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Unverträglichkeit von Salicylaten

Prim. Prof. Dr. Tilman Keck, Abteilungsvorstand HNO im Krankenhaus der Elisabethinen in Graz

Adaptive Desaktivierung bei Unverträglichkeit von Salicylaten

Die Unverträglichkeit von Salicylaten kann sich unter anderem darin äußern, dass bestimmte Medikamente oder bestimmte Nahrungsmittel zu Beschwerden im Magen-Darm Trakt führen. In manchen Fällen geht eine Salicylate-Unverträglichkeit auch mit der Entwicklung von Nasenpolypen oder Asthma einher. Eine mögliche Therapieform zur Behandlung der Unverträglichkeit von Salicylaten ist die adaptive Desaktivierung.  MeinAllergiePortal sprach mit Prim. Prof. Dr. Tilman Keck, Abteilungsvorstand HNO im Krankenhaus der Elisabethinen in Graz über die Durchführung der Therapie und deren Erfolgsaussichten.

Herr Prof. Keck, unter welchen Voraussetzungen führen Sie eine adaptive Desaktivierung bei Unverträglichkeit von Salicylaten durch?

Voraussetzungen für die Durchführung einer adaptiven Desaktivierung gegen Salicylate sind:

  1. Wenn der Patient unter dem Vollbild des Samter Trias leidet, d.h. er leidet unter einer Schmerzmittelunverträglichkeit, entwickelte in der Vergangenheit immer wieder Nasenpolypen, die operativ entfernt werden mussten und entwickelt zusätzlich ein Asthma.

  2. Wenn der Patient aufgrund einer anderen Erkrankung eine Dauerschmerzmedikation benötigt und an einer Schmerzmittelunverträglichkeit leidet, die oftmals diverse Schmerzmittel und nicht allein den Wirkstoff Acetylsalicysäure betrifft.

  3. Wenn der Patient z.B. aufgrund eines  Schlaganfalls oder Herzinfarktes, einen Thrombozytenaggregationshemmer  zur vaskulären Thromboembolieprohylaxe benötigt, d.h. ein Medikament, welches  das Zusammenkleben der Blutplättchen und damit eine Embolie verhindert, er jedoch an einer Unverträglichkeit gegen diese Medikamente leidet.  

  4. Diagnostisch gehen wir das Thema aber auch dann an, wenn der Patient zwar Polypen hat, evtl. auch hin und wieder leichte Asthmasymptome, er aber auf ASS noch nie eine pseudoallergische Reaktion gezeigt hat, weil er einfach nie Schmerzmittel nimmt. In diesen Fällen testen wir den Patienten und stellen so fest, ob evtl. doch eine ASS-Unverträglichkeit besteht.

Eine adaptive Desaktivierung kann also auch durch eine Therapieermöglichung von anderen, z.B. kardiovaskulären Erkrankungen, begründet sein. Wenn eine ASS-Unverträglichkeit besteht, sind gewisse Therapien ohne die adaptive Desaktivierung nicht möglich.

Und was sind die häufigsten Gründe für die Durchführung einer adaptiven Desaktivierung gegen Salicylate?

Die typischen Patienten für eine adaptive Desaktivierung auf ASS sind Patienten, die unter einer chronischen Rhinitis bzw. Sinusitis, Fließschnupfen und einer Polypenbildung in der Nase leiden. Viele Patienten kommen zu uns, weil bei ihnen über Jahre hinweg immer wieder Operationen der Nasennebenhöhlen  nötig waren, manchmal sogar alle ein bis zwei Jahre. Wenn die Patienten dann bemerken, dass die Atmung erneut beschwerlicher wird und sie eine erneute Operation befürchten, kommen sie zu uns und informieren sich über alternative Behandlungsmethoden. Wenn dann noch eine Analgetika Intoleranz hinzukommt, d.h. eine Pseudoallergie, bzw.  die Unverträglichkeit von Schmerzmitteln, eine Herz-Kreislauf-Reaktion oder eine asthmatische Reaktion hinzukommen, halten wir eine Desaktivierung für eine sinnvolle Maßnahme.

Durch die adaptive Desaktivierung verfolgen wir für das Krankheitsbild des Samter Trias das Ziel, das Wachstum der Polypen zukünftig zu verhindern, die Frequenz der Nebenhöhlenoperationen zu vermindern oder zumindest eine Operation für lange Zeit hinauszuschieben. In der Regel führen wir aber zu Beginn der Therapie nochmals eine Operation durch, um sicherzustellen, dass der Patient zu Beginn der adaptiven Desaktivierung 100prozentig frei von Polypen ist und die Therapie dann unverzüglich, ca. vier bis sechs Wochen nach der Operation, beginnen kann. Wir könnten einem Patienten, der bereits viele Polypen hat, nicht garantieren, dass sich diese unter der ASS Desaktivierung zurückbilden.

Seltener behandeln wir auch Patienten, die so gut wie keine Asthmasymptome zeigen, das ist aber eher die Ausnahme. Ein typischer Patient für eine adaptive Desaktivierung muss schon einen gewissen Leidensdruck haben, um sich für diese Therapie  zu entscheiden. Schließlich muss der Patient lebenslang diszipliniert ASS in einer Dauerdosis einnehmen, mit allen damit einhergehenden Problemen.

Zu welchen Problemen kann es bei der adaptiven Desaktivierung kommen?

Zum Beispiel können Patienten, die permanent ASS einnehmen, nicht ohne Vorbereitung operative Eingriffe und sei es auch nur beim Zahnarzt vornehmen lassen. Sie müssen rechtzeitig vor einem Eingriff das ASS absetzen, denn die blutverdünnende Wirkung des ASS würde zu Blutungen führen. Auch im Magen-Darm-Bereich kann es unter ASS zu Beschwerden kommen.

Deshalb muss schon ein gewisser Leidensdruck vorhanden sein, damit ein Patient sich dieser Therapie unterzieht. Dies ist bei einem Patienten mit Samter Trias der Fall. Es kann aber z.B. auch dann der Fall sein, wenn ein Patient unter schwer einstellbarem Asthma leidet und auf Kortison nicht anspricht.


Behandeln Sie mit der adaptiven Desaktivierung auch Patienten, die auf Salicylate in Nahrungsmitteln unverträglich reagieren?

Der typische Patient mit einer Analgetika-Intoleranz reagiert nicht auf Nahrungsmittel. Pauschal gesagt, enthalten fast alle Nahrungsmittel, vor allem die schmackhaften, Salicylate. Ob Obst, Käse, Wein, Fleisch etc., überall sind Salicylate enthalten, allerdings nur in sehr geringen Mengen. Über Schockreaktionen nach dem Verzehr von Nahrungsmitteln berichtet deshalb kaum ein Patient.  

Damit es zu einer akuten Reaktion kommt, wie dies bei der Arzneimittelunverträglichkeit der Fall ist, bedarf es schon einer hohen Dosis an Salicylaten. Zudem muss man wissen, dass diese nach kurzer Zeit wieder aus der Blutbahn ausgeschleust werden. Sie können in ihrer Summe jedoch stimulierend wirken und befeuern das Krankheitsbild. D.H. sie tragen dazu bei, dass das Krankheitsbild irgendwann zum Ausbruch kommt. Die konstante Salicylatzufuhr, die über Jahre erfolgt, führt zu einem Triggern der Zelle, in der die biochemische Störung verankert ist. Wahrscheinlich besteht diese Störung sogar von Geburt an und dann kommt es z.B. durch einen respiratorischen Infekt oder eine hohe Dosis eines Schmerzmittels plötzlich zum Ausbruch.  

Und wie sieht diese akute Reaktion des Patienten aus?

Eine akute Reaktion kann dann auftreten, wenn der Patient z.B. bereits seit geraumer Zeit einen Fließschnupfen hat, dann ein Asthma hinzu kommt und irgendwann ein Schmerzmittel nimmt und darauf dann unmittelbar mit Atemnot oder Hautausschlag reagiert oder sogar in einen Schockzustand kommt. Es handelt sich dabei allerdings nicht um einen allergischen Schock, denn eine ASS Unverträglichkeit ist keine Allergie wie z.B. die Allergie auf Hausstaubmilben, sondern eine Pseudoallergie, d.h. das Immunsystem ist nicht beteiligt. Der Patient, der all dies aber nicht weiß, muss den Eindruck haben, dass er gerade einen Allergischen Schock erleidet. Zu Magen-Darm-Symptomen kommt es üblicherweise nicht.

Berichtet ein Patient über eine solche Reaktion und über die genannten Symptome, liegt der Verdacht auf eine Allergie oder eine Pseudoallergie oder Intoleranz, d.h. eine biochemische Störung, nahe. Auf jeden Fall muss dann abgeklärt werden, worum genau es sich handelt.

Viele Patienten wissen, dass sie einmal eine Unverträglichkeitsreaktion auf ein Medikament hatten, leiden auch unter Asthma und Nebenhöhlenproblemen, sehen aber hier keinen Zusammenhang. Erst eine ganz gezielte Befragung deckt dann diese Zusammenhänge auf.

Wie gehen Sie bei der Diagnose der ASS-Unverträglichkeit vor?

Letztendlich erfolgt die Diagnose einer Salicylateunverträglichkeit über die Konfrontation mit ASS nach einem bestimmten Schema, das in jedem Zentrum etwas anders gehandhabt wird.

Wir geben dem Patienten zunächst oral ein einfach verblindetes Plazebo und dann wird der Patient über zwei bis drei Stunden beobachtet. In dieser Zeit wird im 30minütigen Rhythmus ein Lungenfunktionstest durchgeführt, der den FEV 1-Wert in einem Peak-Flow-Meter bestimmt. FEV steht für forciertes expiratorisches Volumen, ein Berechnungsparameter, der auf alters- und geschlechtsspezifischen Normwerten basiert. Der FEV 1-Wert bestimmt das Ausatemvolumen über eine Sekunde. Das "forciert" bezieht sich darauf, dass man  sehr kräftig in das Messgerät hineinblasen muss. Dieses ermittelt dann elektronisch das in der ersten Sekunde durchgeleitete Luftvolumen. Dieser Wert wird dann mit den  entsprechenden Normwerten verglichen und das Ergebnis ist ein prozentualer Wert, der die Abweichung von der Norm wiedergibt. Der erste, mit dem Plazebo ermittelte Wert, gilt als belastungsfreier individueller Referenzwert des Patienten für die dann folgende tatsächliche Provokation mit ASS.

Reagiert der Patient allerdings bereits auf den Plazebo mit einem schlechten  Lungenwert, was z.B. aufgrund von Nervosität der Fall sein kann, muss der Test zunächst abgebrochen und zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden, denn ein objektiver Vergleich ist dann nicht mehr möglich.

Reagiert der Patient "normal", erfolgt die tatsächliche Gabe von 1000 mg Paracetamol, eine schwache Dosis, die bei entsprechend sensiblen Menschen bereits zu einer Verschlechterung des FEV 1-Wertes, sprich der Lungenfunktion, führen. Möglich sind aber auch Symptome wie nasale Beschwerden, d.h. eine laufende Nase, eine verstopfte Nase oder Jucken der Haut feststellbar.

Wenn der Patient bereits auf die Paracetamol-Gabe Reaktionen zeigt, beginnen wir die ASS Gabe mit der sehr geringen Dosis von 6 mg. Im Vergleich zu einer Schmerztablette, die 500 mg ASS enthält, ist diese Dosis verschwindend gering. Hat der Patient auf die Paracetamol Gabe nicht reagiert, steigen wir bei der ersten ASS-Dosis mit 30 mg ein und steigern dann auf 60 mg, 100 mg, 150 mg bis 500 mg.

Wenn der Patient eine ASS Intoleranz hat, wird er irgendwann eine Reaktion zeigen – viele reagieren zwischen 60 und 100 mg, entweder in Form eines abfallenden FEV 1-Wertes oder mit massiven nasale Beschwerden, ähnlich einer Attacke bei Heuschnupfen oder mit asthmatischen Beschwerden und damit ist die Diagnose erstellt.


Wie schnell reagiert ein Patient im Laufe des Tests auf die ASS-Gaben?

Das ist sehr unterschiedlich. Manche Patienten reagieren nach 10 Minuten, andere erst nach zwei Stunden. Die meisten Patienten zeigen nach ca. 30 Minuten nach der ASS-Gabe eine Reaktion. Um sicher zu gehen, warten wir nach jeder ASS-Gabe drei Stunden und geben dann die nächsthöhere Dosis.

Wie geht es nach dem ASS-Test therapeutisch weiter?

Wenn wir im Laufe des Tests auf Salicylate die Schwellendosis des Patienten ermittelt haben, starten wir die adaptive Desaktivierung. Hierfür erhält der Patient diese Dosis im Dreistundenrhythmus solange, bis er sie verträgt. Das heißt, durch die Repetitive Gabe dieser Schwellendosis wird der Patient desaktiviert und ist dann gegenüber ASS tolerant. Als Schmerzmittel empfehlen wir unseren Patienten bei Bedarf allerdings nicht die Medikamente der NSAR-Gruppe, sondern ein nichtsteroidales Analgetikum.  

Diese Vorgehensweise entspricht der Vorgehensweise bei einer Hyposensibilisierung. Da es sich bei der Salicylate Intoleranz aber nicht um eine Allergie handelt, spricht man Desaktivierung. Der gesamte Vorgang dauert ca. zwei bis drei Tagen und wird bei uns stationär durchgeführt. Danach beginnt der Patient eine Dauertherapie mit täglichen Dosen von 300 mg über.

Die Voraussetzung für diese Vorgehensweise ist, dass der Patient von Anfang an über diese Vorgehensweise aufgeklärt wurde, dass er sein schriftliches Einverständnis für die Behandlung gegeben hat und dass er bereit ist, von da an permanent ASS Medikamente zu nehmen.

Vorbeugend setzen wir in manchen Fällen Montelukast ein, das ist ein Leukotrien Antirezeptor, der asthmatische Beschwerden unterdrückt.

Gibt es Umstände, die gegen die Therapie sprechen, z.B. andere Erkrankungen?

Der Patient muss kardiopulmonal so stabil sein, dass er im schlimmsten Falle eine potenzielle allergische Reaktion bzw. deren Behandlung gut verträgt. Gegen eine adaptive Desaktivierung würde z.B. sprechen, wenn der Patient eine Dauermedikation mit Kortison und Herzmedikamenten benötigt. Auch Erkrankungen, bei denen die Gabe von Adrenalin nicht angezeigt ist, was im Falle eines allergischen Schocks aus ASS aber nötig wäre, sprechen gegen die Behandlung der adaptiven Desaktivierung. Auch wenn die Lunge zu stark angegriffen ist, weil evtl. nicht nur ein endogenes Asthma vorliegt, sondern auch noch COPD, würden wir die Therapie der ASS Desaktivierung und auch die Testung auf Unverträglichkeit von Salicylaten für zu gefährlich halten. Ein weiterer Faktor, der gegen eine adaptive Desaktivierung sprechen würde wäre, wenn Zweifel an der Compliance des Patienten bestünden, z.B. aufgrund psychischer Probleme. Die adaptive Desaktivierung wirkt nur dann, wenn der Patient wirklich lebenslang regelmäßig konsequent die vorgeschriebene Dosis ASS zu sich nimmt. Unterbricht der Patient die Behandlung oder nimmt er das ASS unregelmäßig, kann dies lebensgefährlich sein. Nach 48 Stunden ohne ASS ist der Patient ASS intolerant, genau wie vor der Desaktivierung.

Worauf sollten Patienten achten, bevor sie eine adaptive Desaktivierung beginnen?

Wichtig ist, dass das behandelnde Zentrum regelmäßig adaptive Desaktivierungen durchführt. Wir bekommen aktuell mehr Anfragen aus ganz Österreich und auch aus dem Ausland, als wir bearbeiten können, aber wir können nur jeweils einen Patienten aufnehmen, um eine engmaschige Überwachung der Behandlung garantieren zu können. Die Behandlung ist ja nicht ungefährlich.

Wie lange hält der Therapieerfolg der adaptiven Desaktivierung an?

Das ist unterschiedlich, aber wir sehen Patienten, die vier Jahre nach der adaptiven Desaktivierung noch beschwerdefrei sind.

Herr Prof. Keck, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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