Asthma und Reflux gleichzeitig? Gibt es einen Zusammenhang? Was heißt das für die Therapie?

Asthma ist eine häufige Erkrankung und auch Reflux ist ein Problem, von dem viele betroffen sind. Aus Sicht vieler Patienten hat das eine mit dem anderen nichts zu tun, aber zunehmend stellt man fest, dass es durchaus Zusammenhänge und Wechselwirkungen gibt, die sogar den Therapieerfolg beeinflussen können. Was das für die Patienten bedeutet, erklärte Hannes Öfele, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie mit Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin, Praxis „Die Internisten“ in Günzburg für MeinAllergiePortal.

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Autor: Sabine Jossé M.A.

Interviewpartner: Hannes Öfele, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie mit Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin, Praxis „Die Internisten“ in Günzburg 

Herr Öfele, wie häufig treten Asthma und Reflux gemeinsam auf?

Asthma und Reflux treten viel häufiger zusammen auf, als vielleicht vielen bekannt ist. Ich beschäftige mich seit 2013 mit beiden Erkrankungen und den Wechselwirkungen und möglichen therapeutischen Interventionen, da ich die Wechselbeziehungen zwischen beiden Erkrankungen für die Behandlung äußert wichtig finde und meiner Ansicht nach der Zusammenhang und die Bedeutung unterschätzt wurde. Meine Erfahrung über die letzten Jahre zeigte, dass eine Berücksichtigung und Mitberatung bezüglich Reflux und gegebenenfalls auch Umsetzung von Maßnahmen gegen Reflux eine deutliche klinische Stabilisierung der Asthmasymptomatik durch Berücksichtigung beider Erkrankungen, zeigte. In fachärztlichen Übersichtsartikeln werden Zahlen von bis zu 80 Prozent bei Erwachsenen genannt, die bei Asthma in 24 Stunden pH Messungen einen pathologischen Reflux zeigen, auch wenn nicht immer klassisches Sodbrennen auftritt [1]. In anderen Interviews und Übersichtsartikeln werden Bereiche von etwa 55 bis 83 Prozent der erwachsenen Asthmapatienten und 50 bis 63 Prozent der Kinder mit zusätzlichem Reflux beschrieben [2]

Geht es hier um den klassischen oder den stillen Reflux?

Es geht hier meiner Erfahrung nach um beide Refluxarten, wobei klinisch gesehen beim stillen Reflux, aufgrund der unspezifischen Symptome mit Husten, Kloßgefühl im Hals, chronischer Laryngitis und Heiserkeit, für viele Betroffene kein Zusammenhang zum Reflux hergestellt werden wird. Somit fokussieren sich therapeutische Maßnahmen oft nicht auf die Ursache, sondern die Symptomatik im Larynxbereich oder den Bronchien . Sie sind damit im Wirkungsgrad oft unbefriedigend. Bei klassischen Refluxzeichen, wie Sodbrennen findet ja oft schon eine therapeutische Intervention durch Refluxlagerung bei Nacht, Reduktion spätabendlicher Mahlzeiten, Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung oder eine medikamentöse Therapie statt. Bei stillem Reflux werden diese Maßnahmen nicht genutzt, da viele Betroffene ein lokales Problem am Larynx oder den Bronchien vermuten und gar keine Zusammenhänge mit Reflux herstellen können. Daher sieht man hier oft eine mehrjährige Symptomatik mit Fokussierung auf bronchiale und laryngeale Therapiemaßnahmen ohne Hinzunahme von Maßnahmen gegen den eigentlichen gastroösophagealen Reflux.

Wie kommt es dazu, dass Asthma und Reflux gemeinsam auftreten - ist Asthma die Ursache?

Ich sehe hier eine wechselseitige Beeinflussung, wobei Asthma durch Hustenattacken und durch die Anspannung der Bauchmuskeln beim Husten zu einem erhöhten abdominellen Druck führt. Das führt oft zur Überwindung des Verschlussdruckes des unteren Ösophagussphinkters, mit dann gastroösophagealem Reflux. Zudem nutzen wir, neben den inhalativen Steroiden, auch Bronchodilatatoren in der Asthmatherapie mit dem Ziel der Entspannung der glatten Muskulatur der Bronchien, was die Entstehung des Reflux ebenfalls fördert.

Das heißt, die Asthmatherapie mit Bronchodilatatoren fördert den Reflux?

Bronchodilatatoren sollen die Spastik an den Bronchien lösen und Atemnot lindern, was dem erwünschten Effekt entspricht. Beim Inhalationsvorgang jedoch gelangt oft nur der kleinere Teil in die Atemwege. Die Mehrheit der medikamentösen Wirkstoffe bleibt im Rachenraum oder Mund hängen, durch fehlerhafte Inhalation sogar noch verstärkt. Fällt jetzt auch noch das, wegen den inhalativen Steroiden und der Mundsoorgefahr empfohlene Mundausspülen und Gurgeln weg, kommt es zu einer Ablagerung der Bronchodilatatoren am Rachen. Mit dem Speichelfluss landen diese auch im Bereich des Ösophagus oder unteren Ösophagus-Sphinkters und können hier medikamentös ebenfalls ihre entspannende Wirkung auf die Muskelzellen entfalten. Dies erhöht dann natürlich vor allem in der Nacht, wenn sich auch noch die Körperlage ändert und die Bauchorgane durch ihr Eigengewicht auf den Magen drücken, die Refluxwahrscheinlichkeit. Der Grund ist der erhöhte Druck auf den Magen in Verbindung mit der reduzierten Dichtigkeit durch Entspannung der glatten Muskelzellen im Bereich des Sphinkters.

Kann Reflux Asthma verursachen?

Ich bin der Überzeugung, dass Reflux Asthma verursachen kann, wenn wir Asthma anhand der Definition „Asthma ist eine heterogene Erkrankung, die durch eine chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert ist [3]. Sie ist gekennzeichnet durch das Auftreten zeitlich und in ihrer Intensität variierender Symptome, wie Atemnot, Giemen, Brustenge und Husten, sowie durch eine bronchiale Hyperreagibilität [3].“ sehen. Zum einen sind die klinischen Symptome Bestandteil der Definition, zum anderen ist die bronchiale Hyperreagibilität, eine Überempfindlichkeit der Atemwege aufgrund chronischer Reize, durch ein objektives standardisiertes Testverfahren nachweisbar. Die aktuelle Definition sagt nicht, dass Asthma durch eine primär allergische Ursache definiert ist, auch wenn oft zum Beweis oder Ausschluss eines Asthmas, ein klinisches Ansprechen auf orale oder inhalative Steroide genutzt wird. Bei allergenen Asthmaauslösern zeigt sich hier natürlich ein positives Ansprechen, bei Reflux aufgrund des eher chemisch-irritativen Reizes ohne Allergie oft nicht oder nur schlecht.

Gibt es Faktoren, die bei Asthmapatienten das Auftreten von Reflux begünstigen?

Ja, denn zum Beispiel bei Patienten mit bauchbetonter Adipositas wissen wir, dass die Beschwerden mit Atemnot und Husten und Giemen, trotz Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität in der unspezifischen Provokationstestung mit Metacholin, oft schlecht auf eine inhalative Therapie ansprechen. Meiner Meinung nach durch den höheren Anteil von Reflux bei den Asthmaursachen bei diesen Patienten und damit einem, natürlich auch schlechterem Ansprechen auf inhalative Steroide. Aufgrund des schlechten Ansprechens, werden dann nach Stufentherapie zusätzlich Bronchodilatatoren eingesetzt zur Erleichterung der Atembeschwerden. Die Folge oder das Problem ist dann die erwähnte negative Rückkopplung der Bronchodilatatoren auf den Reflux, einem wahrlichen „circulus vitiosus“. Damit kann sich die Symptomatik über Jahre zunehmend hochschaukeln, zu der sogenannten „Asthmakarriere“. Oft merken diese Patienten den Abfall der medikamentösen Wirkung der Bronchodilatatoren am Ende des Dosierintervalls sofort und müssen erneut Bronchodilatatoren einnehmen um die Spastik der glatten Bronchialmuskulatur aufgrund der fortbestehenden bronchialen Reizung durch den Reflux, mit zunehmender Tendenz, auszugleichen. Eine antientzündliche Wirkung der inhalativen Steroide mit Reduktion des bronchialen Reizes an der Schleimhaut und damit auch Reduktion der Spastikneigung durch Reizreduktion, ist hier im Vergleich zu primär eosinophilem oder allergischem Asthma nicht in dem Ausmaß gegeben. Dies führt oft zu einem höheren Symptomgrad trotz Maximaltherapie, schlechter Asthmakontrolle und einer zunehmenden FEV1 Variabilität über die Jahre mit zunehmendem Bedarf an Inhalativa. Dabei kann auch bei primär allergischem oder eosinophilem Asthma durch die notwendige inhalative Therapie, oft als ICS/LABA gegebenenfalls zusätzlich LAMA über die Jahre ein zusätzlicher Reflux entstehen als zusätzlicher Trigger einer bronchialen Reizung, sozusagen therapieassoziiert durch die notwendige bronchodilatative Dauertherapie bezüglich der ursprünglichen Ursachen.

Wir dürfen somit nicht vergessen, dass Asthma ein heterogenes Krankheitsbild ist und Betroffene eben auch sowohl inhalative Allergien wie auch einen primären Reflux haben können und somit verschiedene Konstellationen im Alltag auftreten und individuell herausgearbeitet werden müssen.

Dann ist also bei einem unkontrollierten Asthma möglicherweise der unbehandelte Reflux die Ursache für die Symptome?

Ja, denn berücksichtigt man den Reflux, können Therapieschemata erarbeitet werden, die sowohl die allergische oder eosinophile Komponente wie auch den Reflux berücksichtigen. Ein akutes Absetzen der inhalativen Therapie sollte dabei auf keinen Fall erfolgen, da durch den Reflux oft eine deutliche Reizung des Larynx, der Stimmbänder, aber vor allem der bronchialen Schleimhaut vorliegt, mit deutlicher Spastikneigung ohne die Einnahme der Bronchodilatativa. Das heisst, setzt man ohne Umsetzung anderer Maßnahmen, die Bronchodilatatoren ab, kommt es regelhaft zu einer Zunahme der Spastik und Beschwerden. Ziel muss also eine langsame Reduktion von Refluxauslösern und danach eine Modifikation der Behandlung sein, oft geschieht dies über 1 bis 2 Jahre in kleinen Schritten.

Gibt es in Bezug auf Reflux Risikopatienten?

Das ist eine sehr gute Frage. Prinzipiell ist Reflux verbreitet, da die Risikofaktoren weit verbreitet sind. Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören Übergewicht, Lebensstilfaktoren wie Rauchen und Alkohol, späte Mahlzeiten, beengende Kleidung aber auch zum Beispiel der steigende abdominelle Druck im Bauchraum während einer Schwangerschaft. Zusätzlich spielt es natürlich auch bei Übergewicht eine Rolle, wo sich die zusätzlichen Pfunde befinden. Ein hoher Anteil visceralen Fettgewebes, also Bauchfett, übt hier stärken Einfluss aus bezüglich Druckerhöhung im Bauchraum, wie Fettgewebe im Bereich Gesäß oder Oberschenkel. Zusätzlich spielen Zwerchfellbrüche, sogenannte (Hiatushernien), eine Rolle oder eine Zwerchfelllähmung links mit Zwerchfellhochstand links, da ein kräftiger Zwerchfellmuskel ebenfalls durch eine Art Klemmwirkung zur Magendichtigkeit beträgt.

Wenn wir die einzelnen Risikofaktoren für die Refluxentstehung auflisten, kann man verschiedene Kategorien bilden:

• Rauchen und Alkoholkonsum senken den Druck des unteren Speiseröhrenschließmuskels und fördern so Reflux.
• Fettreiche, sehr zuckerreiche oder große Mahlzeiten, spätes Essen am Abend, Kaffee, kohlensäurehaltige Getränke, Schokolade, Pfefferminze und scharfe Speisen können Beschwerden auslösen oder verstärken
• Essen direkt vor dem Schlafengehen und Liegen kurz nach dem Essen begünstigen das Zurückfließen der Magensäure
• Zwerchfellbruch - Hiatushernie, eine Zwerchfelllähmung links oder ein von Natur aus schwacher Schließmuskel zwischen Magen und Speiseröhre erleichtern das Aufsteigen von Mageninhalt.
• Übergewicht bzw. ein großer Bauchumfang erhöht den Druck im Bauchraum und begünstigt das Zurückfließen von Magensäure in die Speiseröhre.
• Schwangerschaft, vor allem im späteren Verlauf, steigert den Druck im Bauchraum und verändert zusätzlich die Hormonlage, was Reflux fördern kann.
• Bestimmte Medikamente, zum Beispiel einige Blutdrucksenker, Bronchodilatatoren, Antidepressiva, Schlaf- und Beruhigungsmittel, starke Schmerzmittel, können den Schließmuskel am Mageneingang schwächen.
• Stress und psychische Anspannung regen die Magensäureproduktion an und werden häufig als verstärkender Faktor für Refluxbeschwerden beschrieben.
• Zusätzlich finde ich manchmal bei leichten Nahrungsmittelallergien, also Patienten ohne Anaphylaxie, Sodbrennen als klinisches Symptom einer lokalen allergischen Reaktion der Speiseröhre nach Konsum der jeweiligen Lebensmittel. Auch bei Patienten, die eine SLIT, eine sublinguale spezifische Immuntherapie, bei Pollenallergie oder Hausstaubmilbenallergie erhalten, kommt es gelegentlich durch Allergenabfluss mit dem Speichel zu therapieassoziiertem Sodbrennen mit Besserung auf Beenden der SLIT oder Antihistaminika.
• Zusätzlich gibt es einige anatomische oder angeborene Besonderheiten, die aber zu speziell für einen ersten Einblick in beide Erkrankungen wären, wie zum Beispiel Magenheterotopien sublaryngeal, also ektope außerhalb des Magens gelegene Schleimhautinseln von Magenzellen direkt unterhalb des Kehlkopfes. Diese imponieren, das heißt sie zeigen sich, lachsfarben und grenzen sich vom Epithel des Ösophagus gut ab, können aber in Anzahl und Größe und Symptomgrad stark variieren. Hier wären interventionelle Verfahren möglich, wenn eine Assoziation durch Studien zwischen diesen Zellen und Asthma weiter untermauert werden könnte. [4]

Es gibt also starke Wechselwirkungen zwischen Reflux und Asthma?

Beides beeinflusst sich negativ, zum einen führt Husten und die notwendige bronchodilatative Therapie bei einem Asthma zu mehr Reflux, anderseits Reflux zu mehr Husten und bronchodilatativer Therapie. Für mich ist die Berücksichtigung beider Erkrankungen und Einbettung in ein Behandlungskonzept elementar wichtig. In der nationalen Versorgungsleitlinie wird Reflux nicht nur bei den Auslösefaktoren des Asthma bronchiale geführt, sondern auch bei den Komorbiditäten des Asthma bronchiale und gleichzeitig bei den Differentialdiagnosen des Asthma bronchiale [5]. Wenn wir hier also einfach die Wechselwirkung in die Behandlungskonzepte standardisiert miteinbinden und anamnestisch mitabfragen und beraten, ist meiner langjährigen Erfahrung nach eine verbesserte Asthmakontrolle, oftmals mit weniger hierfür notwendiger Medikation möglich. Aber hier benötigt man viel klinische Erfahrung, das heißt je früher man sich für beide Themen begeistern kann, desto eher kann sich die Versorgungsrealität ändern.

Welche Symptome treten bei Asthmapatienten mit Reflux auf, auch in Abgrenzung zu reinen Asthma- oder Refluxpatienten? Wie merkt man es?

Bei Asthmapatienten mit Reflux kommt es, ob mit begleitendem Sodbrennen oder beim stillen Reflux, ohne Sodbrennen zu Atembeschwerden im Alltag, wie sie den klinischen Symptomen eines Asthma entsprechen mit Giemen, Atemnot, Husten und thorakaler Beklemmung, das heißt die Symptome treten nicht nur in der Nacht auf beim Sodbrennen oder zurückfließen, sondern nach Wochen und Monaten durch die chronische Reizung durch den Reflux, haben sich überempfindliche Bronchien, eine sogenannte bronchiale Hyperreagibilität, gebildet. Die Symptomatik der Bronchien unterscheidet sich in der Reaktion kaum von Asthmasymptomen anderer Ursachen. Wichtig ist die erweiterte Anamnese, zum Beispiel komplett fehlende rhinitische oder konjunktivale Beschwerden, überwiegend nächtliche Beschwerden nach reichhaltigen späten Mahlzeiten oder ein trockener Husten am Morgen mit Kloßgefühl, jedoch keinerlei begleitende rhinitische Beschwerden, die auf eine primär eosinophile oder allergische Genese hindeuten. Erwähnen muss auch, dass nicht alle Refluxpatienten Asthma bekommen, gefährdet sind Refluxpatienten, bei denen die Flüssigkeit bis zum Kehlkopf als Scheitelpunkt und damit auch chronisch darüber hinaus in die Bronchien gelangt. Symptome sind dann neben den Refluxsymptomen auch Atemnot, Husten, thorakale Beklemmung und pfeifende Atemgeräusche.

Wie therapiert man Patienten, die sowohl Asthma also auch Reflux haben?

Eine PPI -Therapie hatte bei einem begleitenden Asthma weder einen Effekt auf die Lungenfunktion noch auf prognostische Ergebnisparameter. Meiner Ansicht nach reicht es eben nicht aus, den Reflux, also die Flüssigkeit chemisch zu entsäuern, da sie für die Schleimhaut des Rachens und der Atemwege immer noch zu nass ist und damit einen Reiz darstellt. Wir kennen alle das Gefühl, wenn man sich beim Trinken an einem Tropfen verschluckt und deutlich Husten muss, während ein Glas Wasser mühelos getrunken werden kann. Somit spielen vor allem die nicht medikamentösen Refluxmaßnahmen im Alltag eine Rolle, die die Risikofaktoren beeinflussen. Hier sollte der Reflux mit Sodbrennen leitliniengerecht behandelt werden, wobei auch hier die allgemeinen Maßnahmen eigentlich vor einer medikamentösen Therapie erfolgen, beim stillen Reflux sind es vor allem die nicht medikamentösen allgemeinem Empfehlungen wie Verzicht auf späte Mahlzeiten, Umstellung der Ernährung, Reduktion refluxfördernder Noxen wie Rauchen und Alkohol, Gewichtsreduktion oder die seit Jahrzehnten bekannte Refluxlagerung in der Nacht, die allerdings in der überwiegenden Anzahl der Fälle leider falsch durchgeführt wird und hierdurch nicht nur unwirksam wird, sondern auch muskuloskelettale Beschwerden im Bereich Halswirbelsäule und Rücken auslöst. Manchmal steckt die Lösung in diesen Details und kleine Ratschläge und Verbesserungen machen den Unterschied.

Zusammenfassend ist eine PPI-Therapie bei Asthmapatienten ohne Refluxsymptome weder mit prophylaktischer noch therapeutischer Zielsetzung sinnvoll, ich empfehle hier eher die allgemeinem Maßnahmen wenn eine mehrjährige bronchodilatative Dauertherapie über Nacht vorliegt oder klinische Refluxhinweise vorliegen im Anamnesegespräch.

Kann man den Zwerchfellmuskel stärken?

Ja, der Zwerchfellmuskel lässt sich durch gezielte Atemübungen, Bauchatmung oder durch Singen stärken. Dies wäre auch meine Teilerklärung für die positiven Studienergebnisse zu Singen und Asthma [6], auch wenn hier noch mehr Effekte hinzukommen.

Gibt es Unterschiede zwischen der Therapie von Patienten, die Reflux und Asthma gleichzeitig haben und Patienten mit jeweils nur einer Erkrankung?

Ja durchaus, während das eosinophile und allergische Asthma sehr Steroidsensibel auf inhalative Steroide reagiert, steigt mit Anteil des Reflux am Asthmageschehen, das Steroidversagen, wobei auch hier gilt, Mischbefunde sind häufig aufgrund der oben genannten Risikofaktoren und Wechselwirkungen der inhalativen Therapie zum Beispiel eine primär allergische Asthmapatientin in der Schwangerschaft mit zunehmendem Refluxanteil. Primär sollte daher die etablierte Stufentherapie erfolgen, allerdings kann man neben der Refluxberatung und Aufklärung, zusätzliche Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Reduktion von Rauchen und Alkohol, Vermeidung später Mahlzeiten, Ernährungsumstellung, Refluxlagerung in der Nacht über eine Neigung der Liegefläche, nicht wie oft falsch gemacht, Höherstellung des oberen Bettdrittels am Kopfende und auch langsame Reduktion der bronchodilatativen Medikation zur Nacht erfolgen. Gerade die langsame Reduktion der bronchodilatativen Medikation zur Nacht mit gleichbleibender Dosis am Morgen und gleichbleibender inhalativer Steroiddosis pro Tag durch eine individuelle Umstellung bietet eine große Chance in der Zukunft individuell auf die Betroffenen einzugehen.

Warum sollte man LABA/LAMA zur Nacht reduzieren?

Die Reduktion der LABA/LAMA Wirkung zur Nacht klingt erstmals seltsam, da traditionell auf eine konstante gleichbleibende Wirkung geachtet wurde mit regelmäßiger Einnahme der Asthmamedikation durch 24h wirksame Präparate oder Wiederholung der morgendlichen Dosis bei 12h Präparate. Jedoch sollte man hier bedenken, dass bei der gleichen bronchodilatativen Therapie, die zur Nacht bisher eingenommen wird, aufgrund der ungünstigen Körperlage in der Nacht aber auch aufgrund der geringeren Belastbarkeit -weniger Treppensteigen, Sport, Hausarbeit oder Beruf - während des Schlafens eine andere Nutzen/Risiko Konstellation besteht. Kurz gesagt: Wir haben zwischen Alltag und Nacht unterschiedliche körperliche Beanspruchungen und damit einen unterschiedlichen Bedarf an Bronchodilatatoren, aber auch durch die differente Körperlage eine unterschiedliches Refluxrisiko. Deshalb besteht in der Nacht ein geringerer Bedarf, aber ein höheres Nebenwirkungsrisiko und somit die Möglichkeit der gezielten Dosisanpassung für den Tag und für die Nacht. Hauptziel der Behandlung sollte ja eigentlich auch die ausreichende Unterdrückung der bronchialen Entzündung sein, als Basis der Stufentherapie. Die Bronchodilatation hat hier positive Zusatzeffekte, sollte aber nicht eine fortbestehende bronchiale Entzündung mit strukturellem Umbau der Atemwege maskieren.

Welcher Arzt ist der richtige Ansprechpartner für Patienten mit Asthma und Reflux?

Ich denke, dadurch, dass Asthmasymptome, laryngeale Symptome mit Heiserkeit, Husten und Räuspern und Refluxsymptome gleichzeitig auftreten sind mehrere Fachbereiche gefragt. Die betroffenen Patienten pendeln sicherlich oft zwischen Pneumologe/Pneumologin und Hals-Nasen-Ohrenarzt/Hals-Nasen-Ohrenärztin, bei Sodbrennen gegebenenfalls auch noch mit Terminen bei den Kollegen der Gastroenterologie. Primär sollten sich alle Fachbereiche mit dem Thema auseinandersetzen, aber ich denke aufgrund des heterogenen Krankheitsbildes eines Asthma bronchiale mit häufig auch zusätzlichen Allergien, wäre der Pneumologe/die Pneumologin weiterhin Hauptansprechpartner. Allerdings ergänzt mit den spezifischen Untersuchungen aus den anderen Fachbereichen wie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, pH-Metrie, Manometrie und Laryngoskopie um eine eosinophile Ösophagitis, Stimmbanderkrankungen, Trachealstenosen etc. differentialdiagnostisch abzuklären. Ich persönlich habe ergänzend die Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin erlangt um hier noch etwas mehr auf die individuellen Probleme einzugehen und bzgl. Nahrungsmittelallergien, Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Ernährungsumstellung oder was in der Pneumologie eben auch oft vorkommt, bei kritischem Untergewicht oder einer Sarkopenie besser beraten zu können. Vielleicht können sich in Zukunft noch mehr hierfür begeistern.

Herr Öfele, herzlichen Dank für dieses Interview!

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Hannes Öfele ist Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie mit Zusatzbezeichnung Ernährungsmedizin in der Praxis „Die Internisten“ in Günzburg. Zudem ist er Präventivmediziner (DAPM) Prävention und Gesundheitsförderung und hält die Qualifikation Tabakentwöhnung der Bundesärztekammer, sowie die Zertifikate NASA® Schulung (Asthma-Schulung) und COBRA® Schulung (COPD-Schulung), Erreichbar ist er hier: https://www.mvz-gz.de/aerzte.html

Quellenangabe:

[1] Prof. Dr. A. Gillissen, M.Sc., Gastroösophagealer Reflux als Auslöser von Husten und Asthma Erschienen in Zeitschrift für Pneumologie | Ausgabe 2/2018

[2] Professor Daniel Jaspersen, Patienten mit hartnäckigem Asthma macht bisweilen eine Therapie gegen Reflux das Leben leichter, Ärzte Zeitung 26.02.2004

[3] Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2024. 2024 [cited: 2024-07-16]. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Strategy-Report-24_05_22_WMS.pdf.

[4] Martin Hellmut Preeg, Ablation heterotoper Magenschleimhaut des zervikalen Ösophagus zur Eliminierung von atypischen Refluxsymptomen

[5] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, Version 5.0. 2024 [cited: YYYY-MM-DD]. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/nvl-002

[6] Rachel B Goldenberg, Singing Lessons for Respiratory Health: A Literature Review , J Voice . 2018 Jan;32(1):85-94. doi: 10.1016/j.jvoice.2017.03.021. Epub 2017 Apr 29.