Schimmelpilze Infektionen Evidenz

Prof. Dr. med. Gerhard A. Wiesmüller, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, Zusatzbezeichnung Umweltmedizin, Reisemedizinische Gesundheitsberatung, Leiter der Abteilung Infektions- und Umwelthygiene des Gesundheitsamtes der Stadt Köln beim DAK 2017!

Infektionen durch Schimmelpilze im Innenraum: Keine Evidenz!

In der öffentlichen Wahrnehmung gelten Innenraum-Schimmelpilze als Verursacher von Allergien und zahlreichen Beschwerden. Auch die intensive Behandlung des Themas in vielen Medien verstärkt diesen Eindruck. Tatsächlich ist es jedoch aktuell so gut wie nicht möglich, eine Schimmelpilz-Exposition im Innenraum als Ursache für Infektionen, bestimmte Erkrankungen oder Beschwerden klar zu definieren. Dies machte Prof. Dr. med. Gerhard A. Wiesmüller, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, Zusatzbezeichnung Umweltmedizin, Reisemedizinische Gesundheitsberatung, Leiter der Abteilung Infektions- und Umwelthygiene des Gesundheitsamtes der Stadt Köln im Rahmen des 12. Deutschen Allergiekongresses 2017 unmissverständlich klar.

Infektion durch Schimmelpilzexposition im Innenraum: Wie kann es dazu kommen?

Damit es überhaupt zu einer Infektion mit Innenraum-Schimmelpilzen kommen kann, müssen zwei Voraussetzungen gegeben sein:

 

1. Es muss eine Exposition zu Schimmelpilzen gegeben sein, die bei der menschlichen Körpertemperatur von ca. 37 °C gedeihen. Dazu gehören die meisten Aspergillen, sowie viele Mucorales wie z.B. Rhizopus oryzae, Rhizomucor sp. und Mycocladus corymbiferus, die in den Risikogruppen 1 und 2 nach TRBA 460 eingestuft sind. Hinzu kommen sogenannte „emerging pathogenes“, d.h. neue Krankheitserreger wie Fusarien, Mucoromycotina, {Zygomyzeten [Rhizopus, Rhizomucor, Mucor, Absidia, Cunninghamella]}), viele Aspergillus-Arten und Aspergillus fumigatus.

2. Es muss bei Patienten eine Prädisposition vorhanden sein, d.h. er muss empfänglich für diese Art von Infektionen sein.

Infektion durch Schimmelpilzexposition im Innenraum: Wer ist gefährdet?

Zu den Risikofaktoren, die eine Infektion mit Schimmelpilzen begünstigen können, gehören schwere Erkrankungen bzw. Therapien, die das Immunsystem sehr stark beeinträchtigen. Absteigend nach Risiko geordnet sind dies unter anderem:

 

  • Tumorerkrankungen, vor allem mit hämato-onkologischer Grunderkrankung, wie Leukämie und Lymphom
  • akute myeloische Leukämie (AML)
  • akute lymphatische Leukämie (ALL)
  • allogene Stammzelltransplantationen
  • autologe Stammzelltransplantationen
  • solide Organtransplantationen
  • HIV-Infektionen
  • sonstige Immunsuppressionen, z.B. längerdauernde hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden
  • aplastische Anämie

„Dabei ist nicht entscheidend, dass der Patient an den genannten Erkrankungen erkrankt ist. Maßgeblich ist vielmehr, dass der Patient einer der drei vom Robert Koch-Institut definierten Risikogruppen zuzuordnen ist und sich somit in einer mittelschweren, schweren oder sehr schweren Immunsuppressionsphase befindet“ betonte Prof. Wiesmüller. Insbesondere in den Risikogruppen 2 und 3 handelt es sich um Klinikpatienten, was bedeutet, dass gerade dort die Expositionskontrolle und –prophylaxe sehr hoch sein muss, damit es gar nicht erst zu Infektionen durch Innenraumschimmelpilz kommen kann.

Risikogruppen nach den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI)

Risikogruppe 1  (mittelschwere Immunsuppression/-defizienz)

– Granulozytopenie <0,5×109 /l    (<500/μl) bis zu 10 Tage (analog Leukopenie <1×109/l; <1000/μl)

–  Mangel an CD4-positiven T-Helfer-Zellen <250/μl (cave: altersentsprechende Normwerte bei Kindern); autologe Stammzelltransplantation bis drei Monate nach intensiver Therapiephase

Patienten, die mehr als 1 Merkmal der unter Risikogruppe 1 aufgeführten Immunsuppression/-defizienz aufweisen, kommen in Risikogruppe 2.

Risikogruppe 2 (schwere Immunsuppression/-defizienz)

–  Granulozytopenie <0,5×109 /l (<500/μl) über mehr als 10 Tage (analog Leukopenie <1×109/l; <1000/μl)

– Schwere aplastische Anämie oder Makrophagen-Aktivierungssyndrom während einer intensiven immunsuppressiven Therapie

–  Allogene Knochenmark- oder/Stammzelltransplantation bis 6 Monate nach Abschluss der intensiven Therapiephase (wichtig: Ausmaß der GVHD und der anhaltenden iatrogenen Immunsuppression)

–  Akute stationäre Behandlungsphase bei autologer Stammzelltransplantation oder nach Transplantation solider Organe (bis zur Entlassung)

Risikogruppe 3 (sehr schwere Immunsuppression/-defizienz)

– Allogene KMT/PBSCT in intensiver Therapiephase (bis zum Engraftment = Regeneration der Granulopoese)

– Schwere GVHD Grad III oder IV unter intensiver Immunsuppression

Die Entscheidung über die Zuordnung zu Gruppe 3 bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation wird letztlich in Zusammenschau aller Befunde von den behandelnden Onkologen getroffen.

Quelle: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI), Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten, Bundesgesundheitsbl 2010, 53:357–388, DOI 10.1007/s00103- 010 -1028-9 Online publiziert: 20. März 2010, Springer-Verlag

 

Bei Patienten der Risikogruppe 1, die sich in einer mittelschweren Phase der Immunsuppression befinden, besteht jedoch ein weiteres Risiko durch die heutzutage häufig ambulant durchgeführten onkologischen Therapien. Bei Patienten, die z.B. nach einer Chemotherapie oder einer Strahlentherapie wieder nach Hause gehen, ist die Infektionsgefahr nur schwer kontrollierbar. Gefährdet sind auch Patienten mit Mukoviszidose.


Infektion durch Schimmelpilzexposition im Innenraum: Sind toxische Reaktionen durch MVOC und Mykotoxine nachweisbar?

Microbial Volatile Organic Compounds (MVOC), das heißt Stoffwechselprodukte der Schimmelpilze, scheinen einen Einfluss auf irritative Reaktionen der Schleimhäute und/oder chronisch entzündliche Reaktionen der Schleimhäute der Atemwege zu haben. Allerdings gibt es für MVOC in Innenräumen auch andere Quellen als Mikroorganismen. Der Geruch in einem Raum ist deshalb kein sicherer Indikator für den Nachweis einer Schimmelpilzexposition.

Zudem ist zurzeit nicht geklärt, ob MVOC bei den in Innenräumen vorkommenden Konzentrationen biologische Signalwirkungen erzielen können. Im medizinischen Kontext haben MVOC keine Relevanz, weshalb ihre Bestimmung in der Innenraumluft für die medizinische Diagnostik nicht sinnvoll ist.

Ebenso besteht aktuell kein gesichertes Wissen über luftgetragene Intoxikationen durch Mykotoxine im Innenraum. Ungeklärt ist, ob die in der Innenraumluft entstehenden Mykotoxinkonzentrationen überhaupt systemisch toxologisch relevant sind. Nach aktuellem Erkenntnisstand scheint dies nicht der Fall zu sein. Die oft sehr kostspieligen Mykotoxinbestimmungen in den Wohnräumen von Patienten sind deshalb nicht empfehlenswert. Gleiches gilt in diesem Zusammenhang für die Bestimmung von Mykotoxinen im Blut.

Bestimmung der Schimmelpilzarten in Innenräumen: Wie sinnvoll ist das?

Zur Bestimmung von Schimmelpilzarten in Innenräumen gibt es zahlreiche Möglichkeiten. Dazu kann man kultivierungsbasierte, direktmikroskopischen, molekularbiologischen Methoden, biochemischen Reaktionsmustern (BIOLOG) und Identifikation nach Proteinmustern (MALDI-ToF) anwenden. Jedes Verfahren hat individuelle Vor- und Nachteile. Allen gemeinsam ist jedoch eine Ungenauigkeit im Hinblick auf wichtige Faktoren, wie z.B. bei der exakten Bestimmung der jeweiligen Schimmelpilzart. Letztendlich ist es ausgesprochen schwierig aufgrund der Exposition valide Daten für eine Risikobewertung abzuleiten. Hinzu kommen oft ein hoher zeitlicher Aufwand, Messunsicherheiten und dass zur exakten Bestimmung umfassende mykologische Fachkenntnisse nötig sind.

Darüber hinaus gibt es weitere Möglichkeiten der Bestimmung von Schimmelpilzarten bei Schimmelpilzexposition im Innenraum, aber auch diese Methoden spiegeln nicht die tatsächlich vorhandene Belastung mit Schimmelpilzen wider. Eine vielversprechende Methode könnte die Bestimmung von Schimmelpilz-Antigenen mit Hilfe von Enzyme-linked Immunosorbent Assays (ELISA) sein. Das Verfahren steht für Routineuntersuchungen jedoch noch nicht zur Verfügung.

Innenraum Schimmelpilze als Ursache für Erkrankungen: Die Evidenz

Zurzeit gibt es keine Evidenz für einen kausalen Zusammenhang zwischen Schimmelpilzexposition oder Feuchtigkeit in Innenräumen und Erkrankungen.

Allerdings gibt es ausreichende Evidenz für eine Assoziation von Schimmelpilzen und bestimmten Erkrankungen bzw. deren Verschlimmerung. Dazu gehören allergische Atemwegserkrankungen, die Manifestation, Progression und Exazerbation von und bei Asthma, die allergische Rhinitis, die exogen allergische Alveolitis (EAA) sowie die Begünstigung von Atemwegsinfektionen und Bronchitis.
Darüber hinaus besteht eine eingeschränkte oder vermutete Evidenz für eine Assoziation von Schimmelpilzexposition und Erkrankungen wie Muccous Membrane Irritation (MMI) und der Manifestation, Progression und Exazerbation des atopischen Ekzems. Inadequate oder unzureichende Evidenz für eine Assoziation besteht bei COPD, akuter ideopathischer pulmonaler Hämmorrhagie bei Kindern, Rheuma, Arthritis, Sarkoidose und Krebs.

Nichtsdestotrotz gibt es Risikogruppen, die vor einer Schimmelpilzexposition in Innenräumen geschützt werden sollten. Dazu gehören Patienten in einer Immunsuppressionsphase der drei vom Robert Koch-Institut definierten Risikogruppen, Mukoviszidose-Patienten und Menschen mit Asthma.

Von toxischen Reaktionen auf Innenraum-Schimmelpilze in Form von Mucous Membrane Irritation (MMI) und chronisch entzündlichen Reaktionen kann jeder betroffen sein. Wobei Grunderkrankungen der Augen- und Atemwegsschleimhäute Prädispositionen darstellen. Eine akute Gesundheitsgefahr besteht hier jedoch nicht. Auch von Geruchswirkungen und Befindlichkeitsstörungen durch Innenraum-Schimmelpilze geht keine akute Gesundheitsgefahr aus.

Schimmelpilzbefall im Innenraum: Was tun?

Angesichts der unklaren Datenlage und Evidenz dürfte es grundsätzlich nicht empfehlenswert sein, bei Schimmelpilzbefall im Innenraum eine Analyse der Schimmelpilzarten durchzuführen. Lediglich zum Nachweis eines Sanierungserfolges könnte es in manchen Fällen sinnvoll sein, das Vorkommen bestimmter Schimmelpilzarten vor und nach der Sanierung zu untersuchen. „Allerdings sind von Schimmel im Innenraum oft Menschen betroffen, die nicht über hohe Einkommen verfügen“ gab Prof. Wiesmüller zu bedenken, „wichtiger als eine langwierige und teure Analysen ist deshalb eine umgehende Sanierung, um die Exposition schnellstmöglich zu beenden“.

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