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Asthma Krankenkasse Erstattung

Günter Budelski, Initiator und Gründer sowie 1. Vorsitzende der Selbsthilfegruppe Asthma und Allergie Kronberg

Chronisches Asthma: Was erstatten Krankenkassen, was tun, wenn nicht?

Asthma gehört zu den chronischen Erkrankungen. Das bedeutet, dass der Patient lebenslang bestimmte Medikamente oder auch bestimmte Maßnahmen benötigt, um seine Gesundheit zu erhalten. Mit jeder Gesundheitsreform stehen jedoch weitere Kostendämpfungsmaßnahmen ins Haus. Asthma-Patienten sehen sich deshalb mit zum Teil starken Einschränkungen konfrontiert. Welche Leistungen stehen den Versicherten bei Asthma zu? Was ist aus Kulanz möglich? MeinAllergiePortal  sprach mit Günter Budelski, Initiator und Gründer sowie 1. Vorsitzender der Selbsthilfegruppe Asthma und Allergie Kronberg über die Erstattungsmöglichkeiten bei gesetzlichen und privaten Krankenkassen

Herr Budelski, welche Kosten für Medikamente müssen die gesetzlichen Krankenkassen für Menschen mit Asthma übernehmen und was darf verordnet werden?

Wie viele chronisch kranke Menschen, benötigen Asthmatiker eine Dauermedikation. Die Entscheidung, welches Medikament zur Behandlung des Patienten das richtige ist, fällt der behandelnde Arzt und verschreibt es. In früheren Zeiten wurde das Medikament daraufhin von den Krankenkassen bezahlt. Heutzutage und nach mehreren Gesundheitsreformen, die seit den 90er Jahren umgesetzt wurden, erstatten die Krankenkassen bei vielen Medikamenten nur noch einen Teilbetrag des Preises, man nennt das „Festpreisregelung“. Die Differenz zwischen Festpreis und tatsächlichem Preis des Medikamentes zahlt der Patient.

Hinzu kommt die sogenannte Zuzahlung, d.h. der Eigenanteil des Patienten in Höhe von 10 Prozent - mindestens 5 € und maximal 10 €  - die gesetzlich Versicherte für jede medizinischen Leistung bezahlen müssen, auch für Medikamente.

In der Praxis heißt das, der Patient muss pro Medikament entweder  5,- oder  10,- € zuzahlen, zusätzlich zu der Summe, die durch die Festpreisregelung vom Patienten finanziert werden muss.

Aus Sicht eines chronisch kranken Patienten, der dauerhaft Medikamente benötigt, wäre es dann natürlich sinnvoll, wenn der Arzt größere Gebinde verschreiben würde, damit es nicht zu häufig zu Zuzahlungen kommt. Allerdings ist aufgrund der Budgetbeschränkungen nicht jeder Arzt bereit dazu. Je nachdem, welches Medikament in welcher Packungsgröße der Arzt verschreibt, wie die Festpreisregelung aussieht und wie hoch die Zuzahlung ausfällt, kommen für Asthmatiker daher leicht Kosten in Höhe von 40,- € monatlich und mehr zusammen. Insbesondere für Rentner kann die Kostenbelastung sehr problematisch werden.

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Welche Rolle spielen die Budgetbeschränkungen des Arztes?

Im Zuge der Gesundheitsform wurde den Ärzten in Bezug auf das Verschreiben von Medikamenten ein gewisses Budget zugeordnet. Sind diese Verordnungsgrenzen ausgeschöpft, verordnet der Arzt das Medikament als sogenanntes „grünes Rezept“. Grüne Rezepte fallen nicht unter das ärztliche Budget und müssen voll vom Patienten getragen werden.


Wer entscheidet über den Festpreis für ein Medikament?

Ob und in welchem Maße ein Medikament von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wird, entscheidet der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. So kommt es, dass bestimmte Medikamente selbst für anerkannte Erkrankungen nicht mehr bezahlt werden. Z.B. werden bei Heuschnupfen die Kosten für Nasentropfen und Antihistaminika jetzt nicht mehr von den Kassen übernommen. Solche Medikamente verschreibt der Arzt dann auf dem „grünen Rezept“.

Gibt es denn  Asthma-Medikamente, deren Preise so gestaltet sind, dass der Patient nicht zuzahlen muss?

Solche Medikamente gibt es, sie entsprechen aber nicht dem neusten Stand der medizinischen Entwicklung. Zum Teil enthalten solche Medikamente neben dem eigentlichen Wirkstoff auch Substanzen, die für Allergiker problematisch sein können.

Gibt es für chronisch Asthmakranke Möglichkeiten, in Bezug auf die Kosten unterstützt zu werden?

Es gibt „Belastungsgrenzen“ in Bezug auf die Zuzahlungen. Diese besagt für chronisch Kranke, dass die jährliche Eigenbeteiligung des Versicherten an der Zuzahlung 1 Prozent des Jahresbruttoeinkommens nicht übersteigen darf. Bei nicht-chronisch Kranken liegt die Belastungsgrenze bei 2 Prozent des Jahresbruttoeinkommens, bereinigt um die jeweiligen Freibeträge. Kinder und Jugendliche sind bis zum vollendeten 18. Lebensjahr generell von allen Zuzahlungen befreit. Allerdings werden hier nur die Zuzahlungen berücksichtigt und nicht die Kosten, die der Patient aufgrund der Differenz zwischen Festpreis und tatsächlichem Preis des Medikamentes zu tragen hat. Und: Der Patient muss die Rezepte des gesamten Jahres sammeln und bei der Kasse einreichen.


Wie sieht es mit Asthma-Schulungen aus, für Kinder und Erwachsene?

Hier im Rhein-Main-Gebiet ist das Angebot an Schulungen gut, z.B. an der Uniklinik Frankfurt im Bereich von Herrn Prof. Wagner und für die Kinderpneumologie durch Herrn Prof. Zielen. Es gibt in Deutschland jedoch auch Landstriche, die keinerlei Schulungsangebote für Asthmatiker bereithalten.  

Eigentlich ist es vorgesehen, dass die Ärzte die Asthmapatienten im Rahmen des Disease Management Programmes (DMP) schulen. Wenn ein Patient in ein DMP eingeschrieben ist, sollte die Asthmaschulung ein Baustein der Betreuung sein. Dazu gehört z.B. auch eine ausführliche Anleitung für den Umgang mit einem Inhaler. Da es sehr unterschiedliche Inhaler-Modelle gibt und der richtige Umgang damit nicht immer auf den ersten Blick ersichtlich ist, ist der Informationsbedarf groß, insbesondere für ältere Patienten. Im hektischen Praxisalltag ist jedoch für die Schulung des Patienten nicht immer ausreichend Zeit vorhanden. Unsere  Selbsthilfegruppe führt deshalb schon seit Jahren regelmäßig Inhaler-Schulungen durch.

Hinzu kommt: Nicht jeder Arzt ist DMP berechtigt. Dafür muss ein Arzt sich durch eine Zusatzausbildung qualifizieren, die ihn Zeit kostet und sich nicht immer lohnt. Aus Sicht der Patienten ist das ein Problem, denn man kann sich nur dann in ein DMP einschreiben lassen, wenn der behandelnde Arzt die Berechtigung dafür hat. Dieses Konstrukt kann zur Folge haben, dass der behandelnde Arzt den Patienten an einen anderen Arzt überweisen muss, der DMP-berechtigt ist, damit sich dieser ins DMP einschreiben kann, was aber vielen Patienten zu umständlich ist.

Und man muss wissen: Aus Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung senkt es die Kosten, wenn nicht jeder Patient, der dafür in Frage käme, in ein DMP eingeschrieben ist. Deshalb werten wir als SHG Asthma und Allergie diese Vorgehensweise als Barrierepolitik der kassenärztlichen Vereinigung.            

Wie sieht es im Bereich Reha aus?

Stellt ein chronisch kranker Mensch einen Reha-Antrag, sieht dies ähnlich aus wie beim DMP, denn nicht jeder Arzt ist berechtigt, eine Reha zu verordnen.

Eine Rehabilitation ist eine sinnvolle Maßnahme auf die der chronisch kranke Patient ein Recht hat. Ziel der Reha ist es, bei älteren Menschen Pflegemaßnahmen möglichst lange hinauszögern und bei jungen Menschen die Arbeitskraft so lange wie möglich zu erhalten.

Ich selbst habe vor anderthalb Jahren aufgrund meines Asthmas einen Reha-Antrag gestellt, der noch immer nicht bewilligt ist.

Wie stellt man einen Reha Antrag?

Ist es ein akuter Fall, kann ein Reha-Antrag relativ schnell bewilligt werden. Handelt es sich nicht um einen akuten Fall, muss man einen Arzt konsultieren, der Reha-berechtigt ist. Der Arzt muss daraufhin einen ca. 15-Seitigen Antrag ausfüllen und der jeweiligen Krankenkasse zustellen.

Irgendwann kommt dann eine Antwort der Krankenkasse – ich habe auf meinen Antrag hin diese Antwort auch bekommen, die in der Regel in etwa so lautet: „Ihrem Antrag auf eine Rehabilitationsmaßnahme konnten wir nicht entsprechen, da die entsprechenden Maßnahmen auch im Rahmen einer ambulanten Vorsorge erfolgen können.“   Unserer Erfahrung nach bekommen 80 Prozent der Asthmatiker, die einen Reha-Antrag stellen, diese Antwort.

Daraufhin kann man Wiederspruch einlegen, was auch ich getan habe und daraufhin wurde der Antrag genehmigt.
Nachdem dies erreicht war, begann eine Diskussion um den passenden Ort für die Reha-Maßnahme. Mein Arzt hat eine Maßnahme in Bad Reichenhall vorgeschlagen, weil ich unter einem Asthma mit allergischer Komponente leide. Durch die allergenarme Luft im Hochgebirge ist der Langzeiteffekt einer Reha-Maßnahme bei mir am positivsten, das zeigen meine Erfahrungen aus früheren Hochgebirgsaufenthalten. Die Krankenkasse wollte jedoch nur die Kosten für einen Aufenthalt in Bad Salzungen bewilligen und dieser Ort liegt nicht im Hochgebirge.

Daraufhin habe ich der Kasse diesen Sachverhalt auseinandergesetzt und mit drei ärztlichen Gutachten die medizinische Notwendigkeit eines Hochgebirgsaufenthalts belegt. Die Kasse hat eine Kostenübernahme für einen Aufenthalt in Bad Reichenhall jedoch trotz dieser Gutachten weiter abgelehnt, mit Hinweis  auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip. Man hat mir jedoch angeboten, einen Zuschlag von 40,- € pro Tag selbst zu übernehmen.


Hat der Patient denn ein Recht auf die Bestimmung des Ortes, an dem die Asthma-Reha stattfindet?

Der Patient hat ein sogenanntes „Wunsch- und Wahlrecht“ und dies konnte ich der Krankenkasse anhand von Gerichtsurteilen zu ähnlichen Fragestellungen sowie anhand von Stellungnahmen des Kultusministeriums nachweisen. Aktuell ist jedoch ein Urteil anhängig, d.h. es ist noch nicht rechtskräftig, nach dem dieses „Wunsch- und Wahlrecht“ eingeschränkt werden kann, wenn das Wirtschaftlichkeitsprinzip der Krankenkassen davon verletzt wird. Da frage ich mich natürlich: Wie kann es sein, dass das „Wirtschaftlichkeitsprinzip“ die „medizinische Notwendigkeit“ außer Kraft setzt. Das diskutiere ich mittlerweile seit einem halben Jahr mit der Krankenkasse.

Der letzte Stand der Dinge: Mein Pneumologe hat ein weiteres Gutachten verfasst, in dem er den Langzeiteffekt meiner bisherigen Aufenthalte in einem Hochgebirgsklima belegt. Dieses Gutachten liegt meiner Krankenkasse nun vor und ich bin gespannt, wie es weiter geht – vielleicht bleibt nur der Gang zum Sozialgericht.

Man muss also hartnäckig sein und viele Informationen selbst zusammentragen….

Man muss selbst sehr gut informiert sein. Gerade für ältere Menschen, die sich mit der Gesetzeslage nicht so gut auskennen und die vielleicht auch keinen Zugriff auf einen PC haben, ist so eine Auseinandersetzung mit der Krankenkasse jedoch kaum zu bewältigen – oft resignieren sie. Die Selbsthilfegruppe Asthma und Allergie Kronberg  unterstützt jedoch auch bei diesen Problemen.

Herr Budelski, vielen Dank für dieses Gespräch!