Stuhltransplantationen: Wann ist diese Therapie sinnvoll, wann nicht?

Im Zusammenhang mit Erkrankungen des Darms wie z.B. dem Reizdarm-Syndrom oder Chronisch Entzündlichen Darmerkrankungen (CED) fällt hin und wieder das Stichwort "Stuhltransplantation". Für Menschen, die an diesen Erkrankungen leiden, stellt sich deshalb die Frage, ob eine Stuhltransplantation auch zur Behandlung der eigenen Erkrankung in Frage käme. MeinAllergiePortal sprach deshalb mit Prof. Dr. Max Reinshagen, Chefarzt der  Klinik für Magen- und Darmerkrankungen am Klinikum Braunschweig, der einer der ersten Mediziner in Deutschland war, der Stuhltransplantationen vorgenommen hat, über Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung.

Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Prof. Dr. Max Reinshagen 

Herr Prof. Reinshagen, was versteht man unter einer Stuhltransplantation?

Eine Stuhltransplantation bedeutet, dass einem Patienten fremder Stuhl übertragen wird und dieser dann den Dickdarm des Patienten kolonisiert. Dadurch wird die Darmflora eines Spenders auf den Empfänger übertragen.

Bei welchen Erkrankungen setzt man die Stuhltransplantation ein?

Zurzeit ist die einzige Indikation, bei der eine Stuhltransplantation durchführt wird, die rezidivierende Clostridieninfektion. Bei Patienten mit rezidivierenden Clostridieninfektionen ist der Darm nach einer Antibiotikatherapie nicht in der Lage, die eigene Darmflora zu rekolonisieren. Eine Antibiotikatherapie reduziert die normale Darmflora und dadurch nimmt bei diesen Patienten der Darmkeim Clostridium difficile, den 20 Prozent der Bevölkerung in sich tragen, überhand und kann sprunghaft hochwachsen. Warum dies so ist, kann man noch nicht genau sagen. Durch Toxine, die von diesen Clostridien gebildet werden, bekommen die Patienten extrem schwere blutige Durchfälle.

Die Patienten werden dann zunächst wiederum mit Antibiotika behandelt, d.h. mit den Wirkstoffen Metronidazol oder einem Antibiotikum aus der Wirkstoffgruppe der Glykopeptid-Antibiotika. Bei der überwiegenden Anzahl der Patienten wird der Keim Clostridium difficile damit so weit unterdrückt, dass sich die normale Darmflora wieder aufbauen kann. Bei etwa 90 Prozent der Patienten mit rezidivierenden Clostridieninfektionen ist dies der Fall und sie verlieren ihre Beschwerden.

Bei 5 bis 10 Prozent, also einer ganz kleinen Gruppe dieser Patienten, schlagen die Antibiotika jedoch nicht an und es kommt immer wieder zu Clostridieninfektionen. Möglicherweise besteht bei diesen Patienten ein Systemdefekt. Diese kleine Gruppe von Patienten mit rezidivierender Clostridienkolitis kann man dann mit einer Stuhltransplantation sehr erfolgreich behandeln und 90 Prozent dieser Patienten sind nach der Behandlung beschwerdefrei. Warum das so ist, weiß man allerdings noch nicht.

Nur für die Behandlung dieser schweren Erkrankung ist eine Stuhltransplantation sinnvoll. Allerdings muss ich betonen, dass es sich auch dabei um einen individuellen Heilversuch handelt und nicht um eine anerkannte Heilmethode. Abgesehen von der rezidivierenden Clostridienkolitis gibt es keine andere geprüfte Indikation.

Wie genau geht man bei einer Stuhltransplantation vor?

Zunächst müssen sämtliche noch vorhandenen Reste der gestörten Darmflora des Patienten sehr stark reduziert werden, damit die neue Darmflora sich optimal ansiedeln kann. Deshalb behandelt man den Patienten über 10 Tage z.B. mit einem Antibiotikum aus der Wirkstoffgruppe der Glykopeptid-Antibiotika. Erst dann wird die Transplantation des Spenderstuhls vorgenommen und das Spendermikrobiom wächst im Darm des Patienten an. Diese Behandlung wird ausschließlich in spezialisierten Kliniken durchgeführt.

Wie gewinnt man das Stuhltransplantat des Spenders für die Stuhltransplantation?

Dafür nimmt man den Stuhl des Spenders, schwemmt ihn in einer Pufferlösung auf und filtert ihn, um die Schwebstoffe zu entfernen. Es entsteht eine trübe Lösung, die endoskopisch in das Kolon des Patienten instilliert, d.h. über ein Endoskop in den Darm hineingespritzt.

Wer kommt als Spender für ein Stuhltransplantat in Frage?

Aus verschiedenen Gründen versucht man, den Spender für das Stuhltransplantat im persönlichen Umfeld des Spenders zu finden. Deshalb versucht man jemanden als Spender zu finden, der entweder mit dem Patienten verwandt ist oder zu dem eine persönliche Beziehung besteht. Außerdem sollte der Stuhlspender ungefähr in der gleichen Altersklasse und auch völlig gesund sein.

Bei diesem gesunden Spender werden dann Untersuchungen durchgeführt um sicher zu stellen, dass er keinen Darminfekt hat und an keiner chronischen Viruserkrankung leidet.

Wie stellt man sicher, dass das Mikrobiom des Stuhlspenders, also seine Darmflora, gesund ist?

Es gibt keine Definition eines gesunden Mikrobioms. Als Spender für eine Stuhltransplantation kommt deshalb jeder Mensch in Frage, der völlig gesund ist, über eine normale Darmfunktion verfügt und der keine Infekte und chronischen Virusinfektionen hat.

Es gibt Überlegungen, eine Stuhltransplantation auch beim Reizdarm-Syndrom einzusetzen, wie ist dies aus Ihrer Sicht zu beurteilen?

Es wird in der Tat diskutiert, ob eine Stuhltransplantation beim Reizdarm-Syndrom eine Therapieoption darstellt. Hierfür gibt es jedoch noch keinerlei Evidenz, d.h. die Wirksamkeit einer solchen Therapie ist noch nicht durch Studien nachgewiesen worden. Zwar liegen Berichte zur Behandlung des Reizdarms durch Stuhltransplantationen aus Australien vor, allerdings wurden diese nie durch Studien belegt. Veröffentlichungen zur Stuhltransplantation beim Reizdarm-Syndrom gibt es derzeit nicht. Die einzige Indikation, die es im Augenblick gibt, ist, wie gesagt, die rezidivierende Clostridienkolitis. Deshalb würde man eine Stuhltransplantation zur Behandlung eines Reizdarm-Syndroms zurzeit nicht einsetzen.

Gibt es in Bezug auf andere Darmerkrankungen Überlegungen, die Stuhltransplantation als Therapie einzusetzen?

Man hat Studien zur Stuhltransplantation mit Patienten durchgeführt, die an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen litten. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind z.B. Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Bisher sind die Ergebnisse dieser Studien aber alle enttäuschend und weitestgehend negativ. Deshalb macht es keinen Sinn, ungezielte Therapien durchzuführen, deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen wurde. Zwar gibt es eine Studie zu chronisch entzündlichen Darmerkrankungen aus den USA, die an Kindern durchgeführt wurde und die für die Stuhltransplantation eine gewisse Wirkung zeigen konnte, aber bei mehreren Studien an Erwachsenen waren die Ergebnisse negativ.

Hinzu kommt beim Reizdarm-Syndrom, dass es sich hierbei um einen Sammelbegriff handelt. Patienten mit Reizdarm-Symptomen haben oft eine ganze Reihe sehr unterschiedlicher Probleme, z.B. auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Es ist deshalb sehr unwahrscheinlich, dass man mit dieser einen Therapie, der Stuhltransplantation, all diesen Patienten helfen kann.

Vielleicht gibt es eine Subgruppe dieser Patienten, bei denen eine reaktive Veränderung ihres Mikrobioms vorliegt, und bei diesen Patienten könnte eine Stuhltransplantation möglicherweise sinnvoll sein. Wir sind hier aber noch ganz weit weg von einer klinischen Anwendung. Von ungezielten Therapien muss ich deshalb dringend abraten, es sei denn es handelt sich um klinische Studien.

Weiß man warum die bisherigen Studien zur Stuhltransplantation bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen nicht erfolgreich waren?

Die Mechanismen, die hinter dem Mikrobiom des Darmes stehen, sind extrem kompliziert. Das Mikrobiom besteht aus 1000enden von Bakterienstämmen. Beim Deep Sequencing, d.h. bei der molekularen Analyse dieser Stämme, entsteht eine gigantische Datenmenge und um diese Daten zu analysieren benötigt man eine komplexe Software. Aus solchen Untersuchungen weiß man inzwischen, dass bei CED-Patienten Verschiebungen im Mikrobiom vorliegen. Man weiß jedoch nicht, ob es sich um eine krankhafte Verschiebung handelt oder um eine reaktive Veränderung des Mikrobioms aufgrund der chronischen Entzündung des Darms. Kurz gesagt: Man weiß nicht, ob die Verschiebung "Henne" oder "Ei" ist!

Bei der erwähnten Studie an Kindern mit CED hat man festgestellt, dass die Kinder auf die Stuhltransplantation angesprochen haben. Dies hat bis jetzt allerdings nur bei Kindern in einer ganz frühen Phase ihrer Erkrankung funktioniert, bei Erwachsenen blieb dies in klinischen Studien weitestgehend wirkungslos.

Es gibt immer wieder Berichte im Internet über eine Verbesserung der Symptome des Reizdarm-Syndroms nach einer Stuhltransplantation, aber ein Beweis ist das nicht.

Wie könnte die Entwicklung im Bereich Stuhltransplantation bei CED-Patienten aussehen?

Am Mikrobiom des Darmes wird aktuell intensiv geforscht, sowohl in Europa als auch in den USA. Wenn man die dahinterstehenden Mechanismen besser versteht, könnte es sein, dass man bei der Stuhltransplantation nicht mehr auf Stuhlspenden zurückgreift, sondern mit Extrakten arbeitet. Man würde sich dann auf bestimmte Bakterienstämme konzentrieren, von denen man weiß, dass sie bei CED-Patienten nicht in ausreichender Menge vorhanden sind. So könnte es zum Einsatz bestimmter Bakterienkulturmixturen kommen, die eventuell sogar individuell zusammengestellt werden und die aus Bakterienstämmen bestehen, die die Fehlbesiedlungen im Darm der Patienten mit CED substituieren, d.h. ersetzen. Es könnte sogar sein, dass man dann die Behandlung mit diesen Bakterienextrakten über einen längeren Zeitraum durchführt, damit der Darm immer wieder neu mit positiven Bakterienstämmen kolonisiert wird und die Bakterienstämme so antientzündliche Eigenschaften entfalten können. Das Ziel der Behandlung mit Bakterienextrakten wäre es, die sekundären Folgen der Dysbiosis zu behandeln, denn die grundlegende Regulationsstörung die den CED zu Grunde liegt, lässt sich nicht durch Bakterienextrakte beheben.

Sie warnen davor die Stuhltransplantation bei Erkrankungen anzuwenden, für die ein Therapienachweis nicht erbracht wurde. Welche Konsequenzen könnte es haben, wenn die Stuhltransplantation dennoch durchgeführt wird?

Es gibt bereits erste Berichte von Stuhltransplantation, bei denen von den Spendern auf die Empfänger Keime übertragen wurden. Z.B. gibt es hier auch schon Übertragungen von Norovirus-Infektionen und Salmonellenerkrankungen. Man kann daher nicht einfach einen Freund um Stuhl bitten und "selbst Hand anlegen", auch wenn das in manchen Foren so propagiert wird. Schließlich handelt es sich bei Stuhl um hochinfektiöses Fremdmaterial, das in den Körper eines anderen Menschen eingebracht wird.

In diesem Zusammenhang sollte man auch bedenken, dass eine Erkrankung wie das Reizdarm-Syndrom zwar unangenehm ist, aber nicht lebensgefährlich. Eine unsachgemäß durchgeführte Stuhltransplantation birgt jedoch hohe Risiken.

Eine Stuhltransplantation gehört in die Hand von erfahrenen Medizinern, sollte nur bei der sehr schweren Erkrankung rezidivierende Clostridienkolitis angewendet werden, es sei denn es wird eine wissenschaftliche Studie durchgeführt.Wichtig ist, dass der Patient und der Spender sehr sorgfältig schriftlich aufgeklärt werden und dass die Behandlung als individueller Heilversuch, der jedoch im Rahmen der Therapiefreiheit möglich ist, durchgeführt wird.

Herr Prof. Reinshagen, herzlichen Dank für dieses Gespräch!