Keine Allergie-News verpassen!

Abonnieren Sie unseren kostenlosen Newsletter!

Sie wollen stets zu Allergien und Intoleranzen informiert werden? Abonnieren Sie kostenlos unseren MeinAllergiePortal-Newsletter!

 

x

Stichprovokation Bienengiftallergie Wespengiftallergie

Univ.-Prof. Dr. Bernhard Przybilla, Allergiezentrum, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Klinikum der Universität München

Stichprovokationen bei Allergie gegen Bienengift oder Wespengift

Bei einer Allergie gegen Bienengift oder Wespengift ist die Allergenspezifische Immuntherapie (ASIT), auch Spezifische Immuntherapie (SIT)  oder Hyposensibilisierung genannt, eine erfolgreiche Therapie. Das Ziel der  Hyposensibilisierung ist es, den Patienten mit Bienengift oder Wespengift so zu behandeln, dass es im Falle eines Stiches zu keiner systemischen allergischen Reaktion kommt. Zur Therapiekontrolle werden Stichprovokationen mit lebenden Insekten vorgenommen. MeinAllergiePortal sprach mit Univ.-Prof. Dr. Bernhard Przybilla, Allergiezentrum, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Klinikum der Universität München darüber, wie eine Stichprovokation vorgenommen wird.

Autor: Sabine Jossé M. A.

Interviewpartner: Univ.-Prof. Dr. Bernhard Przybilla

Herr Prof. Przybilla, mit Stichprovokationen überprüft man die Wirksamkeit der Allergenspezifischen Immuntherapie (ASIT) bei Insektengiftallergikern mit Hilfe von lebenden Insekten. Wann finden diese Therapiekontrollen statt und wie oft?

Entsprechend der Leitlinie überprüft man die Wirksamkeit der ASIT üblicherweise 6 bis 18 Monate nach Erreichen der Erhaltungsdosis durch eine Stichprovokation. Bei einer ASIT beginnt man ja mit sehr geringen Dosen und steigert diese bis zur Erhaltungsdosis, mit der weiter therapiert wird. Bei Patienten mit intensiver Insektenexposition – beispielsweise Imker – würde man zusätzlich unmittelbar nach Erreichen der Erhaltungsdosis eine Stichprovokation durchführen.  

Ist die Provokation positiv, d.h. der Patient entwickelt wieder eine systemische Reaktion, würde man die Erhaltungsdosis steigern und dann erneut provozieren. Fast immer ist eine Erhaltungsdosis von 200 Mikrogramm, die dem Doppelten der Standarderhaltungsdosis entspricht, ausreichend. Nach oben gibt es eine gewisse Grenze. Sollte man einen Wert von mehr als 300 Mikrogramm überschreiten, so könnte dies toxisch wirken – vor allem bei Wespengift-SIT – denn diese Menge würde ca. 50 bis 100 Wespenstichen entsprechen. Bei Bienengift ist das anders, mit einem Stich können bis 140 Mikrogramm abgegeben werden.

Wie genau geht man bei einer Stichprovokation vor?

Für uns steht an erster Stelle zu überprüfen, dass der Patient zuvor richtig behandelt wurde. Sowohl bei den Patienten, die in unserem Hause behandelt wurden, als auch bei den Patienten, die von Kollegen zur Stichprovokation an uns überwiesen wurden, überprüfen wir die Dokumentation der Behandlung sehr genau. Wichtig ist, dass es keine Behandlungspausen gab, dass die Dosis nicht reduziert wurde und dass der Patient zum Zeitpunkt der Provokation möglichst gesund ist. Ausgesprochen wichtig ist, dass der Patient keine neu angesetzten Medikamente nimmt, die bei Patienten mit Anapyhlaxie kontraindiziert sind, was leider immer wieder vorkommt. Zum genauen Vorgehen gibt es ein Positionspapier von Frau Professor Ruëff.*

Zwingend erforderlich bei der Stichprovokation ist, dass immer ein in der Notfallmedizin erfahrener Arzt, erfahrenes Pflegepersonal, und alle zur Behandlung einer systemischen Reaktion erforderlichen Arzneistoffe und Geräte verfügbar sind. Um bei eventuellen schwereren allergischen Reaktionen schnell reagieren zu können, erhält der Patient einen intravenösen Zugang.

Erst dann starten wir die Stichprovokation. Dafür wird das Insekt in einem kleinen Netz auf die Haut aufgesetzt, damit der Stich erfolgen kann. Nochmals: Wichtig ist, dass alles für den Ernstfall einer Anaphylaxie vorbereitet ist, auch wenn dieser Ernstfall glücklicherweise sehr selten eintritt.

Nach der Stichprovokation, also wenn die Biene oder die Wespe gestochen hat, muss der Patient noch mindestens zwei Stunden überwacht werden. Um ganz sicher zu gehen, bleiben bei uns die Patienten über Nacht in der Klinik und auch der intravenöse Zugang wird erst dann entfernt.

Meist wird die Stichprovokation ohne systemische Reaktion vertragen. In diesem Fall müssen wir sicher gehen, dass der Stich auch richtig erfolgt ist. Deshalb überprüfen wir die toxische Reaktion auf das Gift, sprich, wir kontrollieren, ob sich an der Stichstelle eine Quaddel gebildet hat. Fehlt diese, müsste man die Stichprovokation wiederholen, dies ist aber kaum jemals nötig.

Woher bekommt man die Insekten für die Stichprovokation? Und: ist die Giftdosis und Giftzusammensetzung bei allen Bienen bzw. Wespen gleich?

Die Bienen bekommen wir von Imkern. Wir verwenden Wächterbienen, deren Giftapparat voll entwickelt ist. Die Giftzusammensetzung ändert sich im Verlauf des Insektenlebens. Man kann nicht ausschließen, dass bei einem Patienten, der in einer Blumenwiese gestochen wird, die Giftzusammensetzung eine etwas andere ist, als bei den Bienen mit denen die Stichprovokation durchgeführt wird.

Die Wespen sammeln wir "natürlich" ein. Ein Problem hierbei ist, dass es viele unterschiedliche Wespenarten gibt, die aber sehr ähnlich aussehen. Wir benötigen die Gattung Vespula, die z.B. von der Gattung Dolichovespula nicht einfach zu unterscheiden ist. Dolichovespula löst aber selten allergische Reaktionen – diese Wespen kommen kaum an den Frühstückstisch. Um sicher zu sein, dass wir die Stichprovokation mit der richtigen Wespengattung durchgeführt haben, werden die Tiere nach erfolgter Provokation zur Bestimmung an einen Spezialisten geschickt, der die Spezies bestimmt.

Könnte man die Stichprovokationen auch ohne die lebenden Insekten mittels Injektion vornehmen?

Eine Stichprovokation ohne lebende Insekten funktioniert nicht. Das Problem scheint in der Aufbereitung zu liegen. Die von uns zur ASIT verwendeten Gifte sind von niedermolekularen Substanzen befreit und, im Vergleich zum natürlichen Gift, verdünnt. Dies sind wohl die Gründe dafür, dass eine "künstliche" Stichprovokation nicht funktioniert.

Gibt es generell Risiken bei den Stichprovokationen?

Bei einer Stichprovokation zur Überprüfung der ASIT-Wirkung besteht immer das Risiko einer Anaphylaxie, auch einer schweren. Glücklicherweise ist dies aber selten - bei unseren Patienten in etwa 3 Prozent. Aus diesem Grund ergreifen wir die erwähnten Vorsichtsmaßnahmen und der Patient muss wissen, dass solche schweren Reaktionen trotz aller Vorsichtsmaßnahmen auftreten können. Eine lebensbedrohliche Situation kann in der Klinik in Anwesenheit der Notfallbereitschaft allerdings viel besser versorgt werden, als bei einem "zufälligen" Stichereignis im Alltagsleben, das dann wohl tödlich endet. 

Kann es nur nach dem Stich einer Biene oder Wespe zur Anaphylaxie kommen, oder ist dies auch bei anderen Insekten möglich?

Grundsätzlich sind es die Hymenopteren, die über Gifte verfügen, die systemische Reaktionen, also Anaphylaxie, auslösen können. Dazu gehören z.B. auch die Hummeln. Allergien gegen Hummeln kommen sogar relativ häufig vor, wenn ein intensiver Kontakt zu den Tieren besteht. Hummeln werden in Gewächshäusern zum Bestäuben von Pflanzen eingesetzt und die Menschen, di e dort arbeiten, werden gestochen und können dann eine Hummel-Allergie entwickeln. Hummeln stechen meist nur, wenn man sie reizt, auf sie tritt oder sie anfasst.

Auch Hornissengift kann Allergien auslösen, allerdings sind Hornissen weniger aggressiv als Wespen. In unseren Breiten sehr selten sind Allergien auf Ameisengift. Es gibt aber z.B. in Australien und Südamerika spezielle Spezies, am bekanntesten hier ist die Feuerameise, die schwere anaphylaktische Reaktionen hervorrufen.

Selten sind systemische Reaktionen auf blutsaugende Insekten. Diese Insekten, z.B. Mücken oder Bremsen, sondern beim Stich kein Gift ab, sondern Speichelsekrete. Es gibt Menschen, die auf die Proteine in den Speichelsekreten sensibilisiert sind und nach Kontakt eine Anaphylaxie entwickeln können.

Kann man eine Allergie gegen Mücken auch mit einer Allergenspezifischen Immuntherapie behandeln?

Leider ist eine ASIT mit Mückenallergenen in der klinischen Routine nicht möglich. Zunächst einmal ist es schwierig zu erkennen, welche Spezies die Ursache der allergischen Reaktion war. In der Regel bemerkt der Patient die Tiere nicht in dem Moment des Stiches. Zwar gibt es Allergene mit einer breiten Kreuzreaktivität, die in vielen Mückenspezies vorkommen, es gibt aber auch artspezifische Allergene. Dies erschwert die Diagnostik und uns fehlen die Testinstrumente zur exakten Bestimmung der Sensibilisierung. Das ist jedoch eine wichtige Voraussetzung für eine Spezifische Immuntherapie.

Versuche, eine Allergenspezifische Immuntherapie mit Extrakten aus dem Gesamtinsekt durchzuführen, waren in manchen Fällen allerdings erfolgreich. Die Datenlage hierzu ist aber nicht gut, sodass eine Mücken-ASIT allenfalls in ganz besonderen Situationen zu erwägen ist.

Zurück zu den Bienen und Wespen: Wenn die Stichprovokation negativ verlief, d.h. wenn der Stich des Insekts keine systemische Reaktion ausgelöst hat, heißt das dann, auch bei einem zufälligen Insektenstich kann es nicht zum gefürchteten Anaphylaktischen Schock kommen?

Ein negativer Provokationstest ist hinsichtlich des prognostischen Aussagewertes immer unklar, dies gilt auch für die Provokation mit Nahrungsmitteln oder Arzneistoffen. Das liegt daran, dass das Ergebnis von vielerlei Faktoren abhängt. Grundsätzlich hat man jedoch die Beobachtung gemacht, dass bei den meisten Patienten unter einer ASIT die systemische Reaktion, so sie noch auftritt, meist zumindest schwächer ausfällt.

Wir haben in einer kleinen Studie untersucht wie es Patienten unter ASIT, die die Stichprovokation vertragen hatten, im Hinblick auf spätere Feldstiche ergeht. Bei erneuten Feldstichen zeigten 3 Prozent unserer Patienten eine systemische Reaktion. Bei diesen Patienten lagen allerdings spezielle Eigenschaften vor – alle waren älter als 60 Jahre, hatten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, litten z.T. unter Diabetes und Lungenerkrankungen und nahmen mindestens 5 internistische Medikamente ein. In diesen Fällen scheint es so zu sein, dass die vertragene Stichprovokation eine geringere Aussagekraft hat. Allerdings kam es auch bei diesen Patienten nicht zu extrem schweren anaphylaktischen Reaktionen.

Bei Stichprovokationen wird das Thema "psychische Belastung durch die Provokation" diskutiert. Wie ist dies zu bewerten?

Kurzfristig ist die Angst vor dem Stich bei der Stichprovokation sicher ein Problem. Herr Dr. Jörg Fischer aus Tübingen hat jedoch gerade im Rahmen des Allergiekongresses in Bochum eine Studie vorgestellt, aus der hervorgeht, dass die Lebensqualität des Patienten nach einer vertragenen Stichprovokation enorm steigen kann. Gerade ängstliche Patienten machen durch die Stichprovokation die Erfahrung, dass das gefürchtete Ereignis beherrschbar ist und kommen dadurch zu einer besseren Lebensqualität.

Herr Prof. Przybilla, herzlichen Dank für dieses Gespräch

* “The sting challenge test in Hymenoptera venom allergy. Position paper of the Subcommittee on Insect Venom Allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology”, Ruëff F, Przybilla B, Müller U, Mosbech H., Dermatologische Klinik und Poliklinik, Ludwig-Maximilians-Universität München, Germany,  Allergy. 1996 Apr; 51(4):216-25.

Wichtiger Hinweis

Unsere Beiträge beinhalten lediglich allgemeine Informationen und Hinweise. Sie dienen nicht der Selbstdiagnose, Selbstbehandlung oder Selbstmedikation und ersetzen nicht den Arztbesuch. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.