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Asthma Kind Therapie

Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderzentrum Bethel, Evangelisches Klinikum Bethel in Bielefeld und 1. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) e.V. zu Asthma beim Kind und wie die Therapie aussieh!

Asthma beim Kind: Wie sieht die Therapie aus?

Diagnose „Asthma“, für die Eltern kann das sehr beängstigend sein. Sie befürchten, dass die Erkrankung die Lebensqualität des Kindes oder sogar der ganzen Familie negativ beeinträchtigen wird und die Verunsicherung ist groß. Welche Therapien stehen zur Behandlung von Asthma bei Kindern zur Verfügung? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. med. Eckard Hamelmann, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderzentrum Bethel, Evangelisches Klinikum Bethel in Bielefeld und 1. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI) e.V. über Asthma beim Kind und wie die Therapie aussieht.

Herr Prof. Hamelmann, welche Therapieoptionen gibt es für Kinder mit Asthma?

Bei der Asthmatherapie gibt es drei Stützpfeiler. Der erste Stützpfeiler – und ich nenne ihn hier ganz bewusst als ersten Punkt - ist die Asthmaschulung. Zu einer guten Asthmaschulung gehört es, beim Patienten bzw. den Eltern ein Verständnis für die Erkrankung und die Möglichkeiten der Behandlung zu wecken. Fragen wie:

 

  • Was ist Asthma?
  • Welche typischen Veränderungen und Symptome sind damit verbunden?
  • Welche Behandlungsmaßnahmen stehen zur Verfügung?
  • Was kann der Patient selbst dagegen tun?
  • Wie sieht ein Notfallplan bei einem akuten Asthmaanfall aus?
  • Was ist bei der Notfallbehandlung noch zu beachten?
  • Wie kann man die Verschlechterung des Asthmas verhindern?
  • Welche Aktivitäten im Alltag wie z.B. Sport sind gut oder schlecht mit Asthma zu verbinden?

müssen in einer guten Asthmaschulung ausführlich behandelt werden. Eine Asthmaschulung ist für die Betroffenen sehr wichtig und nicht nur für die Eltern, sondern auch für größere Kinder geeignet.

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Die zweite Säule der Asthmatherapie ist die Identifizierung der möglichen Triggerfaktoren, wie z.B. Zigarettenrauch, Schadstoffe, Infekte oder eines möglichen auslösenden Allergens, denn bei vielen Kindern ist das Asthma allergisch (mit)bedingt. Dabei steht zunächst, soweit möglich, die Meidung des Allergens im Vordergrund. Zum Beispiel sollte bei einer Allergie gegen Hausstaubmilben darauf geachtet werden, dass das Kind in einer möglichst milbenfreien bzw. milbenreduzierten Umgebung lebt und dass Encasings für die Matratze eingesetzt werden. Besteht eine Tierhaarallergie, sollte das entsprechende Tier abgeschafft werden. Bei respiratorischen Allergien auf Pollen oder Milben könnte eine Allergenimmuntherapie (AIT) helfen, dies muss genau überlegt und evaluiert werden. Bei der Wahl der therapeutischen Maßnahmen sollte man bei Vorliegen einer Allergie also immer auch das Umfeld des Kindes im Auge behalten.

Welche medikamentösen Therapieoptionen gibt es für Kinder mit Asthma?

Die Asthmatherapie ist in verschiedene Stufen eingeteilt, die sich entsprechend des Schweregrades des Asthmas bzw. dem Grad der Asthmakontrolle unterscheiden. Das Therapieziel ist dabei immer die optimale Symptomkontrolle mit möglichst geringstem Einsatz von Medikamenten. Entsprechend muss man also die Stufe bei schlechter Kontrolle erhöhen und bei voller Kontrolle nach einer gewissen Zeit auch – zumindest probeweise – wieder vermindern.

Die Einstiegstherapie bei Kindern mit Asthma besteht in der Gabe eines bronchialerweiternden Bedarfsmedikaments in Form eines klassischen Notfallsprays, wie z.B. Salbutamol. Salbutamol ist ein kurz wirksames Betamimetikum und wirkt schnell und für kurze Zeit erweiternd auf die Atemwege. Das heißt, im Falle einer Atemnot wendet man das Spray beim Kind an und die Asthmasymptome sollten sich sehr rasch bessern.

Wenn das Salbutamol allerdings regelmäßig eingesetzt werden muss, oder wenn es zu nächtlichen Asthmasymptomen und Durchschlafstörungen kommt, gilt das Asthma als nicht ausreichend kontrolliert. Das bedeutet, eine bloße Weitung der verengten Atemwege reicht nicht aus. Bei fast allen Patienten, bei denen das Salbutamol nicht zu einer ausreichenden Symptomkontrolle führt, ist eine antientzündliche Dauertherapie mit inhalativen Steroiden (ICS), das heißt Kortison, in Form eines Asthmasprays, nötig und sinnvoll. „Dauertherapie“ bedeutet, man setzt dieses Spray unabhängig vom Auftreten von akuten Asthmasymptomen, regelmäßig und dauerhaft präventiv ein. Dabei sollte in gewissen Abständen durch einen Auslassversuch überprüft werden, ob das Kind mittlerweile wieder mit geringeren Dosen oder ohne das Medikament auskommt. Hierbei ist es wichtig, den Eltern deutlich zu machen, dass Asthma eine chronische entzündliche Erkrankung ist und dass eine anti-entzündliche Behandlung, die regelmäßig eingesetzt werden sollte, für den Behandlungserfolg ausschlaggebend ist.

Eine Alternative für Kortison im Hinblick auf die antientzündliche Dauertherapie kann ein Leukotrien-Rezeptor- Antagonist sein, das Montelukast. Montelukast ist ein etwas weniger wirksamer Wirkstoff, der vor allem bei nicht allergischen Patienten und bei Patienten, die überwiegend in den Wintermonaten oder bei körperlicher Belastung Asthmasymptome haben, eine gute Wirksamkeit zeigt. Bestehen Allergien und zeigen sich die Asthmasymptome ganzjährig, ist eine antientzündliche Dauertherapie mit ICS jedoch oftmals die bessere Wahl.

Für ein höhergradiges Asthma steht eine fixe Kombinationsbehandlung zur Verfügung, bei der ein Steroid, das heißt ein Kortisonspray (ICS), mit einem lang wirksamen Betamimetikum (LABA) kombiniert wird. Die beiden Wirkstoffe werden kombiniert in einem Spray verabreicht.

Besteht ein ausgesprochen schweres, allergisch bedingtes Asthma gegen ganzjährige Allergene wie Milben, kann ein monoklonaler Antikörper gegen IgE, das sogenannte Anti-IgE, Omalizumab, zum Einsatz kommen.


Viele Eltern stehen einer Kortisontherapie für ihre Kinder mit einer gewissen Skepsis gegenüber …

Es ist sehr wichtig, im Gespräch mit den Eltern darauf hinzuweisen, dass das Kortisonspray zwei wesentliche Nebenwirkungen haben kann.

Zum einen erhöht es die Möglichkeit von Pilzinfektionen im Rachenraum. Deshalb muss man den Mund- und Rachenraum nach dem Inhalieren gut ausspülen. Außerdem ist es sehr wichtig, dass das Kind richtig inhaliert. In einer Inhalationsschulung sollten sich Eltern und Kind sehr genau zeigen lassen, wie mit dem Inhaler korrekt umzugehen ist. Durch die richtige Technik ist diese Nebenwirkung sehr wirksam zu verhindern!

Zum anderen kann das Kortison, wenn man es in einer höheren Dosis über einen längeren Zeitraum einsetzt, beim Kind zu einer Verminderung des Längenwachstums führen. In drei bis fünf Jahren einer regelmäßigen Behandlung mit mittelhoch bis hoch dosiertem ICS kann man zwei bis drei Zentimeter an Körperlänge verlieren.

Das Steroid an sich ist harmlos, solange man es richtig dosiert und einsetzt. Deswegen sollte der Einsatz von Kortison in guter Begleitung durch einen Kinderarzt oder Kinderpneumologen erfolgen. Dazu gehört die Aufklärung über die Wirkungen und Nebenwirkungen des Kortisons, die Anleitung zum richtigen Umgang mit dem Kortison und die Überwachung von Dosierung und Einsatzdauer des Kortisons.

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Sie haben gerade eine Studie zu Tiotropium an Kindern mit Asthma durchgeführt, welche Therapieoptionen ergeben sich daraus?

Tiotropiumbromid ist ein langwirksamer Muscarinrezeptor-Antagonist (LAMA). Ähnlich wie die lang wirksamen Betamimetika (LABA) hat es eine bronchialerweiternde Wirkung. Für Erwachsene ist Tiotropium bereits zugelassen, für Patienten unter 18 Jahren in Deutschland allerdings noch nicht. Die entsprechenden Zulassungsstudien haben wir jetzt durchgeführt und sie sind sehr positiv verlaufen. Tiotropium ist ein sehr sicheres Medikament, und zeigte in allen Studien Nebenwirkungen vergleichbar mit Plazebo, war also sehr sicher. Wir sind sehr optimistisch, dass Tiotropiumbromid sehr bald auch für Kinder und Jugendliche einsetzbar sein wird, vor allem bei Patienten, die mit ICS alleine oder in Kombination mit LABA nicht ausreichende Kontrolle erreichen können.

Gibt es einen Marker für Tiotropium?

Aus unseren Studien gibt es Hinweise darauf, dass Tiotropium unabhängig von bestehenden Allergien oder bestimmten Formen der Atemwegsentzündung gut wirksam ist. Insbesondere bei Patienten, die in der Lungenfunktionstestung eine sehr hohe Reversibilität hatten, das heißt, die im Lungenfunktionstest durch das Asthmaspray schnell wieder symptomfrei waren, zeigte eine Dauertherapie mit Tiotropium eine gute Wirksamkeit.

Sobald die Zulassung in Deutschland erteilt ist, ist Tiotropiumbromid eine zusätzliche Option für Kinder mit Asthma, die unter Steroiden nicht ausreichend kontrolliert sind und dann zusätzlich Tiotropium einsetzen können.1)

Herr Prof. Hamelmann, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

1) Szefler SJ, Murphy K, Harper T, Boner A, Laki I, Engel M, El Azzi G, Moroni-Zentgraf P, Finnigan H, Hamelmann E, A phase III randomized controlled trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma, J Allergy Clin Immunol. 2017 Feb 9. pii: S0091-6749(17)30218-X. doi: 10.1016/j.jaci.2017.01.014. [Epub ahead of print], https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28189771

1: Hamelmann E, Vogelberg C, Szefler SJ. Reply to 'Can a better patient
phenotyping predict the efficacy of tiotropium in asthmatic adolescents?' Expert
Opin Pharmacother. 2017 Jun;18(8):837-838. doi: 10.1080/14656566.2017.1317984.
Epub 2017 Apr 26. PubMed PMID: 28399660.

2: Szefler SJ, Murphy K, Harper T 3rd, Boner A, Laki I, Engel M, El Azzi G,
Moroni-Zentgraf P, Finnigan H, Hamelmann E. A phase III randomized controlled
trial of tiotropium add-on therapy in children with severe symptomatic asthma. J
Allergy Clin Immunol. 2017 Feb 9. pii: S0091-6749(17)30218-X. doi:
10.1016/j.jaci.2017.01.014. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28189771.

3: Hamelmann E, Vogelberg C, Szefler SJ. Tiotropium for the treatment of asthma
in adolescents. Expert Opin Pharmacother. 2017 Feb;18(3):305-312. doi:
10.1080/14656566.2017.1285906. Epub 2017 Feb 1. Review. PubMed PMID: 28110558.

4: Hamelmann E, Bernstein JA, Vandewalker M, Moroni-Zentgraf P, Verri D, Unseld
A, Engel M, Boner AL. A randomised controlled trial of tiotropium in adolescents
with severe symptomatic asthma. Eur Respir J. 2017 Jan 11;49(1). pii: 1601100.
doi: 10.1183/13993003.01100-2016. Print 2017 Jan. PubMed PMID: 27811070; PubMed
Central PMCID: PMC5298196.

5: Hamelmann E, Bateman ED, Vogelberg C, Szefler SJ, Vandewalker M,
Moroni-Zentgraf P, Avis M, Unseld A, Engel M, Boner AL. Tiotropium add-on therapy
in adolescents with moderate asthma: A 1-year randomized controlled trial. J
Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):441-450.e8. doi:
10.1016/j.jaci.2016.01.011. Epub 2016 Mar 5. PubMed PMID: 26960245.

6: Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klimantaviciene M, Sigmund R,
Hamelmann E, Engel M, Szefler S. Erratum to: A randomised dose-ranging study of
tiotropium Respimat® in children with symptomatic asthma despite inhaled
corticosteroids. Respir Res. 2015 Oct 20;16:128. doi: 10.1186/s12931-015-0290-7.
PubMed PMID: 26487277; PubMed Central PMCID: PMC4618361.

7: Vogelberg C, Moroni-Zentgraf P, Leonaviciute-Klimantaviciene M, Sigmund R,
Hamelmann E, Engel M, Szefler S. A randomised dose-ranging study of tiotropium
Respimat® in children with symptomatic asthma despite inhaled corticosteroids.
Respir Res. 2015 Feb 7;16:20. doi: 10.1186/s12931-015-0175-9. Erratum in: Respir
Res. 2015;16:128. PubMed PMID: 25851298; PubMed Central PMCID: PMC4331449.

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