Mastozytose, Osteopenie, Osteoporose: Risiken für die Knochen?

Bei Mastozytose kann es auch zu einer Osteopenie oder einer Osteoporose kommen. Wie hoch ist das Risiko? Lässt sich das wieder rückgängig machen? Kann man vorbeugen? MeinAllergiePortal sprach mit PD Dr. med. Frank Siebenhaar, Leiter der IFA Hochschulambulanz Allergologie, Institut für Allergieforschung IFA, Charité - Universitätsmedizin Berlin und Fraunhofer Institut für Translationale Medizin und Pharmakologie ITMP, Immunologie und Allergologie IA, Berlin über die möglichen Risiken von Mastozytose-Patienten, eine Knochenerkrankung zu entwickeln.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Dr. Frank Siebenhaar

Herr Pritvatdozent Siebenhaar, bei welchen Formen der Mastozytose kann es zu welchen Knochenproblemen kommen?

Seit vielen Jahren beobachten wir, dass es bei Menschen mit einer systemischen Mastozytose vermehrt und auch verfrüht zum Auftreten einer Osteopenie oder einer Osteoporose kommen kann.

Bei der kutanen Mastozytose gibt es also keine Verbindung zur Osteopenie oder Osteoporose?

Die kutane Mastozytose, also ohne Nachweis einer systemischen Beteiligung, zum Beispiel durch Befall des Knochenmarks, tritt überwiegend bei Kindern auf. Hier sehen wir keine Verbindung zur Entwicklung einer Osteopenie oder Osteoporose. Bei den meisten erwachsenen Patienten mit einer Mastozytose der Haut lässt sich eine, wenn auch teils sehr gering ausgeprägte, systemische Beteiligung im Sinne einer indolenten systemischen Mastozytose nachweisen. Es gibt bislang nur wenig Erkenntnis darüber, was das Risiko, als Mastozytose-Patient eine Osteopenie oder Osteoporose zu entwickeln, beeinflusst. Es scheint jedoch keinen direkten Zusammenhang mit der Menge an Mastzellen im Gewebe oder im Knochenmark zu geben. Deshalb sollten auch erwachsene Patienten mit einer kutanen Mastozytose hinsichtlich des Vorliegens einer Osteopenie oder Osteoporose untersucht werden.

Was ist der Unterschied zwischen einer Osteopenie und einer Osteoporose?

Eine Osteopenie bedeutet, dass der Mineralgehalt der Knochen unter dem normalen Altersdurchschnitt liegt. Er ist aber noch nicht so niedrig, dass er die von der WHO definierten Kriterien einer Osteoporose erfüllt. Bei einer Osteoporose werden diese Kriterien erfüllt. Mit Osteporose geht auch ein erhöhtes Frakturrisiko einher, ein Risiko für Knochenbrüche.

Was ist zuerst da, die Mastozytose oder die Knochenerkrankung?

Die Grunderkrankung ist die Mastozytose, sie geht der mit der Mastozytose in Verbindung stehenden Osteopenie oder Osteoporose voraus.

Welche Symptome deuten auf eine Osteopenie oder Osteoporose hin, worauf sollten Mastozytose-Patienten achten?

Eine Osteopenie und auch die Osteoporose bleiben in der Regel vom Patienten unbemerkt. Das liegt daran, dass ein geringerer Mineralgehalt der Knochen zunächst keine klinischen Beschwerden hervorruft. Symptome treten dann meist erst durch einen Knochenbruch auf, der idealerweise verhindert werden soll. Daher ist es für erwachsene Patienten mit Mastozytose wichtig, den Mineralgehalt der Knochen durch eine sogenannte Knochendichtemessung zu bestimmen. Eine Knochendichtemessung erfolgt mit Hilfe eines speziellen Röntgenverfahrens.

Welche Mastozytose-Patienten haben ein Risiko für Osteopenie oder Osteoporose?

Die Gefahr einer Knochenerkrankung besteht prinzipiell bei allen Erwachsenen mit einer Mastozytose. Bei den weiter fortgeschrittenen Formen der Mastozytose, wie der aggressiven systemischen Mastozytose, sehen wir kein gehäuftes Auftreten der Osteoporose mehr.

Warum kommt es bei indolent systemischer Mastozytose häufiger zu Knochenerkrankungen, bei der aggressiven systemischen Mastozytose aber nicht?

Dies liegt wahrscheinlich daran, dass es sich hierbei um unterschiedliche Krankheitsentitäten handelt. Die aggressive systemische Mastozytose entsteht nicht zwangsläufig aus einer indolent systemischen Mastozytose. Vielmehr beginnt sie schon als aggressive Erkrankung. Die Veränderungen der Mastzellen bei dieser Form der Mastozytose sind so andersgeartet als bei der indolent systemischen Mastozytose, dass es nicht zum typischen Auftreten der begleitenden Osteopenie kommt.

Welche Formen der systemischen Mastozytose gibt es?

Laut WHO-Klassifikation gibt es bei der systemischen Mastozytose zwei wesentliche Subkategorien:

• die Hautmastozytose
• die systemische Mastozytose
  
  • die indolente systemische Mastozytose
  • die fortgeschrittene systemische Mastozytose
• das Mastzell Sarkom

Die indolente systemische Mastozytose ist weniger organinvasiv. Die fortgeschrittene systemische Mastozytose ist hingegen durchaus organinvasiv. Das bedeutet, es können verschiedene weitere Organe betroffen sein.

Bei der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose gibt es wiederum drei Unterformen:

• die aggressive systemische Mastozytose
• die systemische Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie
• die Mastzell-Leukämie

Führt eine Osteopenie bei Mastozytose immer zu einer Osteoporose?

Nicht jeder Patient mit Osteopenie entwickelt eine Osteoporose. Aber jeder Patient, der eine Osteoporose entwickelt, durchschreitet zuvor vorübergehend eine Phase der Osteopenie.

Wie oft kommt es bei Mastozytose zu Osteopenie oder Osteoporose?

Eine Osteopenie sehen wir bei etwa 50 bis 60 Prozent der erwachsenen Patienten. Das bedeutet, der Mineraliengehalt der Knochen ist bei diesen Patienten um einen gewissen Grad erniedrigt. Bei nur etwa 10 bis 20 Prozent der erwachsenen Patienten stellen wir eine manifeste Osteoporose fest.

Gibt es Zusammenhänge zwischen Knochenerkrankungen und dem Schweregrad der Mastozytose?

Es sind eher die leichteren, nämlich die indolenten Formen der Mastozytose, die das Risiko einer Knochenerkrankung bergen und nicht die aggressiven Formen. Innerhalb der Gruppe der indolent systemischen Mastozytosen oder der kutanen Mastozytose, gibt es bislang keine merklichen Unterschiede hinsichtlich des Vorliegens einer Osteopenie oder Osteoporose.

Kann man vorhersagen, welche Mastozytose-Patienten wahrscheinlich Osteopenie oder Osteoporose bekommen?

Ob die Patienten eine Osteopenie oder eine Osteoporose entwickeln, ist unabhängig vom Alter, der Höhe des Tryptasewertes im Blut oder den Knochenmarkbefunden. Auch die Anzahl der Beschwerden oder das Vorhandensein mediatorassoziierter Beschwerden, wie zum Beispiel Magen-Darm-Beschwerden, starke Hautbeschwerden oder Anaphylaxien spielen keine Rolle. Wäre die Osteoporose im Zusammenhang mit der Mastozytose eine altersabhängige Erkrankung, müssten die Patienten in dieser Gruppe durchschnittlich älter sein als diejenigen in der Gruppe der Osteopenie-Patienten, dies ist jedoch nicht der Fall. Ebenso lässt sich nicht vorhersagen, welcher Patient eine Osteopenie oder eine Osteoporose entwickeln wird. Und auch eine Prognose in Bezug auf die Frage, ob sich eine vorhandene Osteopenie zur Osteoporose entwickelt oder ob es bei der Osteopenie bleibt, ohne dass sich diese verschlimmert, lässt sich heute mit den uns zur Verfügung stehenden Daten nicht sicher erstellen.

Welche Mechanismen stecken dahinter, dass eine Mastozytose in manchen Fällen von einer Osteopenie oder einer Osteoporose begleitet wird?

Es gibt Forschungsergebnisse, die zeigen, dass Mastzellen Mediatoren produzieren, auf die die knochenabbauenden Zellen, die Osteoklasten, mit einer erhöhten Aktivierung reagieren. Das bedeutet konkret: Je mehr Mastzellen man im Körper hat, desto mehr knochenabbauende Signale können produziert werden. Je mehr knochenabbauende Signale produziert werden, desto aktiver sind die knochenabbauenden Zellen und desto stärker wird der Mineraliengehalt der Knochen angegriffen. Letztendlich kommt es hier zu einem Ungleichgewicht, denn wir haben sowohl knochenabbauende als auch knochenaufbauende Zelle. Diese sorgen im Normalfall dafür, dass der Mineralgehalt unserer Knochen konstant bleibt. Der Kalziumhaushalt verschiebt sich lediglich innerhalb enger Grenzen.

Heißt dass, bei der systemischen Mastozytose überwiegen die Zellen, die Knochen aufbauen?

Das Störfeuer der Mastzellen führt dazu, dass sich ein Ungleichgewicht zugunsten der knochenabbauenden Zellen entwickelt. Es wird also mehr an Knochenmasse abgebaut, als gleichzeitig wieder aufgebaut werden kann. Ab einem gewissen Punkt können die knochenaufbauenden Zellen dies nicht mehr kompensieren und es kommt zur Osteopenie bzw. schlimmstenfalls zur Osteoporose.

Diese Mechanismen sind noch hypothetisch, das heißt sie konnten noch nicht mit 100prozentiger Sicherheit nachgewiesen werden. Man konnte aber im Blut von Mastozytose-Patienten einige Signale nachweisen, von denen man weiß, dass sie von Mastzellen produziert werden können und dass sie die knochenabbauenden Zellen aktivieren. Man geht deshalb davon aus, dass dies den pathologischen Zusammenhang abbildet.

In welchem Alter bekommt man bei Mastozytose Osteoporose oder andere Knochenprobleme?

Im Mittel sehen wir die Osteoporose bei Patienten mit Mastozytose gehäuft im Alter ab dem 50. Lebensjahr. Diese Beobachtung ist allerdings nicht auf den Verlauf der Erkrankung zurückzuführen. Man kann nicht sagen, dass das Risiko, an Osteoporose zu erkranken, für Mastozytose-Patienten mit zunehmendem Alter steigt. Zum einen besteht die Mastozytose bei den von uns beobachteten Patienten über 50 Jahren unterschiedlich lang. Dann gibt es noch andere Faktoren, die dabei eine Rolle spielen. Beispielsweise steigt das Risiko für eine Osteoporose im höheren Lebensalter unabhängig von der Mastozytose, insbesondere bei Frauen, auf Grund der abnehmenden Östrogenaktivität.

Gibt es bei der Osteopenie oder Osteoporose bei Mastozytose Unterschiede zwischen Männern und Frauen?

Mastozytose-erkrankte Männer sind statistisch geringfügig gefährdeter, eine Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko zu erwerben, als Frauen mit Mastozytose. Das heißt, dass das Osteoporose-Risiko für Männer mit Mastozytose insgesamt deutlich steigt. Normalerweise sind es die Frauen, die ein höheres Osteoporoserisiko haben.

Bekommen auch Kinder mit Mastozytose Osteopenie oder Osteoporose?

Bei Kindern mit Mastozytose haben wir Osteoporose noch nicht beobachtet. Bei Kindern sehen wir meist die isolierten Formen der Hautmastozytose und nicht die systemische Mastozytose. Erwähnenswert in diesem Zusammenhang sind aber auch die Formen der idiopathischen Osteoporose.

Könnten auch die Medikamente bzw. Therapien der systemischen Mastozytose eine Osteoporose begünstigen?

Von den derzeit am häufigsten eingesetzten Medikamenten zur symptomatischen Behandlung der Mastozytose, zum Beispiel Antihistaminika, ist nicht bekannt, dass sie eine Osteoporose begünstigen würden. Eine Ausnahme bildet Kortison, das bei langfristiger und hochdosierter Behandlung die Entstehung einer Osteoporose fördert.

Was ist eine ideopathische Osteoporose?

Mit idiopathischer Osteoporose bezeichnet man jene Formen der Osteoporose, bei denen man die Ursache nicht ermitteln kann. Bei nicht wenigen unserer Patienten hat sich gezeigt, dass ihre Osteoporose wahrscheinlich auf eine Mastozytose als Grunderkrankung zurückzuführen ist. Bei diesen Patienten war die Mastozytose zunächst nicht bekannt. Im Vordergrund stand die Osteoporose. Deshalb ist es bei Patienten mit einer idiopathischen Osteoporose sinnvoll, auch an eine zugrundeliegende Mastozytose zu denken.

Wird bei einer systemischen Mastozytose routinemäßig die Knochendichte überprüft?

Zumindest in Deutschland gibt es die Empfehlung, die Knochendichte bei allen erwachsenen Patienten mit einer Mastozytose zu bestimmen, um einen Basiswert zu bekommen. Ergibt sich aus dieser Untersuchung ein auffälliger Befund, wird man eine entsprechende Behandlung beginnen. Außerdem wird man regelmäßige Kontrollen durchführen. Der Abstand der Kontrollen zur Überprüfung der Therapie ergibt sich aus dem Schweregrad der Osteoporose und der Art der Therapie. Sind die Werte normal oder besteht eine Osteopenie, die als solche nicht behandelt werden muss, wird man diesen Befund alle zwei Jahre überprüfen.

Treten die Knochenerkrankungen bei Mastozytose an bestimmten Knochen besonders häufig auf?

Am stärksten gefährdet ist immer die Wirbelsäule. Das liegt daran, dass die Wirbelkörper zu den am stärksten belasteten Knochen unseres Körpers gehören. Dementsprechend erkennt man die Osteoporose bei einer Untersuchung der Wirbelsäule meist deutlicher, als bei einer Untersuchung des Oberschenkelknochens. Die Abnahme des Mineralgehalts tritt an den Wirbelkörpern häufig deutlicher zutage als im Oberschenkelknochen.

Wo kommt es bei Osteoporose zu Knochenbrüchen?

Der typische Knochenbruch eines Patienten mit Osteoporose ist die Wirbelkörperdeckenfraktur. Man muss sich die Wirbelkörper vorstellen wie einen Turm aus kleinen Bauklötzchen. Diese Bauklötzchen üben gegenseitig einen hohen Druck aufeinander aus. Lässt der Widerstand eines dieser "Bauklötzchen" aufgrund einer geringeren Knochendichte nach, kann dies zu einer Zertrümmerung des Wirbelkörpers führen. Bei einem Röhrenknochen wie dem Oberschenkelknochen ist dies nicht so leicht möglich.

Wie wird bei Osteoporose die Knochendichte ermittelt?

Es gibt zwei gängige Verfahren zur Bestimmung der Knochendichte. Zum einen gibt es die DEXA-Methode, das ist Englisch für: Dual-Energy X-ray Absorptiometry, die am häufigsten verwendet wird. Hier werden konventionelle Röntgenverfahren, aber mit zwei Röntgenquellen, eingesetzt. Durch den Strahlengang dieser Untersuchung kann man sehr genau den Mineraliengehalt bzw. den Kalziumgehalt der Knochen ermitteln. Eine Untersuchung der Knochendichte am Wirbelkörper ist deshalb deutlich sensitiver als am Oberschenkelknochen. Deshalb ist bei Patienten, bei denen ein massiver Verdacht auf eine Osteoporose besteht, eine Untersuchung der Wirbelkörper sinnvoll. Hier bestehen die größten Risiken. Alternativ hierzu gibt es das Verfahren der quantitativen CT, das heißt eine Computertomographie.

Wie sieht die Therapie bei der die Mastozytose begleitenden Knochenerkrankung aus, jeweils bei Osteopenie und Osteoporose?

Die Therapie der Knochenerkrankung bei der Mastozytose hängt von der Ausprägung der Erkrankung ab. Die Osteopenie, die wir, wie gesagt, bei den meisten Patienten finden, ist überwachungsbedürftig. Sie ist jedoch nicht in allen Fällen therapiebedürftig, zumindest so lange sie noch nicht in eine Osteoporose übergegangen ist. Leichte Formen der Osteoporose kann man leicht durch die Gabe von Kalzium und Vitamin D behandeln. Vitamin D ist eines der wichtigsten Voraussetzungen für die Einlagerung von Kalzium in den Knochen.

Lässt sich das Fortschreiten der Osteoporose aufhalten?

Bei den meisten Mastozytose-Patienten reicht dies aus, um die Erkrankung zu stabilisieren. Mit der Behandlung will man erreichen, dass der Mineraliengehalt der Knochen wieder ansteigt und keine erhöhte Frakturgefahr mehr besteht – man kann eine leichte Osteoporose also rückgängig machen.

Und wenn die Osteoporose schon weit fortgeschritten ist?

Bei schwerer betroffenen Osteoporose-Patienten reicht diese Behandlung nicht aus. Hier kommen Medikamente zum Einsatz, die meist zur Gruppe der sogenannten Biphosphonate gehören. Das ist eine Medikamentengruppe, die dem vermehrten Knochenabbau durch einen bestimmten Mechanismus entgegenwirkt. Ausschlaggebend für die Art der Behandlung ist die individuelle Situation des Patienten. Ziel der Behandlung ist, die Knochen so weit zu stabilisieren, dass die Frakturgefahr gebannt ist.

Kann man eine Osteopenie auch rückgängig machen?

Analog zur Osteoporose ist auch die Rückbildung einer Osteopenie prinzipiell möglich.

Kann ein Patient mit Mastozytose der Osteoporose und anderen Knochenproblemen vorbeugen, zum Beispiel durch die Ernährung?

In westlichen Ländern herrscht in der Regel eine ausgewogene Ernährung vor. Eine noch kalziumreichere Ernährung allein wäre deshalb nicht sinnvoll. Anders sieht es beim Vitamin D aus. In nördlichen Gefilden herrscht grundsätzlich ein leichtes Defizit an Vitamin D, insbesondere im Winter. Für gesunde Menschen stellt dies jedoch klinisch kein großes Problem dar. Für Menschen mit Osteoporose ist der Vitamin D Mangel jedoch ein zusätzlicher Negativfaktor, den es auszugleichen gilt. Einen Mangel an Vitamin D mit Sonnenbädern und Solariumsbesuchen auszugleichen, ist jedoch nicht empfehlenswert. Zum einen bergen die Sonnenstrahlen andere, bekannte Risiken für die Haut. Zum anderen würde man die benötigten Mengen an Vitamin D bei einer bestehenden Osteoporose so nicht erreichen.

Sollte man Kalzium-Tabletten und Vitamin-D-Tabletten einnehmen, um Ostoporose zu verhindern?

Es ist nicht sinnvoll präventiv Kalzium und Vitamin D zuzuführen, ohne dass eine Osteoporose besteht. Der Knochen nimmt nur die benötigte Kalziummenge auf und baut überschüssiges Kalzium über die Nieren ab. Es gibt Hinweise darauf, dass Menschen, die über einen gewissen Zeitraum übermäßig Kalzium zuführen, auf Dauer ein erhöhtes Risiko für Nierenerkrankungen haben. Dann kann es beispielsweise zu Nierensteinen, Funktionsstörungen, Kalziumoxalate etc., kommen. Der erste Schritt sollte deshalb immer eine Untersuchung der Knochendichte sein.

Verbessert sich mit der Therapie der Mastozytose auch die Knochendichte?

Mit den aktuell zur Verfügung stehenden Therapieoptionen zur symptomatischen Behandlung der Mastozytose beobachten wir bislang leider keine Einflüsse hinsichtlich einer begleitenden Verbesserung der Knochendichte. Jedenfalls nicht, ohne dass hierfür eine gerichtete zusätzliche Therapie, wie Vitamin D, Bisphosphonate oder anderes, durchgeführt wird. Dies könnte sich jedoch in Zukunft ändern. Aktuell werden die ersten Therapien, die eine tatsächliche Behandlung der Mastozytose, also eine Reduzierung der Mastzellzahl in Geweben, bewirken können, in klinischen Studien untersucht. Bei diesen Medikamenten besteht durchaus die Chance, dass sich im Zuge der Behandlung auch eine begleitende Osteopenie oder Osteoporose verbessern könnte.

Herr Privatdozent. Siebenhaar, herzlichen Dank für dieses Gespräch!