Orale Provokation bei Lebensmittelallergien

Prof. Dr. med. Bodo Niggemann, Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité Universitätsmedizin Berlin

Orale Provokation zur Ermittlung von Allergien auf Nahrungsmittel

Orale Provokationen werden in der Allergologie zur Ermittlung von Nahrungsmittelallergien eingesetzt. Es gibt jedoch unterschiedliche Vorgehensweisen bei der Durchführung dieser Tests. Wann ist welche Methode angeraten? Unter welchen Umständen ist welche Vorgehensweise sinnvoll? Wie kann der Ablauf von oralen Provokationen aussehen? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. med. Bodo Niggemann, Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité Universitätsmedizin Berlin über dieses Thema.

Herr Prof. Niggemann, unter welchen Voraussetzungen wird eine orale Provokation zur Ermittlung von Nahrungsmittelallergien vorgenommen?

Eine orale Provokation wird immer dann vorgenommen, wenn ein Patient unter eventuell allergiebedingten Beschwerden leidet und ein prinzipieller Verdacht auf eine nahrungsmittelabhängige Reaktion besteht. Wenn die Beschwerden eindeutig auf ein bestimmtes Allergen zurückgeführt werden können und ein Allergietest positiv ausfällt, wird man keine Provokation benötigen. Ebenso würde man eine Provokation auch nicht rein präventiv, "auf Verdacht" durchführen.

Beispielsweise wird man dann eine Provokation vornehmen, wenn ein Patient auf ein Allergen sensibilisiert ist, d.h. der IgE-Test positiv ist, aber er das betreffende Nahrungsmittel noch nie gegessen hat. Diese Situation kann z.B. dann auftreten, wenn man bei einem Säugling auf Grund eines Ekzems, einen Allergietest durchführt und eine Sensibilisierung auf Erdnüsse feststellt, obwohl das Kind nie zuvor Erdnüsse gegessen hat. Eine Sensibilisierung auf Erdnüsse könnte z.B. über die Muttermilch erfolgt sein oder über die Atemwege. In diesem Fall wäre eine orale Provokation auf Erdnuss angezeigt, denn es gilt zwei wichtige Fragen zu beantworten:

1. Ist eine erdnussfreie Diät notwendig - ja oder nein?

2. Besteht für den Patienten die Gefahr eines Anaphylaktischen Schocks und sollte man ihn deshalb mit einem Adrenalin-Autoinjektor ausstatten?

Eine weitere Indikation für eine orale Provokation ist dann gegeben, wenn die Reaktion auf ein Nahrungsmittel nicht eindeutig als allergisch einzuordnen war oder wenn er auf Nahrungsmittel reagiert, die mehrere Allergene enthalten und das auslösende Allergen nicht eindeutig identifiziert werden kann.

Eine orale Provokation auf Nahrungsmittel ist grundsätzlich dann sinnvoll, wenn:

- das Nahrungsmittel ernährungsphysiologisch wichtig ist, wie z.B. Kuhmilch für das im Wachstum befindliche Kind und/oder

- das Nahrungsmittel zwar ernährungsphysiologisch nicht wichtig ist, man es jedoch nur sehr schwer vermeiden kann oder möchte. Hühnerei ist z.B. kein zentral wichtiges Nahrungsmittel, es ist jedoch ausgesprochen schwer zu vermeiden, weil es überall enthalten ist

- und/oder das Nahrungsmittel ernährungsphysiologisch sinnvoll ist, aber auch sehr gefährlich sein kann, wenn eine Allergie vorliegt.

Ein Beispiel hierfür ist die Erdnuss. Andersherum muss bei einer Unverträglichkeit von z.B. Spinat keine Provokation erfolgen, da er gut vermeidbar ist und selten allergischen Symptome auslöst.

Letztendlich dient der orale Provokationstest entweder dazu, zu beweisen, dass eine Allergie vorliegt oder dass keine Allergie vorliegt, damit der Patienten vor überflüssigen Diäten bewahrt wird, die immer auch eine Einschränkung der Lebensqualität mit sich bringen.

Etwas ähnlich gilt dies z. B. auch für Pollen-assoziierte Nahrungsmittel, die eine hohe Kreuzreaktivität aufweisen und bei denen man nicht jedes Nahrungsmittel einzeln testen muss. Zudem vertragen die Patienten diese Nahrungsmittel aufgrund ihrer Hitzelabilität meist in gekochter Form. Ein pauschales Meiden ist daher nicht nötig.


Welche Faktoren sind wichtig bei einer oralen Provokation bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergien?

Ein grundsätzlich wichtiger Faktor ist, dass die orale Provokation - als Goldstandard - "kontrolliert" durchgeführt wird, d.h., dass die Provokationen unter standardisierten Bedingungen unter ärztlicher Beobachtung stattfinden. Eine orale Provokation sollte nicht nur auf den Beobachtungen des Patienten bzw. der Familie beruhen.

Theoretisch kann eine orale Provokation auch in einer Arztpraxis erfolgen, was aber aufgrund der bestehenden Gefahr einer Anaphylaxie nicht sinnvoll ist und zudem nicht finanziert wird.

Eine Provokation zu Hause ist nur dann sinnvoll, wenn sehr sicher keine Gefahr für einen anaphylaktischen Schock besteht. Gerade bei Kindern mit Verdacht auf Nahrungsmittelallergien ist diese Gefahr jedoch schwierig auszuschließen.

Eine Provokation unter stationären Bedingungen ist deshalb die empfehlenswerte Variante, weil die Überwachung viel besser gegeben ist und im Falle eines allergischen Schockereignisses sofort entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden können.

Es gibt verschiedene Vorgehensweisen bei der oralen Provokation unter stationären Bedingungen. Was sind die Unterschiede und nach welchen Kriterien werden sie angewendet?

Grundsätzlich gibt es bei der oralen Provokation die Möglichkeit, die Provokation 1. offen, 2. einfach blind, oder 3. doppel-blind durchzuführen. Je nachdem welche Vorgeschichte vorliegt, welche Symptome vorliegen und um welches Allergen es sich handelt, muss der Arzt bei jedem Patienten individuell entscheiden, welche Form der Provokation die sinnvollste ist.

Die offene Provokation, bei der der Patient weiß, dass und welches Allergen er bekommt, kann dann gewählt werden, wenn der Patient z.B. in der Vergangenheit ein schweres allergisches Ereignis hatte, das Allergen aber nicht klar ist. Anders als es bei der "blinden" Provokation der Fall wäre, ist es in diesem Fall nicht angemessen, den Patienten im Unklaren darüber zu lassen, ob und wann mit einer Reaktion zu rechnen ist - diese Situation würde unnötig lange Ängste verursachen. Ist das Allergen, das die schwere systemische Reaktion ausgelöst hat, dagegen klar, kann man auf eine Provokation verzichten.

Auf eine Plazebo-kontrollierte orale Provokation wird man immer dann zurückgreifen, wenn die Symptome subjektiv und schwierig zu objektivieren sind oder ein Atopisches Ekzem starke Tagessschwankungen aufweisen kann. Hier unterscheiden wir die einfach-blinde und die doppel-blinde Plazebo-kontrollierte orale Provokation.

Bei der einfach-blinden Plazebo-kontrollierten oralen Provokation weiß der Patient nicht, wann das Allergen verabreicht wird und wann das Plazebo, der Arzt ist jedoch informiert. Bei der doppel-blinden Plazebo-kontrollierten oralen Provokation geht man noch einen Schritt weiter. Hier weiß weder der Arzt, der die Reaktion beurteilt, noch der Patient wann das Plazebo gegeben wird und wann das potenzielle Allergen. In der Kinderheilkunde würde man dann aus den gerade erwähnten Gründen von einer dreifach-blinden oralen Provokation sprechen - auch die Eltern wissen nicht, welches Nahrungsmittel verabreicht wird. Aus wissenschaftlicher Sicht ist die doppel-blinde Plazebo-kontrollierte orale Provokation die beste Testmethode; sie gilt deshalb als Goldstandard.

Beispiele: Eine doppel-blinde Plazebo-kontrollierte orale Provokation wird insbesondere dann angewendet, wenn bei Vorliegen eines Ekzems spontan Tagesschwankungen auftreten können oder wenn subjektive Symptome in der Vorgeschichte berichtet wurden. Dazu gehören z.B. Herzklopfen, Bauchgrummeln, Zungenbrennen, Juckreiz etc.


Wie geht man bei der oralen Provokation auf Nahrungsmittelallergien vor?

Wir haben für die standardisierte Durchführung oraler Provokationstests Manuale entwickelt. Zum einen auf der Ebene der Kinderheilkunde und zum anderen zusammen innerhalb der drei großen allergologischen Fachgesellschaften, der GPA, dem Aeda und der DGAKI.*

In diesen Manualen wird z.B. die Anzahl und Dosierung der Titrationsstufen festgelegt, d.h. wie oft und in welcher Konzentration das Allergen im Verlauf der oralen Provokation verabreicht werden sollte. Mit der titrierten Gabe soll gewährleistet werden, dass das Allergen dem Patienten nicht auf einmal und in zu hoher Dosis zugeführt wird.

Vor einer oralen Provokation wird der Patient zunächst eine ein- bis zweiwöchige diagnostische Eliminationsdiät durchführen. Beim oralen Provokationstest wird dem Patienten das Allergen dann in sieben Titrationsstufen, alle 30 Minuten in langsam steigenden Dosen verabreicht. Die erste Dosis enthält nur eine sehr geringe Menge des Allergens, denn Allergiker können bereits auf sehr geringe Allergenmengen in Nahrungsmitteln reagieren. Dennoch werden in der Regel Symptome bei hohen Allergenmengen wesentlich gravierender ausfallen. Um den Patienten nicht zu gefährden wird man bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie vom Soforttyp nie mit der stärksten Dosis beginnen.

Nach heutigem Wissen wird der Patient am nächsten Tag zusätzlich mit einer kumulativen Gesamtdosis des ersten Tages provoziert, d.h. er bekommt die Allergenmenge, die er an Tag 1 in sieben Schritten erhalten hat, auf einmal.

Warum gibt man am zweiten Tag der oralen Provokation eine kumulative Dosis des Allergens?

Eine kumulative Dosis des Allergens wird am zweiten Provokationstag deshalb gegeben, weil sich gezeigt hat, dass - allergen-unabhängig - ungefähr 10 Prozent der Patienten nicht am ersten Tag der oralen Provokation, sondern erst am zweiten Tag eine allergische Reaktionen zeigen. Das kann damit begründet werden, dass die Patienten am ersten Provokationstag aufgrund der stetig steigenden Dosierung des Allergens eine "Schnelltoleranz" entwickeln. Damit sind sie zwar am Ende des ersten Tages der oralen Provokation "klinisch tolerant" gegenüber dem Allergen, ein dauerhafter "Immunswitch", d.h. winw immunologische Toleranz, ist jedoch nicht erfolgt.

Würde man den oralen Provokationstest an dieser Stelle beenden, wären die Ergebnisse unter Umständen falsch negativ und es könnten eventuell gefährliche allergische Reaktionen zuhause auftreten. Gibt man aber nach einer Nacht Allergen-Pause, das sind im Stationsalltag ca. 16 Stunden, die kumulierte Allergen-Dosis des ersten Tages, kann es sein, dass der Patient doch noch positiv reagiert. Diese Verfahrensweise hat sich bewährt und sollte deshalb dem Standard entsprechen.

Wie lange dauert ein oraler Provokationstest auf Nahrungsmittelallergien, insbesondere dann, wenn auf mehrere Allergene getestet wird?

Bei einem oralen Provokationstest auf Nahrungsmittelallergien muss man mit ungefähr 1,5 Tagen pro Allergen rechnen. In den meisten Fällen kann man die Anzahl der potenziellen Allergene auf maximal zwei bis drei Allergene eingrenzen, denn z.B. auf Sensibilisierungen, die auf Kreuzreaktionen zurückzuführen sind, muss nicht getestet werden.

Die relevanten Allergene werden dann auf die gerade besprochene Art und Weise hintereinander getestet. Wenn der Patient allerdings im Zuge der oralen Provokation auf ein Allergen so stark reagiert, dass Medikamente eingesetzt werden müssen, die die folgende Immunantwort unterdrücken können, muss der Provokationstest für ungefähr 24 Stunden unterbrochen werden. Durch die Medikamente würden die Symptome auf nachfolgende Allergene "maskiert", weshalb der Test nach einem Tag Pause wiederholt werden muss.

Wie lange dauert es bis zur Auswertung der oralen Provokationstests auf Nahrungsmittelallergien?

Bei den offenen Provokationstests auf Nahrungsmittelallergien kann man die Reaktion meist bereits am Provokationstag einordnen, d.h. nach der klinischen Reaktion. Bei den doppel-blinden Provokationstests erfolgt die Auswertung am Ende der Testphase. Ein Beispiel: Werden im oralen Provokationstest, z.B. zwei Allergene und ein Plazebo getestet, würde man z.B. in den ersten anderthalb Tagen Kuhmilch testen, ab dem Nachmittag des zweiten Tages bis Ende des dritten Tages das Plazebo und am vierten Tag bis Mitte des fünften Tages z.B. Hühnerei. Am Nachmittag des fünften Tages würde man dann "entblinden" um zu sehen, welches Allergen welche Reaktion hervorgerufen hat.


Kann es vorkommen, dass ein Patient bei der oralen Provokation auf Nahrungsmittelallergien positiv auf das Plazebo reagiert und wie geht man dann weiter vor?

Das ist möglich, aber eine positive Plazebo-Reaktion ist nur dann zu verwerten, wenn sie mit einer negativen Reaktion auf das Allergen einhergeht, denn dann ist es nicht wahrscheinlich, dass eine Allergie besteht. Werden klinische Reaktionen des Patienten sowohl auf das Verum als auch auf das Plazebo beobachtet, muss die gesamte orale Provokation wiederholt werden. Wenn das Verum positiv ist und das Plazebo negativ, handelt es sich um eine klar positive Reaktion etc.. Insgesamt muss also je nach Konstellation dann der nächste Schritt überlegt werden.

Wie erklärt sich beim oralen Provokationstest eine positive Reaktion auf Verum und Plazebo gleichermaßen?

Es kann z.B. vorkommen, dass ein Patient, der unter einem Atopischen Ekzem leidet, sich im Laufe des Tests einmalig erbricht und sich das Hautbild verschlechtert. Die Verschlechterung des Hautbildes kann einer Reaktion auf das Allergen oder auch einer natürlichen Tagesschwankung geschuldet sein und das Erbrechen könnte auf eine Abneigung gegen das zu testende Lebensmittel zurückzuführen sein. Dies kann entweder rein psychische Ursachen haben, z.B. dass allein die Vorstellung, z.B. Hühnerei zu essen, Übelkeit hervorruft. Es kann jedoch auch vorkommen dass der Patient das Ei trotz guter Verblindung herausschmeckt und darauf mit Übelkeit reagiert. Im Zuge der Verblindung werden Geschmack, Farbe und Konsistenz der Nahrungsmittel so verändert, dass diese möglichst nicht zu erkennen sind.

Bei den meisten positiven Plazebo-Reaktionen handelt es sich um Ekzemreaktionen. In diesen Fällen erfolgt die Reaktion auf die orale Provokation verspätet und lediglich in Form einer Ekzemverschlechterung, ohne dass es zu Soforttypreaktionen kommt.

Zu welchen allergischen Reaktionen kann es im Verlaufe des oralen Provokationstests kommen?

Die häufigsten allergischen Reaktionen auf ein Nahrungsmittel sind Soforttypreaktionen an der Haut, wie Quaddeln (Urtikaria), Rötungen, Juckreiz oder Schwellungen (Angioödem).

Mit einem gewissen Abstand folgen dann gastrointestinale Symptome wie Erbrechen oder Durchfall und dann kommen Atemwegssymptome wie Asthma oder Stridor – und dann erst folgen Kreislaufreaktionen. Bei schwerer Atemnot und/oder Kreislaufreaktionen spricht man von einer anaphylaktischen Reaktion.


Sie erwähnten die Anaphylaxie – wie hoch ist das Risiko bei der oralen Provokation?

Das Risiko für eine Anaphylaxie bei der oralen Provokation hängt von der individuellen Vorgeschichte ab, von der Grundkrankheit (z.B. Asthma bronchiale) und vom Allergen ab. Z.B. rufen Baumnüsse und Erdnüsse, letztere gehören ja zu den Hülsenfrüchten, eher eine anaphylaktische Reaktion hervor, als andere Nahrungsmittel.

Welchen Stellenwert hat die orale Provokation im Vergleich zu anderen Allergietests?

Die orale Provokation auf Nahrungsmittelallergien ist der goldene Standard – es gibt keine bessere Methode. Alle Allergietests beweisen nur eine Sensibilisierung und geben damit einen Anhaltspunkt, z.B. ob es sich überhaupt um eine IgE-vermittelte Reaktion auf ein Nahrungsmittel handeln könnte, Es gibt ja auch nicht-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien, z.B. die Kuhmilchprotein-Intoleranz, oder nicht-allergische Nahrungsmittelunverträglichkeiten, wie z.B. die Laktoseintoleranz.

Wo kann ein Patient eine orale Provokation auf Nahrungsmittelallergie durchführen lassen?

Es gibt in Deutschland nur etwa 15 (von insgesamt ca. 500 Kinderkliniken), die bei Kindern orale Nahrungsmittelprovokationen in nennenswertem Ausmaß durchführen. Bei Erwachsenen dürfte die Situation nicht besser aussehen. Natürlich hat eine Klinik, die jährlich nur 5 Provokationen durchführt, nicht so viel Erfahrung wie eine Klinik die zwischen 50 und 500 orale Provokationen im Jahr durchführt.

Wichtiger als die Auswahl der Klinik ist jedoch, dass überhaupt eine kontrollierte orale Provokation durchgeführt wird. Wenn es zur Anaphylaxie kommt, steht in einer Klinik, anders als im häuslichen Umfeld, schnell qualifizierte Hilfe bereit.

Für die Kinderheilkunde haben wir bei der GPA, der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie, eine Datenbank gestartet. Verschiedene Kliniken, die orale Provokationen durchführen, geben hier die Ergebnisse ihrer oralen Provokationen ein. Von diesen Daten – inzwischen enthält die Datenbank über 3.000 Datensätze - erwarten wir uns interessante Erkenntnisse im Bereich Diagnostik, Therapie und Sicherheit.

Herr Prof. Niggemann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

* "Standardisierung von oralen Provokationstests bei Nahrungsmittelallergien" Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) sowie der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA)und Umweltmedizin (GPA), Dtand Juli 2010

und

"Orale Nahrungsmittelprovokationen bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie im Säuglings- und Kindesalter", Pädiatrische Allergologie 12, Sonderheft Nahrungsmittelallergie 2009

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