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Schluckbeschwerden Allergie Eosinophile Ösophagitis

Prof. Dr. med. Alex Straumann zu Schluckbeschwerden durch Allergie und die Erkrankung Eosinophile Ösophagitis (EoE)!

Schluckbeschwerden durch Allergie? Eosinophile Ösophagitis?

Schluckbeschwerden sind ein gar nicht seltenes Phänomen, doch viele Menschen, die Schwierigkeiten mit dem Schlucken haben, plagen sich lange Zeit mit den Symptomen, ohne dass ihnen geholfen wird, obwohl sich hinter diesem Symptom meistens eine ernst zu nehmende organische Erkrankung der Speiseröhre verbirgt. An eine allergische Ursache denken bei Schluckbeschwerden die Wenigsten und selbst den Gastroenterologen ist das Krankheitsbild Eosinophile Ösophagitis (EoE) nicht immer bekannt. Dabei gehört das „Asthma der Speisröhre“, wie die Schluckbeschwerden auch genannt werden, durchaus zu den Allergien. MeinAllergiePortal sprach mit einem der Zweitbeschreiber der Erkrankung, Prof. Dr. med. Alex Straumann, Facharzt für Gastroenterologie FMH und Chairman des Swiss EoE Research Network über Schluckbeschwerden durch Allergie und die Erkrankung Eosinophile Ösophagitis (EoE).

Herr Prof. Straumann, wie häufig tritt die eosinophile Ösophagitis (EoE) auf?

Die Prävalenz der EoE, d.h. die Anzahl diagnostizierter Fälle pro 100.000 Einwohner, liegt aktuell in Europa und den USA zwischen 30 und 55. Umgerechnet heißt das, in einem Kollektiv zwischen 2.000 und 4.000 Einwohnern in Europa oder den USA lebt ein Patient mit Schluckbeschwerden, d.h. einer diagnostizierte Eosinophilen Ösophagitis.

Die Anzahl der EoE-Erkrankten hat in den letzten Jahren massiv zugenommen und zwar nicht nur deswegen, weil man jetzt vielleicht das Krankheitsbild aufmerksamer verfolgt. Vielmehr handelt es sich bei der eosinophilen Ösophagitis um eine echte Zunahme der Prävalenz. Auch die Inzidenz, d.h. neu diagnostizierte Fälle von Patienten mit Schluckbeschwerden, pro Jahr pro 100.000 Einwohner, nimmt zu.

Die EoE wurde 1993 von Steven Attwood und 1994 Alex Straumann erstmals beschrieben. Wir haben gute Hinweise darauf, dass die EoE in den 80er Jahren erstmals auftrat, in Nordamerika und Europa parallel, und davor nicht existierte. Danach kam es zu EoE-Fällen in Australien und jetzt mehr und mehr auch im Fernen Osten und in Südamerika.

Zieht man die Tatsache in Betracht, dass sich die Diagnose der Eosinophilen Ösophagitis nach Auftreten der Erkrankung durchschnittlich um 5 bis 6 Jahre verzögert, kann man außerdem von einer hohen Dunkelziffer ausgehen. Diese Menschen plagen sich mit ihren Schluckbeschwerden, d.h. sie kauen vorsichtig, vermeiden gewisse Speisen, trinken stets mit dem Essen, insbesondere dann, wenn sie festere Speisen zu sich nehmen und müssen doch oft nach dem Essen mühsam Reste aus dem Ösophagus, der Speiseröhre, entfernen. Irgendwann kommt dann das „Fass zum Überlaufen“, sprich eine Einklemmung zwingt sie, zum Arzt zu gehen und manchmal ist es auch der Partner, der die Patienten zum Arztbesuch überredet.

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Was hält Patienten mit Schluckbeschwerden davon ab, zum Arzt zu gehen?

Das Thema Schluckbeschwerden, man nennt es auch „Solid Food Dysphagia“, das heisst wenn Patienten Schwierigkeiten beim Verzehr fester Speisen haben, ist in der öffentlichen Wahrnehmung noch nicht angekommen. Eigentlich sind Schluckbeschwerden aber ein Alarmsymptom, ähnlich wie Blut im Stuhl und es steckt immer eine organische Erkrankung der Speiseröhre dahinter, wenn Patienten nicht richtig schlucken können. Ob es sich um eine EoE, einen Tumor oder eine andere Erkrankung handelt, gilt es dann abzuklären, aber eine funktionelle, stressbedingte Störung sind Schluckbeschwerden nie.

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Und woher weiß man, dass die Eosinophile Ösophagitis vor den 80er Jahren nicht existierte?

Man nimmt das aufgrund der folgenden Beobachtung an:

Patienten mit EoE haben durchschnittlich 5 bis 6 Jahre Schluckbeschwerden, bevor sie zur Abklärung einen Gastroenterologen aufsuchen. Sie gehen erst dann zum Arzt, wenn eine langanhaltende Einklemmung sie dazu zwingt, eine Notfallstation aufzusuchen. Oftmals wird erst dann die Diagnose gestellt. Diese Einklemmungen, d.h. ein Speisebestandteil steckt in der Speiseröhre fest, sehen wir in letzter Zeit zunehmend – früher war dies nicht der Fall.

Das Steckenbleiben von Speisen kannte man früher nur im Zusammenhang mit Fremdkörpern, wie z.B. Fischgräten, Poulet-Knochen, oder wenn ein Kind eine Münze verschluckt hatte. Dass ganz normale Speisen, wie ein Stück Fleisch, Reis oder rohe Karotten in der Speiseröhre stecken bleiben und sie wie mit einem Korken verschließen, gab es früher nicht. Daraus schließen wir, dass es die Eosinophile Ösophagitis vor den 80er Jahren nicht gab.


Gibt es Risikofaktoren für Schluckbeschwerden bzw. eine eosinophile Ösophagitis?

Es gibt mehrere Faktoren, die das Risiko, an einer EoE zu erkranken, erhöhen. Grundsätzlich sind Männer von Schluckbeschwerden bzw. der eosinophilen Ösophagitis deutlich stärker betroffen als Frauen. 75 Prozent der EoE-Patienten sind Männer, nur 25 Prozent sind Frauen, das ist genetisch bedingt.

Ebenfalls ein höheres Risiko für Schluckbeschwerden findet man bei Menschen, die mit allergischen Krankheiten vorbelastet sind. Etwa 70 Prozent der EoE-Patienten haben bereits Allergien, wenn sie mit einer Eosinophilen Ösophagitis diagnostiziert werden. Bei Kindern bestehen häufig Nahrungsmittel-Allergien, bei Erwachsenen überwiegen die Atemwegs-Allergien, wie die allergische Rhinokonjunktivitis oder Asthma.

Es gibt auch eine erbliche Komponente bei der Eosinophilen Ösophagitis. Wenn eine Frau an EoE erkrankt ist, liegt das Risiko, dass eines ihrer Kinder ebenfalls eine EoE entwickelt, bei 40 Prozent – bei Männern ist es viel kleiner.

Weiter gibt es bei der EoE ein auffallendes Phänomen, das sich sowohl in Europa, als auch in den USA zeigt und wofür es noch keinerlei Erklärung gibt: Ein Großteil der EoE-Patienten ist sehr gut ausgebildet. Viele Patienten sind Akademiker, Studenten oder kommen aus Akademikerfamilien. Man kann sagen, dass von 10 Patienten mit eosinophiler Ösophagitis, 7 einen Hochschulabschluss haben bzw. in leitenden Positionen tätig sind.

Zur Altersverteilung: Die EoE kann in jedem Lebensalter erstmals auftreten, aber die Spitze der Erkrankungen findet man bei Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren.

Zusammenfassend kann man sagen: Der typische EoE-Patient ist ein jüngerer Mann und oft Student an einer Hochschule. Er hat eine allergische Rhinokonjunktivitis, treibt Sport und ist prinzipiell leistungsfähig, hat aber Schluckbeschwerden.

Bis jetzt hat noch kein EoE-Patient ein Ösophagus-Karzinom entwickelt, allerdings beobachtet man die Erkrankung noch nicht lange genug, um definitiv Entwarnung geben zu können. Nach gestellter Diagnose und eingeleiteter Therapie sollte deshalb eine jährliche Kontrolle erfolgen.

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Kennt man die Ursachen für die Erkrankung eosinophile Ösophagitis?

Lange wussten wir bei der EoE nicht, ob es sich um eine Autoimmunerkrankung  handelte, d.h. ob es einen internen Auslöser, eine gestörte Regulation des Immunsystems, wie z.B. bei der Polyarthritis oder bei Morbus Crohn, gab, oder ob externe Auslöser eine Rolle spielen, wie bei einer Allergie. Seit etwa zwei Jahren liegen uns ausreichend Daten vor, um sagen zu können, dass wir es hier mit einer Allergie zu tun haben. Die EoE ist eine ganz spezielle Form einer Nahrungsmittelallergie, eine nicht IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie.

Zur Ursache von Allergien, und alle Allergien nehmen zu, gibt es verschiedenen Hypothesen und eine davon ist die Hygienehypothese. Letztlich ist noch nicht bewiesen, welches die Ursachen für die Zunahme allergischer Erkrankungen sind, aber die Art und Weise der zunehmenden Verbreitung der EoE entspricht dem Verbreitungsweg der Allergien in den industrialisierten Ländern.

Interessant ist in diesem Zusammenhang die folgende Beobachtung: Es wurden mehrere Fälle von Patienten beschrieben, die im Rahmen einer sublingualen Immuntherapie (SLIT) gegen Pollenallergien eine EoE entwickelt haben. Das Allergen kommt bei der sublingualen Immuntherapie in sehr intensiven Kontakt mit dem Ösophagus. Bei den meisten Patienten war die EoE allerdings reversibel.

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Sie sagten, dass Schluckbeschwerden bzw. die Eosinophile Ösophagitis häufiger bei Allergikern auftreten, ist sie dennoch eine eigenständige allergische Erkrankung?

Ja, die Eosinophile Ösophagitis ist eine eigenständige allergische Erkrankung, die über andere Mechanismen abläuft als IgE-vermittelte Allergen.

Ein Beispiel: Beim oralen Allergiesyndrom, einer IgE-vermittelten Allergie, kann zum Beispiel der Kontakt  der Mundschleimhaut mit Baum-Nuss akut zu Symptomen wie dem Anschwellen der Mundschleimheut und einem Engegefühl in Mund und Rachen führen. Dabei handelt es sich um eine allergische Sofortreaktion von Typ I und im Blut des Patienten kann man spezifisches IgE auf Baum-Nüsse nachweisen. Ebenso ist eine Pollenallergie, bei der die Patienten auf den Pollenflug ihres Allergenes sofort mit Nießen, Nase laufen und Juckreiz reagieren eine typische IgE-vermittelte Allergie. Bei den IgE-vermittelten Allergien lassen sich die Auslöser oftmals mit den klassischen Allergie-Tests nachweisen.

Bei der EoE kommen andere Mechanismen zum Tragen, die wir noch nicht vollständig verstehen. Die Immunglobuline der Klasse IgE scheinen nicht von zentraler Bedeutung zu sein. Wir sehen aber, dass bei denEoE- Patienten die Immunglobuline der Klasse IgG4 in Serum und Gewebe, massiv erhöht sind, aber wir kennen die Bedeutung noch nicht genau. Man bezeichnet die EoE deshalb als IgG4-assoziierte Allergie.

Mit den klassischen IgE-Allergietestungen lässt sich die EoE nicht nachweisen und aus diesem Grund fehlt uns aktuell noch die Möglichkeit zu definieren, auf welches Nahrungsmittel die EoE-Patienten allergisch reagieren. Es ist noch sehr viel Forschungsarbeit nötig, um die Mechanismen der EoE besser zu verstehen, letztendlich würde man einen Test auf nahrungsspezifisches IgG4 benötigen.


Gibt es bei der eosinophilen Ösophagitis unterschiedliche Schweregrade oder Ausprägungen?

Ja, die gibt es. Selbst wenn in einer Familie mehrere EoE-Fälle auftreten, findet man unterschiedliche Schweregrade, d.h. bei dem einem Familienmitglied kommt es nur zu sehr leichten Schluckbeschwerden, während das andere unter einer sehr schweren EoE leidet.

Es gibt auch unterschiedliche Ausprägungen der EoE, z.B. der reine Entzündungs-Typus oder der Fibrose-Typ, bei dem es zu Verdickungen der Speisröhrenwand kommt.

Bei den Frühformen der Schluckbeschwerden, d.h. bei Kindern, dominiert zunächst die Entzündung. Mit der Zeit kommt ein Organumbau, d.h. ein Remodeling  hinzu, und beides kann zu Schluckbeschwerden führen.

Bei den Erwachsenen zeigt sich meist ein Mischbild, d.h. eine Kombination von Entzündung und Verdickung der Speiseröhre.      

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Sie hatten erwähnt, dass die Patienten mit Schluckbeschwerden oft sehr spät zum Arzt gehen, wann kann passieren, wenn die die eosinophile Ösophagitis unbehandelt bleibt?

Eine unbehandelte EoE kann eine Bindegewebsvermehrung in der Wand der Speiseröhre auslösen.1)

In einer eigenen Studie an unbehandelten EoE-Patienten haben wir mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung festgestellt, dass deren Speiseröhre eine Wandstärke von 4 bis 5 mm hatte.2) Eine gesunde Speiseröhre hat eine Wanddicke von 1 bis 2 mm. Aus der Speiseröhre, die eigentlich ein elastischer, dünnwandiger Schlauch ist, wird ohne Behandlung der Schluckbeschwerden ein starres dickes Rohr. Das ist bei einer unbehandelten eosinophilen Entzündung ein bekanntes Phänomen, z.B. auch beim Asthma, das man als „Remodeling“ bezeichnet. Zusätzlich kann es in der Speiseröhre zu Engstellungen kommen, sogenannten Strikturen. In manchen Fällen ist es nicht einmal möglich, mit dem Endoskop zu passieren. Man spricht hier auch von einem Organumbau kombiniert mit Funktionsverlust.

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An welchen Symptomen erkennt man die eosinophile Ösophagitis?

Das Leitsymptom der EoE beim Erwachsenen ist die Dysphagie, d.h. Würgen, verzögerte Passage und sogar Blockaden beim Schlucken solider Speisen. Die EoE-Patienten beschreiben häufig, dass der Speisebrei in der Speiseröhre immer wieder stecken bleibt und jeweils kürzer oder länger an einer Stelle bleibt. Sobald der Schluckvorgang abgeschlossen ist, sind die Patienten wieder beschwerdefrei.

Aber: Etwa der Hälfte der EoE-Patienten leiden zusätzlich noch an einem Brennen hinter dem Brustbein. Dieses Brennen wird oftmals als Reflux bzw. Sodbrennen fehlgedeutet, weil dies die häufigste Form der Ösophagitis ist. Beim Sodbrennen beginnt das Brennen jedoch im Oberbauch und steigt dann in der Speiseröhre nach oben. Bei der EoE hat das Brennen eine fixe, stabile Lokalisation und ist nicht aufsteigend.

Kinder mit Eosinophile Ösophagitis haben ein viel weiter gefächertes Beschwerdespektrum. Da kleine Kinder sich oft noch nicht artikulieren können, ist der wichtigste Hinweis auf eine EoE bei Kindern die Nahrungsverweigerung. Damit einher gehen Gedeihstörungen, ein stagnierendes Gewicht und ein stagnierendes Längenwachstum. Auch Schmerzen in Brust und Bauch, Durchfall und Erbrechen können bei Kindern durch die eosinophile Ösophagitis verursacht werden. Beim Erbrechen ist es oft nicht leicht zu unterscheiden, ob es sich tatsächlich um aus dem Magen Erbrochenes handelt, oder ob es Regurgitation ist. Bei einer Regurgitation handelt es sich um Speisen, die nie im Magen angekommen sind, weil sie im Ösophagus stecken geblieben sind und dann wieder hochgewürgt werden.

Könnten EoE-Patienten auch an den Speisen, die im Ösophagus steckenbleiben, ersticken?

Ein Ersticken ist eigentlich nicht möglich, aber die Schluckbeschwerden können sehr unangenehm und angsteinflößend sein. Wenn die Speiseröhre verschlossen ist und die Passage der Nahrung blockiert ist, führt dies reflektorisch zu einer vermehrten Speichelbildung und die Patienten müssen laufend Speichel ausspucken. Wenn die Einklemmung sehr hoch sitzt, löst dies Erstickungsangst aus.

Gibt es auch Schluckbeschwerden, die andere Ursachen haben als eine Eosinophile Ösophagitis?

Ja, Schluckbeschwerden können durch ganz verschiedenartige Erkrankungen der Speiseröhre, zum Beispiel Engstellungen durch bösartige und gutartige Tumore oder Refluxkrankheit, aber auch durch sogenannte Motilitätsstörungen verursacht werden.  


Wie stellt man die Diagnose einer Eosinophilen Ösophagitis?

Die Diagnose einer EoE wird mittels präziser Anamnese und Endoskopie der Speiseröhre mit Entnahme von Gewebsproben (Biopsien) gestellt. Man sieht dann, ob das typische Muster der EoE vorhanden ist, oder ob ein anderer Grund vorliegt. Im Zuge der Endoskopie werden mehrere Biopsien entnommen, welche dann feingeweblich untersucht werden.   

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es für die Eosinophile Ösophagitis?

Die Therapie-Prinzipien der EoE kann man in den folgenden drei D‘s  - „Diets, Drugs, Dilation“ - zusammenfassen.  

Zu den „Diäten“:

Kann man die auslösenden Speisen identifizieren, was leider momentan noch recht aufwändig ist, gelingt es durch Elimination der allergisierenden Nahrungsmittel die EoE in Remission zu bringen.

Bei der klassischen „6-Foods Elimination Diet“ werden die sechs Nahrungsmittel-Kategorien, welche am häufigsten Allergien auslösen, aus dem Speiseplan des Patienten gestrichen. Es handelt sich dabei um:

•    Milchprodukte

•    Weizen oder Gluten

•    Eierspeisen

•    Nüsse

•    Soja

•    Meeresfrüchte

Ein Patient kann dabei auf eines oder aber leider auch auf mehrere dieser Nahrungsmittel allergisch sein. Etwa 70 Prozent der Patienten, die diese Diät konsequent einhalten, sind nach sechs Wochen in Remission, d.h. die Krankheitssymptome und die Entzündung gehen zurück. Danach beginnt man Schritt für Schritt mit einem kontrollierten Kostaufbau, d.h. mit der Wiedereinführung  der Nahrungsmittelgruppen und beobachtet, ob es erneut zu Symptomen kommt. Diese Methode ist aufwändig und teuer, denn man muss nach jeder neuen Speiseeinführung mittels Anamnese und Endoskopie evaluieren, ob es zu einem Rückfall gekommen ist. Außerdem muss der Patient absolut kooperativ sein mit der Einhaltung der Diät und das ist weil mehrere Grundnahrungsmittel betroffen sind, ausgesprochen schwierig.

Alternativ zur klassischen „6-Food-Elimination-Diet“ mit dem „Step-Down“ Prinzip bevorzuge ich eine sogenannte „Step-Up“ Methode. Wir wissen nämlich aus Studien, dass Milchprodukte in etwa 40 Prozent der Fälle die Schluckbeschwerden verursachen. Deshalb beginne ich nicht mit einer Diät, die sämtliche potenziell allergenen Nahrungsmittel ausschließt, sondern mit dem häufigsten Allergen, den Milchprodukten.

Der Patient wird zuerst durch eine Diätberatung instruiert, wie er sich absolut frei von Milchprodukten ernähren kann und muss diese Diät idealerweise drei Monate strikt einhalten. Anschließend ziehen wir Bilanz, d.h. wir vergleichen „Aufwand und Ertrag“ und benötigen dazu auch eine Endoskopie. Hat sich die EoE verbessert, kann der Patient selbst entscheiden, ob er die milchfreie Diät weiterführen, oder ob er lieber ein Medikament nehmen möchte. Ob beim Versagen dieser sogenannten „1-Food-Elimination-Diet“ anschliessend noch ein zweites Nahrungsmittel getestet werden soll, kann der Patient selbst entscheiden.

Zu den „Drugs“ (Medikamenten):

Wie beim allergischen Asthma therapiert man die EoE mit rein örtlich wirksamen Kortisonpräparaten wie z.B. Fluticasone, Budesonide, Ciclesonide, Mometasone. Diese Medikamente werden dann aber nicht inhaliert, sondern geschluckt und entfalten ihre Wirkung rein lokal direkt auf der Speiseröhrenoberfläche. Sie haben deshalb keine Kortison-Nebenwirkungen was wichtig ist, denn die EoE muss über längere Zeit behandelt werden und das wäre mit den konventionellen Kortison-Präparaten wegen den Nebenwirkungen nicht zu verantworten. Mit diesen Medikamenten erreicht man bei etwa 70 Prozent der EoE-Patienten eine Remission, sprich Beschwerdefreiheit. In Bälde werden topische Kortison-Präparate in einer Art „Lutsch-Tablette“ zur Verfügung stehen, welche speziell zur Behandlung der EoE entwickelt wurden.

Zur „Dilatation“:

Unbehandelt führt eine eosinophile Entzündung zur Bildung von Narbengewebe mit Wandverdickung und Wandstarre der Speiseröhre, oftmals sogar zur massiven Entstellungen. Falls eine erhebliche Engstellung vorliegt und diese nicht in kurzer Zeit auf eine anti-entzündliche Therapie anspricht, kann eine Dilatation die Beschwerden massiv verbessern. Allerdings wird durch diesen mechanischen Eingriff die Entzündung nicht beeinflusst, sodass die Patienten trotzdem Medikamente oder Diäten benötigen.

Abschliessend möchte ich noch erwähnen, dass die Therapie der EoE recht komplex sein kann, oftmals interdisziplinär vorzugehen ist, und sich zudem die Therapiemöglichkeiten rasch erweitern. Aus diesen Gründen ist es oftmals zu empfehlen sich an ein spezielles Kompetenz-Zentrum zu wenden. Die folgende Website der EURopean society of Eosinophilic OeSophagitis EUREOS, kann dabei hilfreich sein: http://eureos.online/.

Herr Prof. Straumann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Delay in diagnosis of Eosinophilic Esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner. Gastroenterology 2013;145:1230-1236.

2) Ref. Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann Ch, Beglinger Ch, Schoepfer A, Simon HU. Long-term Budesonide maintenance treatment is partially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:400-409.

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