Schweres Asthma bei Kindern

Frau Prof. Dr. Monika Gappa, Chefärztin an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Marien-Hospital in Wesel

Wenn Kinder schweres Asthma haben – welche Therapie ist möglich?

Das erste Ziel der Asthmatherapie ist es, Symptomfreiheit zu erreichen. Dieses Ziel wird bei der Mehrzahl der betroffenen Kinder auch erreicht. Bei manchen Kindern mit schwerem Asthma wirken jedoch die klassischen Therapien nicht in ausreichendem Maße. MeinAllergiePortal sprach mit Frau Prof. Dr. Monika Gappa, Chefärztin an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin am Marien-Hospital in Wesel über mögliche Ursachen und Therapien.

Frau Prof. Gappa, es gibt Kinder, bei denen die anerkannten Therapien nicht ausreichend wirksam sind. Wann spricht man von einem schweren Asthma bzw. von einem schweren Allergischen Asthma?

Von einem schweren Asthma spricht man, wenn die üblichen Behandlungen, d.h. die Inhalation von Kortikosteroiden, ergänzt durch lang wirksame bronchienerweiternde Medikamente und/oder Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten nicht ausreichen, um beim Patienten eine Symptomkontrolle zu erreichen. Das Ziel der Asthmabehandlung bei Kindern und Jugendlichen ist eine vollständige Beschwerdefreiheit. Wenn dieses Ziel durch eine kombinierte Behandlung nicht zu erreichen ist, spricht man zunächst von einem schwierigen Asthma.

Wie gehen Sie vor, wenn ein Kind ein solches "schwieriges Asthma" hat?

Wenn ein "schwieriges Asthma" vorliegt, suche ich zunächst nach möglichen Ursachen. Zunächst überprüfe ich, ob die Inhalationstechnik vom Patienten richtig angewendet wird. Dann kläre ich ab, ob die Kinder bzw. die Familien die verordnete Behandlung auch regelmäßig durchführen und ob gegebenenfalls die allergenreduzierenden Maßnahmen ausreichend umgesetzt werden. Schließlich gilt es zu untersuchen, ob eventuell andere Faktoren hinzugekommen sind, die die Symptome verursacht haben könnten, wie z.B. Infektionen oder Begleiterkrankungen wie die chronisch allergische Rhinopathie.

Erst wenn sichergestellt ist, dass all diese Faktoren keine Rolle spielen, gehe ich von einem schweren Asthma aus. Ist der wesentliche Auslöser des schweren Asthmas ein Allergen, würde man von einem Schweren Allergischen Asthma sprechen. Dies betrifft jedoch nur eine kleine Gruppe von Kindern.

Wie gehen Sie bei der Diagnose eines schweren Allergischen Asthmas vor?

Die Allergiediagnostik erfolgt über eine serologische Bestimmung des Gesamt IgE und des spezifischen IgE. So lassen sich Allergene nachweisen, die hauptsächlich für den schwierigen und schweren Verlauf des Asthmas verantwortlich sind.

Welche Allergene sind die häufigsten Auslöser eines schweren Allergischen Asthmas?

Die Allergie gegen Hausstaubmilben ist sicher die häufigste Allergie bei Kindern mit Schwerem Allergischem Asthma und diese Kinder haben deshalb in der Regel auch ganzjährige Probleme. Es gibt aber auch Kinder mit einer Birkenpollenallergie, die während der Pollenflugsaison so heftige Beschwerden haben, dass wir von einem schweren Allergischen Asthma sprechen.

In der pollenfreien Zeit kommt es dann oft über eine Kreuzallergie zu Symptomen. Wahrscheinlich führt die Allergieneigung bei diesen Kindern zu einer bronchialen Überempfindlichkeit, die durch eine Vielzahl von Faktoren getriggert werden kann.

In den Wintermonaten sind oft Virusinfekte die Auslöser, die die entzündliche Reaktion verstärken. Dann handelt es sich zwar nicht um eine Allergie, aber durch die Virusinfekte werden die gleichen Zellen aktiviert, die bei einer vermehrten Allergenexposition aktiviert werden. Bei Kindern kann man jedoch selten nur einen einzigen Auslöser identifizieren - meist handelt es sich um eine Kombination von Faktoren. Auch sportliche Aktivitäten können ein solcher Faktor sein.


Bei welchem Prozentsatz der asthmakranken Kinder besteht ein schweres Asthma? Betrifft dies auch Kinder, die an Allergischem Asthma leiden?

Von den Kindern mit Asthma entwickeln ca. 5 Prozent ein Schweres Asthma. Dies umfasst auch jene Kinder, die unter einem Allergischen Asthma leiden.

Welche Rolle spielen Allergien auf Tierhaare und Schimmelpilze beim schweren Allergischen Asthma von Kindern?

Auch Allergien auf Tierhaare spielen beim schweren Allergischen Asthma von Kindern eine Rolle. Viele Familien halten sich sehr gerne einen Hund oder eine Katze. Familien wissen häufig zunächst nicht, dass ihr Kind eine Allergieneigung hat. Entwickelt das Kind dann erst im Kontakt mit dem Haustier die Allergie, fällt es vielen Familien schwer, sich von dem Haustier zu trennen. Dennoch handelt es sich bei Allergien gegen Tierhaare, anders als bei der Pollenallergie, um Allergene, die vermeidbar sind.

Auch Allergien auf Schimmelpilze spielen gerade  beim schweren Allergischen Asthma bei Kindern eine Rolle, allerdings ist diese im Vergleich zur Allergie auf Schimmelpilze bei Erwachsenen wahrscheinlich eher untergeordnet.

Hier stehen wir mit unseren Erkenntnissen noch ganz am Anfang. Die Allergie gegen Schimmelpilze ist schwer zu behandeln. Eine ursächliche Behandlung wie die Hyposensibilisierung oder Spezifische Immuntherapie (SIT) gegen Schimmelpilze ist noch nicht möglich. Das liegt daran, dass eine exakte Definition der auslösenden Allergene, die die Voraussetzung für eine wirksame Hyposensibilisierungsbehandlung ist, zur Zeit nicht möglich ist.

Welche Gründe können eine Rolle spielen, wenn Asthma bei Kindern therapieresistent ist, spielen z.B. Umweltfaktoren oder die Genetik eine Rolle?

Umweltfaktoren spielen ganz sicher eine Rolle und an erster Stelle steht hier die Tabakrauchexposition. Damit ist weniger das aktive Rauchen der Kinder und Jugendlichen gemeint, sondern die Passivrauchexposition bei rauchenden Eltern. Das Passivrauchen spielt selbst dann noch eine Rolle, wenn die Eltern draußen rauchen. Die im Rauch enthaltenen Stoffe werden über die Kleidung mit in die Wohnung gebracht und können die Entzündungsreaktion verstärken.

Aus großen Studien wissen wir, dass die Feinstaubbelastung bzw. die Partikelbelastung, die durch den Verkehr in Großstädten entsteht, ebenfalls eine Rolle für das kindliche Asthma spielt.

In ländlicher Umgebung ist es hingegen die vermehrte Pollenbelastung oder auch die Belastung durch tierische Allergene auf Bauernhöfen, die bei der Entwicklung eines schweren Allergischen Asthmas bei Kindern eine Rolle spielen kann. Es ist  bekannt, dass das Aufwachsen auf einem Bauernhof für Kinder eine allergiepräventive Wirkung haben kann, bei allergischen Kindern kann ein Bauernhof allerdings auch zum Dauerproblem werden.

Und in Bezug auf die Frage zur Genetik:Wir wissen, dass es verschiedene Gene gibt, die bei der Entwicklung einer Allergie eine Rolle spielen. Gene, die für ein schweres Allergisches Asthma verantwortlich sind, konnten bisher nicht identifiziert werden. 

Handelt es sich beim schweren Allergischen Asthma bei Kindern um eine dauerhafte Problematik oder kann sich dies auch "auswachsen"?

Ja, das ist auf jeden Fall möglich. Das Schöne an der Kinder- und Jugendmedizin ist: Die Allergieneigung "wächst" sich zwar nicht "aus", das Asthma bleibt aber selten ein Leben lang als schwerwiegendes Problem bestehen.

In der Pubertät stellt sich bei Kindern mit schwerem Asthma häufig eine deutliche Besserung ein, insbesondere bei den Jungs. Bei Mädchen kann es in dieser Zeit auch zu einer Verschlechterung kommen bzw. zu einem eher wellenartigen Verlauf.

Allerdings: Je schwerer das Asthma in der Kindheit ist, desto unwahrscheinlicher ist es, dass das Asthma sich ganz verliert. Es besteht jedoch die Chance, dass sich der Schweregrad des Asthmas  von einen schweren zu einem milden Asthma verändert. 


Weiß man, worauf der Unterschied in Bezug auf den Verlauf des schweren Asthmas bei Jungen und Mädchen zurückzuführen ist?

Hier gibt es unterschiedliche Erklärungsansätze. Ein Ansatz ist, dass Jungen als Kinder häufiger Probleme haben, weil die Atemwege im Vergleich zum Lungenvolumen eher klein sind, was sich aber bis zur Pubertät auswächst. Bei den Mädchen geht man davon aus, dass in der Pubertät die Umstellung des Östrogenhaushaltes eine Rolle spielt.

Welche Therapieoptionen sind bei schwerem Asthma noch möglich?

Zunächst würde man die eingangs genannten Standardoptionen nutzen, vor allem die inhalativen Kortikosteroide, die die Basisbehandlung eines persistierenden Asthmas darstellen, aber auch die lang wirksamen bronchienerweiternden Medikamente und/oder die Leukortrien-Rezeptor-Antagonisten.

Daneben würden wir, wenn es sich um ein echtes schweres Allergisches Asthma handelt, nach entsprechender Diagnostik eine Anti IgE-Behandlung empfehlen. Unter Anti IgE-Behandlung versteht man die Behandlung mit Antikörpern gegen das IgE, das für die Initiierung der allergischen Reaktion verantwortlich ist. Omalizumab ist mittlerweile  zur Asthmabehandlung ab dem sechsten Lebensjahr zugelassen.

Gibt es Voraussetzungen für den Einsatz von Omalizumab bei Kindern mit schwerem Asthma?

Man würde die Therapie mit Omalizumab dann durchführen, wenn bei den Kindern aufgrund von Exazerbationen, d.h. plötzlichen Verschlechterungen des Krankheitsbildes, immer wieder systemische Kortikosteroide eingesetzt werden müssen, um das Asthma zu kontrollieren. Den regelmäßigen und wiederholten Einsatz von systemischen Kortikosteroiden wollen wir auf jeden Fall vermeiden. Für ältere Kinder und Jugendliche ist außerdem eine anhaltend eingeschränkte Lungenfunktion Voraussetzung für eine Omalizumabtherapie.

Warum ist es so wichtig systemische Kortikosteroide zu vermeiden?

Der Einsatz von systemischen Kortikosteroiden ist immer ein Zeichen für eine schlechte Asthmakontrolle. Bei jedem Asthmaanfall besteht ein erhöhtes Risiko für einen Krankenhausaufenthalt oder sogar für eine lebensbedrohliche Situation.

Zum anderen sind die Nebenwirkungen von systemischen Kortikosteroiden abhängig von der Gesamtdosis, die ein Mensch im Laufe seines Lebens erhält. Bei Kindern besteht deshalb die Sorge, dass der hochdosierte Einsatz von systemischen Kortikosteroiden sich negativ auf das Wachstum, die Knochendichte, den Zuckerstoffwechsel etc. auswirkt.

Beim Inhalieren benötigt man Kortikosteroide im Mikrogrammbereich. Bei einer Notfallbehandlung benötigt man dagegen hohe Dosierungen von z.B. 100 mg. Diese Dosierung würde für das Inhalieren für ein ganzes Jahr ausreichen! Wir versuchen deshalb, durch eine intensive Langzeitbehandlung die Gesamtdosis an systemischen Kortikosteroiden so niedrig wie möglich zu halten und ständige Notfallmedikationen zu vermeiden. Wenn die Abklärung des schwierigen Asthmas vollständig ist, kann eine Behandlung mit Anti-IgE eine sinnvolle Langzeittherapie sein.

Asthmapatienten wird heutzutage empfohlen, die Lungenfunktion gezielt zu trainieren, z.B. durch Sport oder das Spielen von Blasinstrumenten. Gelten diese Empfehlungen auch für Kinder mit schwer therapierbarem Asthma?

Wenn Kinder mit Asthma beim Sport asthmatische Beschwerden haben, ist dies auch ein Zeichen für ein nicht gut kontrolliertes Asthma. Egal ob ein Kind ein leichtes, ein mittelschweres oder ein schweres Asthma hat, grundsätzlich sollte das Kind uneingeschränkt an altersgerechten sportlichen Aktivitäten teilnehmen können. Eine Restriktion sportlicher Aktivitäten sollte also bei einem gut behandelten Kind nicht nötig sein. Es kann jedoch vorkommen, dass man dem Kind empfiehlt, Sport nach eigenem Ermessen zu betreiben, bis  eine vernünftige Therapieeinstellung abgeschlossen ist.

Auch das Spielen von Blasinstrumenten ist für Kinder mit Asthma empfehlenswert, solange es sich nicht um ein Instrument handelt, bei dem ein sehr hoher Druck aufgebaut werden muss, wie z.B. bei der Oboe.

Frau Prof. Gappa, herzlichen Dank für das Gespräch!

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