therapieergebnis aufrechtzuerhalten.

Zu den Nebenwirkungen: Würde man diese Therapie mehrfach im Jahr durchführen, bestünde die Gefahr, eines Cushing-Syndroms, eines Diabetes mellitus, einer dauerhaften Osteoporose, eines Katarakts oder eines Glaukomrisikos. Akut könnte es zu Blutzuckerentgleisungen oder gastrointestinalen Problemen, zum Beispiel zu einer Gastritis, kommen. Das würde bedeuten, dass man die Magenschleimhaut mit Hilfe von Protonenpumpenhemmern schützen muss.

Da die Patienten, wie gesagt, schon bei der topischen Kortisontherapie, das heißt bei (lokal angewendeten Kortisonsalben, der Neurodermitis sehr skeptisch sind, gilt dies für die systemische Kortisontherapie erst recht. Viele Patienten lehnen diese eigentlich ab und stimmen nur deshalb zu, weil sie sehr schwer betroffen sind. Oft sind dies junge Menschen, die sogar mehrmals im Jahr stationär aufgenommen werden müssen und teilweise aufgrund der Neurodermitis ihrem Beruf nicht nachgehen können. Das schränkt den Alltag enorm ein.

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Und wie bewerten Sie die Behandlung mit Immunsuppresiva wie Ciclosporin bei Neurodermitis? Mit welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?

Ciclosporin kommt dann zum Einsatz, wenn ein Patient mit Neurodermitis mehrere Male auf die Steroidbehandlung, entweder intensiv lokal oder sogar in Kombination mit Kortison in Tablettenform, nur unzureichend anspricht. Ciclosporin wird typischerweise mittelfristig, über einige Monate, gegeben und lindert die Krankheitsaktivität nachweislich sehr gut.

Ciclosporin ist ein Medikament, das sehr gut wirkt und oftmals gut vertragen wird, aber nicht immer. Probleme, die im Zusammenhang mit Ciclosporin, vor allem bei längerfristigem Einsatz, auftreten, wären zum Beispiel ein erhöhtes Hautkrebsrisiko, zum Beispiel wenn der Ciclosporin-Behandlung eine Lichtbehandlung vorausging. Hinzu kommt eine Blutdruckproblematik, so dass Ciclosporin bei Patienten mit arterieller Hypertonie nicht verabreicht werden darf. Auch die Blutfette können unter Ciclosporin ansteigen, so dass es auch bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom nur sehr zurückhaltend anzuwenden ist. In vielen Fällen benötigen gerade schwer betroffene Patienten aber eine langfristig ausgerichtete Therapie, denn es handelt sich ja schließlich um eine chronische Erkrankung. Dafür kommt Ciclosporin oft nicht in Frage.

Es gibt mittlerweile jedoch auch neue Therapieoptionen zur Behandlung von Neurodermitis.


Welche neuen Therapieoptionen zur Behandlung von Neurodermitis gibt es und wie sind sie zu bewerten?

Für die Behandlung der schweren atopischen Dermatitis beginnt mit den neuen Biologika bzw. den neuen monoklonalen Antikörpern, eine neue Ära. Ein bereits zugelassener Wirkstoff richtet sich gezielt gegen einen Rezeptor zweier Botenstoffe des Immunsystems (Interleukin 4 und Interleukin 13). Das bedeutet, dieser monoklonale Antikörper blockiert die Immunanreaktion und damit die Entzündung. Damit greift das Biologikum in die Pathogenese, das heißt das T-Zell-vermittelte immunologische Geschehen ein, so dass die Läsionen und der Juckreiz zurückgehen.

Zur Behandlung der atopischen Dermatitis werden aktuell jedoch auch noch andere Biologika in Studien erforscht.

Welche weiteren Biologika zur Behandlung der Neurodermitis sind in der Entwicklung?

In der Entwicklung befindet sich zum Beispiel das Nemolizumab, das sich gegen den Interleukin 31-Rezeptor richtet. Aus den Studien scheint hervorzugehen, dass dieser Antikörper den Juckreiz reduziert. Allein durch die Reduktion des Juckreizes kann es auf Dauer zu einer Verbesserung des Hautbildes kommen. Die Hautsymptome der Neurodermitis verbessern sich allerdings nicht in gleichem Maße. Unser erster Eindruck ist aber, dass es auf Dauer dann auch zu einer Ekzemreduktion kommt.

Geforscht wird bei der Therapie von Neurodermitis aber auch an JAK-Inhibitoren.

Welche Rolle spielen JAK-Inhibitoren für die Neurodermitistherapie?

In unserer aktuellen Studie zeigen die sogenannten JAK-Inhibitoren eine gute und breite Wirkung bei der Therapie von Neurodermitis. JAK-Inhibitoren blockieren die pro-entzündliche Signalübermittlung in den Zellen. Sie wirken einerseits spezifisch, indem sie die Januskinasen, das sind gewisse Enzyme, blockieren, andererseits aber auch sehr breit, da die Januskinasen an ganz vielen Stoffwechselprozessen beteiligt sind.

Die Frage ist hierbei, inwieweit es sich um eine Immunsuppression handelt und ob dies auch mit einer Symptomverbesserung einhergeht. Im Gegensatz zu den zielgerichteten Antikörpern muss man bei den JAK aber bedenken, dass sie sich nicht so gezielt auf die zugrundeliegende Immunreaktion auswirken, sondern auch in anderen Bereichen wie z.B. der Blutbildung oder Infektabwehr eine Rollen spielen. Die bisher verfügbaren Studienergebnisse sehen sehr gut aus, auch weil der Therapieerfolg nicht durch starke Nebenwirkungen geschmälert wird, ähnlich wie beim zugelassenen Wirkstoff. Daten zu Risiken und Nebenwirkungen sind aber derzeit noch nicht ausreichend verfügbar.

Welche Nebenwirkungen gibt es beim zugelassenen Wirkstoff?

Beim zugelassenen Wirkstoff sind die Nebenwirkungen in den aktuellen Studien sehr gering. Wir konnten beobachten, dass bei ca. 10 Prozent der Patienten eine unspezifische Konjunktivitis auftritt, das heißt eine Bindehautentzündung. Für den Patienten kann dies lästig sein, ist aber behandelbar. Weitere mögliche, aber selten auftretende Nebenwirkungen, sind zum Beispiel oraler Herpes, Eosinophilie und Kopfschmerzen. Ansonsten kam es in den Studien bei dem ersten bisher zugelassenen Antikörper kaum zu Nebenwirkungen, er ist sehr gut verträglich. Langfristige Daten liegen noch nicht vor, aber es gibt zurzeit keine Hinweise auf etwaige schwerere Nebenwirkungen.


Wie bewerten Sie die neuen Biologika für die Neurodermitis-Therapie?

Die neuen Therapien mit Biologika wurden vor ihrer Zulassung für die Indikation Neurodermitis sehr gut untersucht. Sie haben eine sehr klar definierte Wirkung.

Auch im Hinblick auf die Sicherheit sind die neuen Biologika gut untersucht. Man kann, auch wegen der geringen Nebenwirkungen, davon ausgehen, dass die Akzeptanz der Patienten wesentlich größer sein wird, als bei den klassischen Neurodermitis-Therapien.

Eine Besonderheit der neuen Biologika ist, dass sie langfristig eingenommen werden können und nicht nur zeitlich begrenzt. Das war bei den traditionellen systemischen Neurodermitistherapien aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen nicht möglich.

Der zugelassene Wirkstoff wirkt sehr gut, denn bei zwischen 70 und 80 Prozent der Patienten kommt es zu einer mindestens 50prozentigen Besserung des Hautzustandes. Für die Patienten ist das eine sehr gute Nachricht.

Für welche Neurodermitis-Patienten bzw. bei welchem Schweregrad der Erkrankung kommt eine Therapie mit den neuen Biologika in Frage?

Das bereits zur Verfügung stehende Biologikum ist für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis zugelassen, die für eine systemische Therapie in Betracht kommen.

Im Vorfeld einer Verordnung ist es die Aufgabe des Arztes abzuschätzen, inwieweit beim Patienten die Möglichkeiten der Lokaltherapie gut ausgeschöpft wurden. Dies ist dann der Fall, wenn es trotz korrekter Anwendung der Medikamente und Ausschluss potenzieller Schubfaktoren wie trockene Haut, symptomverstärkende Aeroallergene, Nahrungsmittelallergene – wobei dies eher für Kinder gilt - Superinfektionen oder Stress, nicht zu einer ausreichenden Verbesserung der Symptome kommt.

Wann ist eine Neurodermitis schwer oder mittelschwer?

Ab einem SCORAD über 25 spricht man von einer mittelschweren Neurodermitis. SCORAD steht für „scoring atopic dermatitis“ und ist ein System, mit dem man den Schweregrad einer Neurodermitis beurteilt. Letztendlich bewertet ein solches Mess-System den Krankheitszustand aber nur zu einem bestimmten Zeitpunkt. Um die Schwere der Neurodermitis zu erheben ist es daher sicherlich auch sinnvoll, den Krankheitsverlauf und die Behandlungsgeschichte mit einzubeziehen. Darüber hinaus wirken sich Krankheitssymptome bei jedem Patienten unterschiedlich aus.

Wie lange wird eine Langzeittherapie mit Biologika in der Regel angewendet bzw. kann man die Medikation direkt nach dem Abklingen der Symptome absetzen?

Wir wissen bereits von der Psoriasis, dass wir mit den Biologika die Ursachen der entzündlichen Erkrankung nicht beseitigen können. Vielmehr geht es darum, die Symptome in einem kontinuierlichen Prozess unter Kontrolle zu halten. Der therapeutische Gewinn einer Biologika-Behandlung wäre deshalb verschenkt, wenn man die Therapie bei einer Besserung der Symptome unterbrechen würde. Die Biologika sollen den schwer betroffenen Patienten ja gerade die Möglichkeit geben, auch längerfristig eine Befundbesserung und Sicherheit zu erreichen. Mit den traditionellen Therapien war dies zwar kurzfristig möglich, nicht jedoch planbar über einen längeren Zeitraum.

Bei den neuen Biologika handelt es sich um eine Spritzentherapie. Der Patient kann sich diese Spritze alle zwei Wochen selbst verabreichen, subkutan, genau wie eine Insulinspritze.

Wann werden Langzeittherapien „offiziell“ auch für Jugendliche und Kinder zur Verfügung stehen?

Der konkrete Zeitpunkt hängt von den Ergebnissen der Studien und dem Zulassungsprozess ab.

Erste Ergebnisse zur Behandlung von Jugendlichen wurden bei der Europäischen Dermatologentagung im September 2018 vorgestellt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Wirksamkeit und Sicherheit bei Jugendlichen vergleichbar mit denen Erwachsener ist.

Man könnte also davon ausgehen, dass Biologika mittelfristig auch zur Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Neurodermitis zur Verfügung stehen werden.

Herr Prof. Schäkel, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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