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Neurodermitis chronisch Triggerfaktoren

Prof. Dr. Thomas Werfel, Stellvertretender Direktor der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover und Präsident der DGAKI

Neurodermitis: Typischer, chronischer Krankheitsverlauf und Triggerfaktoren!

Neurodermitis ist eine chronische Erkrankung, die man zumeist von Kindern kennt, aber viele wissen nicht, dass in Deutschland auch ca. 1.5 Millionen Erwachsene betroffen sind (1). Der Krankheitsverlauf bei Neurodermitis ist oft typisch, aber auch Abweichungen vom klassischen Krankheitsverlauf sind möglich. Dabei spielen die Triggerfaktoren, d.h. Auslöser für Neurodermitis-Schübe, eine wichtige Rolle. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. Thomas Werfel, Stellvertretender Direktor der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie der Medizinischen Hochschule Hannover und Präsident der DGAKI über typische und atypische Neurodermitis und über Faktoren, die die Erkrankung triggern können.

Herr Prof. Werfel, Neurodermitis ist eine chronische Erkrankung, was bedeutet das genau?

Eine Erkrankung ist „chronisch“, wenn sie über einen längeren Zeitraum hinweg ständig besteht. „Chronisch rezidivierend“ nennt man es, wenn eine länger bestehende Erkrankung abheilt, aber dann immer wieder aufflackert.

Wie lange dauern chronische Erkrankungen?

Die Verläufe chronischer Erkrankungen sind individuell sehr unterschiedlich, es gibt viele Muster.

Neurodermitis beginnt sehr oft in der frühen Kindheit und bei manchen Patienten verschwindet die Neurodermitis nach zwei Jahren dauerhaft. Andere Neurodermitis-Patienten haben lebenslang Symptome und bei wieder anderen zeigen sich nach einer frühen Neurodermitis-Erkrankung und einer Phase der Beschwerdefreiheit in der Pubertät im Erwachsenenalter plötzlich erneut Ekzeme.

Aus epidemiologischen Studien der letzten Jahre haben wir gelernt, dass der Anteil der erwachsenen Patienten, die Ekzeme haben, deutlich höher ist, als man bisher dachte. Dabei handelt es sich nicht immer um die typischen Neurodermitis-Ekzeme an den Ellenbeugen oder Kniekehlen, auch an den Händen kann bei Erwachsenen Neurodermitis (ein sogenanntes atopisches Handekzem) auftreten. Manchmal wird dies dann nicht als Neurodermitis, sondern als eine andere Hauterkrankung missdeutet.

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Wie wirkt sich die Neurodermitis auf die Lebensqualität der Patienten aus?

Durch die Lebensqualität-Scores, die man bei chronisch erkrankten Menschen mit Fragebögen erfassen kann, weiß man, dass die Lebensqualität von Neurodermitis-Patienten deutlich gemindert ist. Die Lebensqualität-Scores von Menschen mit Neurodermitis entsprechen denen von Patienten mit schweren rheumatischen Erkrankungen, schwerer Diabetes oder Herzerkrankungen. Dies macht deutlich, dass Neurodermitis-Patienten eine deutliche Minderung der Lebensqualität erfahren.

Welche Faktoren beeinträchtigen die Lebensqualität bei Neurodermitis-Patienten am meisten?

Insbesondere der permanent vorhandene Juckreiz, der Schmerz-Qualität haben kann und dementsprechend ernst genommen werden sollte, stellt eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität von Menschen mit Neurodermitis dar.

Ein weiterer die Lebensqualität mindernder Faktor ist die Stigmatisierung. An exponierten Stellen des Körpers sieht man die Ekzeme deutlich und insbesondere jüngere Menschen leiden darunter sehr.

Auch weitere Allergien, die parallel zur Neurodermitis auftreten können, können die Lebensqualität der Patienten erheblich mindern. So können Nahrungsmittelallergien oder inhalative Allergien einen Einfluss auf die Haut haben und die Neurodermitis negativ beeinflussen. Allerdings ist dies nicht immer der Fall, es sollte eine individuelle Diagnose stattfinden.


Bei chronischen Erkrankungen, die die Lebensqualität stark einschränken, kann es vermehrt zu psychischen Problemen kommen. Ist dies bei der Neurodermitis auch der Fall?

Ich denke nicht, dass jeder Patient mit Neurodermitis ein psychisches Problem entwickelt.

Statistisch gesehen scheint der Anteil psychisch bedingter Erkrankungen bei Neurodermitis-Patienten jedoch höher zu sein, als bei hautgesunden Menschen, hierzu gibt es Erhebungen. Zu diesen psychisch bedingten Erkrankungen gehört z. B. die klassische Depression oder, im frühen Kindesalter, die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Eine Verbindung von Neurodermitis und ADHS wurde von mehreren Studien, auch international, gefunden.

Gibt es einen typischen Krankheitsverlauf für die Neurodermitis?

Beim häufigeren Verlauf der Neurodermitis beginnt die Erkrankung im ersten oder zweiten Lebensjahr mit Ekzemen, die klassischerweise im Gesicht, an den Streckseiten der Extremitäten oder an Bauch und Rücken zu finden sind.

Im Verlauf der Kindheit ändert sich das Muster der von Neurodermitis betroffenen Hautstellen, dann treten die klassischen Beugeekzeme, juckende Entzündungen der Haut, in Kniekehlen und Ellenbeugen auf. Klassischerweise bleiben diese Symptome während der späteren Kindheit und frühen Pubertät bestehen. Eventuell kommt es in der Folge zur Abheilung der Ekzeme, die dann jedoch wieder aufflackern. Im frühen Erwachsenenalter kann es deshalb zu relativ unsystematisch auftretender Neurodermitis z.B. an den Händen, den Beugen oder im Gesicht kommen. Die gute Nachricht ist jedoch, dass es bei ca. einem Drittel der Kinder, welche unter Neurodermitis leiden, auch zur kompletten Abheilung der Ekzeme kommen kann.

Ein weiteres Drittel der Kinder mit Neurodermitis entwickelt im Erwachsenenalter hin und wieder Ekzeme, und ein letztes Drittel leidet auch im Erwachsenenalter, zumindest zeitweilig, unter einer moderaten oder schweren Form der Neurodermitis.

Gibt es auch andere Erkrankungen, die häufig mit der Neurodermitis assoziiert sind?

Die zum atopischen Formenkreis gehörenden Erkrankungen Heuschnupfen, Asthma und Lebensmittelallergien sind klassischerweise mit der Neurodermitis assoziiert, d. h. sie treten gehäuft auf und gelten als klassische Komorbiditäten der Neurodermitis.

Dafür gibt es sogar einen feststehenden Begriff, den „atopischen Marsch“, der besagt, dass ein Kind zunächst eine Neurodermitis eventuell zusammen mit einer Nahrungsmittelallergie entwickelt, die Neurodermitis dann etwas zurückgeht und sich dafür ein allergisches Asthma einstellt. Noch später kann dann eine allergische Rhinitis, z. B. ein Heuschnupfen oder eine Hausstaubmilbenallergie hinzukommen.

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Gibt es bei der Neurodermitis auch Komorbiditäten, d. h. zusätzliche Erkrankungen, die nicht zum atopischen Formenkreis gehören?

Ja, die gibt es, dazu gehört das allergische Kontaktekzem. Durch den Hautbarrieredefekt ist bei der Neurodermitis die Gefahr, sich gegen Kontaktallergene zu sensibilisieren, etwas erhöht. Zu diesen Kontaktallergenen gehören z. B. kleine Moleküle in den Cremes, die zur Behandlung der Neurodermitis eingesetzt werden. Potenzielle Allergene in Cremes sind z. B. Wollwachsalkohole, d. h. Lanolin oder bestimmte Emulgatoren, wie Cetylstearylalkohol, ein häufiger Auslöser von Kontaktallergien.

Ein großes Thema ist zurzeit das Konservierungsmittel Methylisothiazolinon (MIT), das in den letzten Jahren sehr häufig zu Sensibilisierungen geführt hat, weil es von der EU in einer zu hohen Konzentration zugelassen wurde. Viele Menschen, nicht nur mit Neurodermitis, haben sich gegen Methylisothiazolinon sensibilisiert. Durch die Kontaktallergie kann es ebenfalls zu Ekzemen kommen, die von den Ekzemen der Neurodermitis schwer zu unterscheiden sind. Eine Kontaktallergie lässt sich mit dem Epikutantest aber gut diagnostizieren.


Ist es nicht besonders bedenklich, wenn ausgerechnet Menschen mit Neurodermitis, die die Basistherapie ja strikt einhalten sollten, durch Cremes eine zusätzliche Kontaktallergie entwickeln?

Das ist in der Tat besonders unglücklich. Wir empfehlen deshalb den Patienten in unseren Neurodermitis-Schulungen, die Zusammensetzung ihrer Cremes zu überprüfen.

Auch die häufigeren Kontaktallergene werden in den Schulungen vorgestellt, und es werden Listen zur Verfügung gestellt, die die Patienten beim Einkauf der Pflegepräparate zum Abgleich nutzen können. Dabei handelt es sich um jene Allergene, die im sogenannten Standardblock der deutschen Kontaktallergiegruppe zur Testung empfohlen werden. Zu diesem Standardblock gehören über 20 Kontaktallergene und ein Teil davon kann auch in Cremes vorkommen.

Gibt es, abgesehen von Kontaktallergien, noch Erkrankungen, die bei Neurodermitis vermehrt auftreten können?

Zunehmend gibt es Studien, die den Zusammenhang von Neurodermitis  mit Komorbiditäten  untersuchen, die man bisher nicht in einen Zusammenhang mit der Erkrankung gebracht hat. Von Untersuchungen an Psoriasis-Patienten weiß man z. B., dass eine ausgedehnte chronische Hauterkrankung bei Erwachsenen im höheren Lebensalter zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen könnte. (2)

Könnte dieses erhöhte Risiko auch für andere chronisch entzündliche Erkrankungen bestehen?

In einer jüngeren Studie, die in Deutschland durchgeführt wurde, hat man ein leicht, aber statistisch signifikantes, erhöhtes Risiko für eine rheumatoide Arthritis festgestellt und das Gleiche gilt für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED). (3)

Hier bedarf es jedoch noch bestätigender Studien aus anderen Quellen. Die Frage ist: Lassen sich diese Zusammenhänge reproduzieren und bestätigt sich tatsächlich der Zusammenhang zwischen den genannten Erkrankungen und den ausgedehnten Entzündungen? Für die Komorbiditäten könnte ja auch ein genetischer Hintergrund ausschlaggebend sein.  

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Welche Rolle spielen bei Neurodermitis die Triggerfaktoren – Sie hatten die  Nahrungsmittelallergien erwähnt...

Viele Eltern glauben, dass die Neurodermitis ihres Kindes durch Nahrungsmittel hervorgerufen wird. Dies ist verständlich, denn die Erkrankung manifestiert sich oft zunächst in einer Lebensphase, in der die Kinder erstmals Beikost erhalten. Aber: Die Mehrzahl der Kinder hat keine für die Neurodermitis relevante Nahrungsmittelallergie und es gibt auch keine pauschalen Neurodermitis-Diäten.

Nahrungsmittelallergien muss man individuell diagnostizieren. Nur wenn der Prick-Test positiv ist oder IgE-Antikörper nachgewiesen werden können und diese Sensibilisierung auch klinisch relevant ist, d. h., wenn nach Genuss des betreffenden Nahrungsmittels eine Hautverschlechterung eintritt, oder andere Symptome auftreten, ist eine Meidung der betreffenden Nahrungsmittel angeraten. Die Neurodermitis schränkt das Leben der Patienten ohnehin sehr ein, eine weitere unnötige Diät-Einschränkung sollte man vermeiden.

Pseudoallergene (z. B. Konservierungsmittel und Farbstoffe in Nahrungsmitteln) scheinen nach dem bisherigen Kenntnisstand übrigens für die Ausprägung der Neurodermitis keine Rolle zu spielen, allerdings gibt es hier nur wenige Studien. Auch eine Provokation mit Zucker, von dem viele Patienten vermuten, dass er sich negativ auf die Neurodermitis auswirkt, führte - einer klinischen Untersuchung der Charité zufolge - nicht zu einer Verschlechterung des Hautbildes. (4)


Und wie wirken sich Inhalationsallergien, wie Pollenallergien, Hausstaubmilbenallergie, Schimmelpilzallergie und Tierhaarallergie auf die Neurodermitis aus? 

Inhalationsallergien können bei Neurodermitis relevante Schubfaktoren werden, wenn eine IgE-vermittelte Sensibilisierung vorliegt. Das bedeutet, einem Patienten mit einer schweren Neurodermitis und einer Sensibilisierung auf Hausstaubmilbenallergene empfehlen wir Encasings. Unter Encasings versteht man milbendichte Bezüge für Matratze und Bettzeug, die den Allergenkontakt unterbinden – eine Maßnahme, die die Krankenkassen übernehmen.

Gibt es weitere Schubfaktoren bei der Neurodermitis?

Die Irritation der Haut, d. h. das Reizen der Haut, kann bei Neurodermitis ebenfalls ein Triggerfaktor sein. Die Haut ist bei Neurodermitis durch den Barrieredefekt besonders empfindlich. Wird sie durch sehr häufiges Waschen – Wasser trocknet aus – oder Chemikalien, z. B. durch häufiges Desinfizieren der Haut im medizinischen Bereich, „geärgert“, kann es zum irritativen Ekzem kommen. Ein irritatives Ekzem ist von der Neurodermitis oft nicht klar abgrenzbar.

Auch kratzige Kleidung, wie z. B. „kratzige Wollpullover“, irritieren die Haut bei Neurodermitis. Grundsätzlich gilt: Je weicher die Kleidung ist, desto besser verträglich ist dies für Neurodermitis. Sehr empfindlichen Neurodermitikern empfiehlt man sogar, die T-Shirts verkehrt herum zu tragen, damit die Nähte nicht direkt mit der Haut in Berührung kommen.

Um den Effekt von Weichspülern bei Neurodermitis gab es viele Diskussionen. Man befürchtete, dass die Inhaltsstoffe von Weichspülern einen negativen Effekt auf die Ekzeme haben könnten. Dies scheint sich nicht bestätigt zu haben, vielmehr könnte der „Weichspül-Effekt“ eine positive Auswirkung auf die Haut bei Neurodermitis haben.

Psychischer Stress hat vermutlich auch einen Einfluss auf die Neurodermitis-Ekzeme, allerdings ist dies schwer fassbar. Ein nervöser, gestresster Mensch wird sich bei Juckreiz sicher noch eher und häufiger kratzen und so die Schübe „hochtriggern“.  Auch unbewusst, z. B. im Schlaf, ist das Kratzrisiko dann höher.
Besser fassbar ist der Einfluss von Hormonen auf die Neurodermitis. In der Schwangerschaft kann es deshalb vorkommen, dass zum ersten Mal eine Neurodermitis auftritt. Wahrscheinlich polarisieren die Östrogene das Immunsystem in Richtung Allergie. Im Einzelfall kann das auch durch die Kontrazeption, d.h. durch hormonelle Verhütungsmittel, der Fall sein.

Auch die klimatischen Bedingungen können potenzielle Triggerfaktoren bei Neurodermitis sein. Positiv wirkt sich der Sommer auf den Hautzustand von Menschen mit Neurodermitis aus, während Herbst, Winter und frühes Frühjahr weniger gut für die Haut bei der Erkrankung sind. Wahrscheinlich liegt dies am Innenraumklima, das durch trockene Raumluft und eine höhere Konzentration von Innenraumallergenen gekennzeichnet ist, als dies im Sommer in Bezug auf die Außenallergene der Fall ist.  

Bei Neurodermitis können auch Infektionen wie z. B. grippale Infekte oder Magen-Darm-Infektionen Schübe auslösen. Durch die Aktivierung des Abwehrsystems, kann es zu einer unspezifischen Verschlimmerung der Haut kommen. Nach Virusinfekten ist dies häufig der Fall.

Manchmal kommt es auch nach Impfungen zu leichten Neurodermitis-Schüben. Das ist jedoch kein Grund, auf das Impfen zu verzichten. Die STIKO-Empfehlungen sollten auch bei Neurodermitis eingehalten werden.

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In einer Studie haben Sie die Auswirkungen von Außenallergenen, bzw. Pollen auf Neurodermitis untersucht….

Viele Kollegen gingen bisher davon aus, dass Gräserpollen bei Neurodermitis-Patienten mit gleichzeitiger Gräserpollen-Allergie keinen Einfluss auf den Hautzustand haben. Dies wollten wir überprüfen und so haben wir im Winter in einer Pollenkammer in Hannover eine Sommerwiese imitiert. In der Pollenkammer wurden die Patienten an zwei aufeinanderfolgenden Tagen für jeweils vier Stunden Gräserpollen in einer Konzentration ausgesetzt, die einem pollenreichen Sommertag entsprach. Diese Studie war randomisiert, d. h. ein Teil der Patienten saß zwar in der Pollenkammer, aber die Luft war völlig pollenfrei.

Zu unserer Überraschung haben wir an den luftexponierten Hautarealen mit Gräserpollenexposition sehr deutliche Neurodermitis-Schübe gesehen. Das bedeutet, die Neurodermitis-Schübe traten an den Hautbereichen auf, die unbedeckt waren: im Gesicht, im Nacken, an den Unterarmen und an der unteren Hälfte der Oberarme. Dagegen waren die Reaktionen an den von Kleidung bedeckten Körperteilen schwächer und zeigten sich später. Wir gehen davon aus, dass die Pollenallergene die Haut penetrieren können, was bedeutet, dass sie in die Haut eindringen und bei vorhandener Sensibilisierung eine Reaktion einleiten können. Graspollen-sensibilisierte Neurodermitiker sollten deshalb in der Pollenflugsaison „ihres“ Allergenes entsprechende Wiesen meiden, bzw. möglichst „bedeckt“ ins Freie gehen. (5)

Und welche Rolle spielt das Mikrobiom der Haut im Zusammenhang mit den Triggerfaktoren der Neurodermitis?

Im Zusammenhang mit dem Mikrobiom der Haut wissen wir, dass bei Neurodermitis ein bestimmter Keim, Staphylococcus aureus, sehr häufig auf der entzündeten Haut zu finden ist. Bei Neurodermitis-Patienten findet man ihn, je nach Studie, bei 70 bis 90 Prozent der Patienten, bei hautgesunden Menschen nur bei ca. 10 Prozent. Deshalb gibt es Überlegungen, inwieweit Staphylococcus aureus selbst die Haut negativ beeinflussen könnte  – es gibt Mechanismen, die durchaus dafür sprechen.

Allerdings zeigten bisherige Versuche, Staphylococcus aureus mit Antiseptika, d. h. mit Desinfektionsmitteln oder Antibiotika zu beeinflussen, keine sehr starken Effekte. Vielmehr lässt sich der Keim am besten durch eine gute antientzündliche Behandlung vermindern, z. B.  durch Eincremen mit Kortisonpräparaten oder topischen Calcineurininhibitoren.

Zusammenhänge mit dem Mikrobiom der Haut scheint es auch bei einem Hefepilz zu geben, dem Malassezia sympodialis. Dieser Hefepilz tritt bei Patienten, die eine sogenannte „Head and Neck Dermatitis“ haben, auf. Es handelt sich um eine Entzündung im Gesicht mit Hals- und Nackenbeteiligung sowie im Gesicht mit Beteiligung des Oberkörpers. Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass Antipilzmittel, die Malassezia sympodialis reduzieren, sich positiv auf die Neurodermitis auswirken könnten.

Grundsätzlich kann man sagen, dass die mikrobielle Vielfalt der Haut in der Läsion offenbar zusammenbricht und durch die Therapie wieder ansteigt. Dabei gibt es „Gewinner“ wie Staphylococus aureus und „Verlierer“, d. h., auf gesunder Haut sitzende Keime, die verdrängt werden. Möglicherweise hat es negative Auswirkungen auf die Neurodermitis, wenn diese nicht mehr vorhanden sind.

Basispflege und antientzündliche Cremes gehören zur klassischen Neurodermitis-Therapie, helfen aber nicht immer allen Neurodermitis-Patienten. Was tut sich in der Neurodermitis-Therapie-Forschung?

Zunächst zur Basispflege und dem grundsätzlichen Umgang mit Neurodermitis: Wichtig für ein gutes Neurodermitis-Management sind interdisziplinäre Schulungen für Kinder mit Neurodermitis und ihre Familien nach AGNES. Unter www.neurodermitisschulung.de findet man alle Schulungen, die in den Schulungszentren kontinuierlich angeboten werden, sowie dezentrale Schulungsteams, die Schulungen außerhalb der Kliniken anbieten.

Für ein ähnliches Schulungsmodell für Erwachsene (ARNE) liegen jetzt die Auswertungen einer Untersuchung vor. Diese zeigt, dass bei erwachsenen Patienten ein Jahr nach der Schulung der Hautscore signifikant besser wurde, als bei Patienten, die nicht geschult worden waren. Wir möchten deshalb erreichen, dass die ARNE-Schulungen flächendeckend von den Kostenträgern übernommen werden.

Bei der Forschung konzentriert man sich aktuell auf die systemische Therapie von Neurodermitis, also auf die „innerliche“ Behandlung – oral oder per Spritze. Bisher gibt es für schwer betroffene erwachsene Neurodermitiker ein einziges zugelassenes Medikament, das Ciclosporin A.  

Für Kinder gibt es überhaupt keine zugelassenen Therapien. Stark von Neurodermitis betroffene Kinder müssen deshalb „off-label“, d. h. außerhalb der Zulassung behandelt werden, ebenso Erwachsene, wenn das Ciclosporin A nicht einsetzbar ist.

Es ist deshalb ausgesprochen spannend, dass es zurzeit viele Entwicklungen zu neuen Medikamenten, den sogenannten Biologics, gibt, zu denen auch bereits klinische Studien durchgeführt wurden. Der Einsatz von Biologics wird sowohl für die Neurodermitis, als auch für das allergische Asthma untersucht, da die Entzündungsmechanismen sehr ähnlich sind. Bei Biologics greifen monoklonale Antikörper direkt die Zielmoleküle der allergischen Entzündung an und unterdrücken sie.

Monoklonale Antikörper werden je nach Studienergebnissen beispielsweise alle zwei oder alle vier Wochen als Injektion unter die Haut verabreicht. Die aktuellen Daten sind sehr vielversprechend. Es sieht so aus, als ob sich durch solche Antikörper in Zukunft sowohl der Juckreiz als auch der Hautscore der Neurodermitis deutlich verbessern ließen.

Herr Prof. Werfel, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

(1)    Langen, U., Schmitz, R., & Steppuhn, H. (2013). Prevalence of allergic diseases in Germany: results of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz, 56(5–6), 698–706. http://doi.org/10.1007/s00103-012-1652-7

(2)    Yim KM, Armstrong AW. Updates on cardiovascular comorbidities associated with psoriatic diseases: epidemiology and mechanisms. Rheumatol Int. 2016 Review

(3)    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26253344

(4)    Ehlers I, Worm M, Sterry W, Zuberbier T., Sugar is not an aggravating factor in atopic dermatitis, Acta Derm Venereol. 2001 Aug-Sep;81(4):282-4

(5)    Werfel T, Heratizadeh A, Niebuhr M, Kapp A, Roesner LM, Karch A, Erpenbeck VJ, Lösche C, Jung T, Krug N, Badorrek P, Hohlfeld JM. Exacerbation of atopic dermatitis on grass pollen exposure in an environmental challenge chamber. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jul;136(1):96-103.e9.

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