Hausstaubmilbenallergie SLIT Milbentablette

Prof. Ralph Mösges vom Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie in Köln zur SLIT mit der Milbentablette bei Hausstaubmilbenallergie!

Hausstaubmilbenallergie? Hilft die SLIT mit der Milbentablette Allergikern?

Mit der SLIT, der sublingualen Immuntherapie, ist eine Allergie gegen Hausstaubmilben ursächlich therapierbar. Zudem sinkt durch die SLIT das Risiko, weitere Allergien oder gar ein Asthma zu entwickeln. Viele Patienten fragen sich jedoch, wie wirksam die Milbentablette ist, auch im Vergleich zur subkutanen Immuntherapie mittels Spritzen und wie nachhaltig sie wirkt. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Ralph Mösges vom Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie in Köln darüber, wie die SLIT mit der Milbentablette Allergikern mit Hausstaubmilbenallergie hilft.

Herr Prof. Mösges, wie erfolgreich ist die Milbentablette bei einer Allergie gegen Hausstaubmilben?

Zunächst möchte ich klarstellen, es gibt nicht nur eine Milbentablette, sondern eine ganze Reihe von Milbentabletten verschiedener Hersteller. Zu den Milbentabletten liegen bereits langjährige Erfahrungen – bis zu 20 Jahren – sowie Studiendaten vor. Eines dieser Produkte ist mittlerweile in Deutschland für Erwachsene zugelassen, eines in Japan und ein weiteres ist in verschiedenen Ländern der EU verfügbar, auch für Kinder, aber nicht zugelassen, weil die jeweiligen Zulassungsprozesse noch nicht abgeschlossen sind. Auch ohne Zulassung in Deutschland können diese Milbentabletten jedoch verordnet werden, als sogenannte „named patient products“. „Named patient products“ sind eine Besonderheit der Therapieallergene-Verordnung. Damit ist gemeint, dass ein Arzt einem Patienten ein Therapieallergen verschreiben kann, z.B. in Form einer Milbentablette, das im Heimatland noch nicht durch den offiziellen Zulassungsprozess gegangen ist.

Zur Frage nach dem Erfolg der Therapie mit Milbentabletten: In der Regel verspüren die Patienten nach einer Therapiedauer von drei bis vier Monaten eine deutliche Verbesserung ihrer Beschwerden. Nach längerfristiger Therapie mit Milbentabletten verbessert sich die Symptomatik weiter.


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Wie beurteilen Sie die Therapieeffizienz der Milbentabletten im Vergleich zu klassischen Allergietherapien?

Im Vergleich zu klassischen Allergietherapien wie Antihistaminika, nasalen Steroiden, Leukotrienantagonisten (LTRA) und Kombinationen davon, kann der Patient zwischen 20 bis 30 Prozent mehr Linderung erfahren, wenn er eine Therapie mit Milbentabletten durchführt. Damit bewegt sich die Gesamtlinderung in einem relativ hohen Bereich, d.h. die Beschwerden reduzieren sich um die Hälfte oder sogar um mehr als die Hälfte.

Sind die unterschiedlichen Milbentabletten denn ähnlich gut wirksam?

Die in Japan und die in Deutschland zugelassene Milbentablette sind sich im Ausmaß der Wirksamkeit sehr ähnlich. Die in Italien zugelassene Milbentablette ist bislang nur in kleineren Studien geprüft worden und zeigte dabei mit einer Wirksamkeit von 20 Prozent über der  Kontrolltherapie sehr gute Ergebnisse. Klassische „Head-to-head“-Studien, bei denen die Wirksamkeit der einzelnen Milbentabletten miteinander verglichen wurde, gibt es aktuell aber noch nicht.  


Wie lange dauert die Therapie mit der Milbentablette?

Prinzipiell setzen wir für eine spezifische Immuntherapie eine Therapiedauer von drei Jahren an. Studien an der Milbentablette, die in Italien zugelassen ist, haben jedoch gezeigt, dass die Wirksamkeit der Therapie sich verbessert, wenn sie über vier Jahre erfolgt.1)

Nach Ende der Milbentabletten-Therapie beträgt die beschwerdefreie Zeit etwa sechs bis 10 Jahre.


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Und wie vergleicht sich die Wirkung der Milbentablette mit der subcutanen Immuntherapie, der Milben-SCIT?

Es gibt keine Studien, die die Wirkung der Milben-SLIT mit der Wirkung der Milben-SCIT direkt vergleichen. Man kann lediglich feststellen, dass die SCIT-Studien zur Hausstaubmilbe auf sehr kleinen Kollektiven mit wenigen ausgesuchten Patienten beruhen. Wir gehen davon aus, dass die Wirksamkeit der Milbentabletten, mindestens genauso ausgeprägt ist, wie die der Gräsertabletten.

Zurück zur  Symptomreduktion: Gilt die Verbesserung der Beschwerden durch die Milbentabletten hauptsächlich für die klassischen Symptome der Pollenallergie oder auch für Asthma-Symptome?

Auch Asthma-Symptome werden von einer Therapie mit Milbentabletten günstig beeinflusst. Hierzu gibt es große Studien zu der in Deutschland zugelassenen Tablette, die gezeigt haben, dass Symptome des Asthmas durch die Therapie deutlich zurückgehen.2)

Bei der SCIT kann es zu lokalen Nebenwirkungen an der Einstichstelle kommen, welche Nebenwirkungen konnte man bei der Milbentablette beobachten?

Ähnlich wie bei der SCIT kann es auch bei der SLIT mit der Milbentablette zu lokalen Nebenwirkungen kommen. Im Mundraum können Symptome wie Zungenschwellungen, Juckreiz, ein pelziges Gefühl etc. auftreten, also Beschwerden wie bei einem oralen Allergiesyndrom.

Empfindet der Patient die Nebenwirkungen der Milbentabletten als sehr gravierend, kann man diese mit Antihistaminika behandeln. Beurteilt der Patient die Nebenwirkungen als erträglich, ist davon auszugehen, dass sie nach ein bis zwei Behandlungswochen von selbst verschwinden.

Einen Vorteil bieten hier Allergoid-Milbentabletten, die praktisch keine Nebenwirkungen verursachen. Die Allergoid-Milbentabletten enthalten keine „natürlichen Allergene“, sondern lediglich Allergoide. In einer kürzlich publizierten Studie sahen wir selbst bei der Einnahme von Tabletten der dreifach üblichen Dosis nahezu keine Nebenwirkungen.3)


Wie sieht es bei der Therapietreue der Patienten bei der Milbentablette aus, auch im Vergleich zur SCIT?

Ich erwarte bei der Milbentherapie eine gute Therapietreue, weil der Patient durch die Möglichkeit, die Tablette zu Hause einzunehmen einen deutlichen Vorteil hat – bei der subkutanen Immuntherapie muss ja regelmäßig eine Arztpraxis aufgesucht werden.

Es gibt jedoch eine Reihe von Studien zur Therapietreue bei der Milben-SLIT, die auf den ersten Blick  eine wenig positive Compliance suggerieren. Z.B. kommt die sogenannte „Kiel-Publikation“ aus den Niederlanden zu dem Ergebnis, dass nach drei Jahren Therapie mit der Milbentablette nur noch 7 Prozent  der Patienten die Therapie weiterführen.4)

Es hört sich natürlich sehr negativ an, dass 93 Prozent der Patienten die Therapie abbrechen. Tatsächlich ist das Ergebnis jedoch unvorstellbar gut, wenn man weiß, dass die in dieser Studie eingesetzten Milbentabletten absolut unwirksam waren. Die gleiche Gruppe um Menno A. Kiel hat nämlich in einer anderen Publikation gezeigt, dass diese Milbentabletten unwirksam sind. Die gewählte Dosierung der eingesetzten Milbentabletten war äußerst niedrig und zeigte somit keinerlei Wirkung.


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Die Allergendosis spielt also bei der Wirksamkeit der Milbentabletten eine wesentliche Rolle?

Zum Hintergrund: Bei der sublingualen Therapie sind sehr hohe Allergenkonzentrationen nötig, um eine gute Wirksamkeit zu erzielen. Die Allergenkonzentration den Tabletten ist ca. 100 Mal höher, als die Allergenkonzentration bei der subkutanen Immuntherapie. Die hohe Allergenkonzentration führt bei natürlichen Allergenen eher zu Nebenwirkungen und um diese zu verhindern, senkt der Hersteller die Allergenkonzentration. Im Falle der in der holländischen Studie verwendeten Präparate hat der Hersteller Sublinguallösungen eingesetzt, deren Allergengehalt dem der Allergenspritzen entsprach. Das bedeutet, die Präparate hatten nur ein 1/100 der wirksamen Dosis und konnten somit natürlich auch keine positive Wirkung entfalten. Dennoch sind 7 Prozent der Patienten über 3 Jahre in der Studie geblieben, was aus meiner Sicht ein sehr positives Ergebnis ist.

Eine weitere Studie zur Therapietreue bei der Milben-SLIT, die von Mona Al Ahmad in Kuwait durchgeführt wurde, wurde erst kürzlich publiziert.5) In dieser Studie hat man ein Präparat genutzt, das dort nur in der 100er Dosierung, nicht aber in der 300er Dosierung erhältlich ist. Das bedeutet, in der Studie wurde mit 1/3 der wirksamen Dosis gearbeitet, aber dennoch waren nach drei Jahren noch 11,6 Prozent der Patienten therapietreu, obwohl sie mit einem nahezu unwirksamen Präparat therapiert wurden.

Die sogenannte Didier-Studie hat jedoch gezeigt, dass mit der 100er Dosis nur eine Wirksamkeit erreicht werden kann, die 5 Prozent über Placebo liegt.6) Es ist also nicht verwunderlich, dass die Patienten nicht therapietreu sind, wenn in den betreffenden Studien nur wenig wirksame Präparate eingesetzt werden.

Betrachtet man hingegen Untersuchungen mit hochwirksamen Präparten liegt die Therapietreue über drei Jahre bei 50 Prozent und höher. Ich habe gerade zusammen mit meiner Frau eine Studie aus der Praxis meiner Frau publiziert bei der wirksame Sublingualpräparate eingesetzt wurden. Bei dieser Studie waren nach drei Jahren noch 2/3 der Patienten therapietreu. Letztendlich kann man sagen, wenn die Therapie wirksam ist, bleiben die Patienten auch therapietreu.


Wie kommt es denn zu Milben-SLIT-Therapien mit Präparaten, deren Allergenkonzentration nicht ausreichend ist, um eine gute Wirksamkeit zu erzielen?

Das Problem ist, dass die Hersteller in verschiedenen Ländern verschiedene Präparate auf dem Markt haben, die bereits vor längerer Zeit zugelassen wurden und deren Dosierung nicht mehr den heutigen Erkenntnissen entspricht. Neue Präparate mit einer stärkeren und wirksameren Allergenkonzentration müssten jedoch neu zugelassen werden und dies ist mit einem hohen Aufwand und hohen Kosten verbunden.    


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Wie lange hält die Wirkung der Milbentablette an? Ist eine Boosterung ebenfalls in Tablettenform möglich?

In der über 15 Jahre hinweg durchgeführten Studie von Marogna1) hat man untersucht, wie lange die Wirkung einer sublingualen Therapie anhält, die jeweils drei, vier oder fünf Jahre durchgeführt wurde. Im Zuge dieser Studie hat man auch die Möglichkeit einer Boosterung bei den Patienten untersucht, bei denen viele Jahre nach Therapieende erneut Symptome aufgetreten waren. Dabei zeigte sich, dass die Beschwerden wieder verschwanden, nachdem eine Milbentabletten-Boosterung für nur eine Saison durchgeführt worden war. Allerdings war diese Studie nicht Placebo-kontrolliert.

Herr Prof. Mösges, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

1) Maurizio Marogna, MD, Igino Spadolini, MD, Alessandro Massolo, BS, Giorgio Walter Canonica, MD, Giovanni Passalacqua, MDcorrespondence, Long-lasting effects of sublingual immunotherapy according to its duration: A 15-year prospective study, J Allergy Clin Immunol, November 2010, Volume 126, Issue 5, Pages 969–975, http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(10)01325-4/abstract

2) Regina Deckelmann, MD, Fréderic de Blay, MD, Elide Anna Pastorello, MD, Ewa Trebas-Pietras, MD, Luis Prieto Andres, MD, Inga Malcus, MD, Christian Ljørring, MSc, Giorgio Walter Canonica, MD, Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial, J Allergy Clin Immunol,  September 2014Volume 134, Issue 3, Pages 568–575.e7, http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(14)00440-0/abstract

3) C. Hüser, P. Dieterich, J. Singh, K. Shah-Hosseini, S. Allekotte, W. Lehmacher, E. Compalati, R. Mösges, A 12-week DBPC dose-finding study with sublingual monomeric allergoid tablets in house dust mite-allergic patients, Allergy, 10. Mai 2016, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12913/abstract

4) Kiel MA, Röder E, Gerth van Wijk R, Al MJ, Hop WC, Rutten-van Mölken MP, Real-life compliance and persistence among users of subcutaneous and sublingual allergen immunotherapy, J Allergy Clin Immunol. 2013 Aug;132(2):353-60.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2013.03.013. Epub 2013 May 4, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23651609

5) Musa F, Al-Ahmad M, Arifhodzic N, Al-Herz W, Compliance with allergen immunotherapy and factors affecting compliance among patients with respiratory allergies, Hum Vaccin Immunother. 2016 Nov 7:1-4. doi: 10.1080/21645515.2016.1243632, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27820664

6) Didier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jäger S, Montagut A, André C, de Beaumont O, Melac M., Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis, J Allergy Clin Immunol. 2007 Dec;120(6):1338-45. Epub 2007 Nov 1, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17935764

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