Plazebo Effekt Allergie Selbstheilungseffekt

Prof. Dr. Dr. phil. Harald Walach, Institut für transkulturelle Gesundheitswissenschaften, Frankfurt (Oder)

Placebo-Effekt: Wann kommt es zu Selbstheilungseffekten? Mechanismen?

In wissenschaftlichen Studien wird der Placebo-Effekt immer wieder beobachtet. Dabei werden diese Studien gerade deshalb „Placebo-kontrolliert“ aufgesetzt, damit man die Wirksamkeit eines neuen pharmazeutischen Wirkstoffes eindeutig beurteilen kann. Dafür erhält ein Teil der an der Studie beteiligten Patienten den zu untersuchenden Wirkstoff und der andere, ohne dies zu wissen, das Placebo und wird so im Grund nicht behandelt. Dennoch kommt es bei der „unbehandelten“ Patientengruppe immer wieder zu einer Verbesserung der Symptome, z.T. sogar bei einer großen Anzahl der Probanden – ein klassischer Placebo-Effekt. MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. Dr. phil. Harald Walach,  Institut für transkulturelle Gesundheitswissenschaften, Frankfurt (Oder) über den Placebo-Effekt, der eigentlich ein Selbstheilungseffekt ist.

Herr Prof. Walach, verbessern sich beim Placebo-Effekt  tatsächlich die Symptome des Patienten oder hat der Patient lediglich diesen Eindruck?

Bei einem echten Placebo–Effekt verbessern sich die Symptome tatsächlich und in der Placebo Forschung der letzten 20 Jahre konnte man eindeutig nachweisen, dass es sich beim Placebo-Effekt nicht um Einbildung handelt. Wenn die Effekte klinisch bedeutsam sind, lassen sich die Effekte und deren kausale Mechanismen durch Gehirnforschungsstudien sehr deutlich nachzeichnen.

Welche Prozesse im Körper liegen dem Placebo-Effekt zugrunde?

Das scheint sehr stark von der Art der Intervention bzw. des Problems abzuhängen.

Interessanterweise konnte man über Gehirnforschungsstudien, d.h. fMRI und PET Studien, aber auch durch pharmakologische Knock-out-Studien, an pharmakologischen  Substanzen, die z.B. endogene Transmitter blockieren, zeigen, dass tatsächlich physiologische Effekte im Gehirn stattfinden. Diese physiologischen Effekte im Gehirn führen zum Placebo-Effekt.

Bei Schmerzen werden z.B. endogene Morphine bzw. Endorphine, das heißt, Opioide, d.h. Opium-ähnliche Substanzen ausgeschüttet. Ebenso ist das endokrine System beteiligt, das bei der Schmerzregulation eine große Rolle spielt.

Wir wissen aus Studien an Parkinson-Patienten und an Menschen, die kokainabhängig waren, dass das dopaminerge System beteiligt ist und es gibt Studien, die zeigen, dass das serotonerge System beteiligt sein kann. Im Prinzip scheint jedes wichtige Transmittersystem im Gehirn aktiv am Zustandekommen der Prozesse beteiligt zu sein, die sich beim Placebo-Effekt im Körper abspielen. Welche dies im Einzelfall sind, hängt höchstwahrscheinlich von der Erkrankung, der Situation und der Art und Weise, wie der Prozess vermittelt ist, ab.


Spielen sich z.B. auch bei allergischen Hauterkrankungen, deren Symptome an der Haut auftreten, die für Placebo-Effekte relevanten Mechanismen ebenfalls im Gehirn ab?

Alle Prozesse, die im Gehirn stattfinden, haben auch immunologische Auswirkungen und umgekehrt. Hormonelle Auswirkungen sind ebenfalls bekannt. Mittlerweile gehen wir davon aus, dass sowohl das Immunsystem als auch das autonome  und das zentrale Nervensystem sehr eng miteinander verkoppelt sind. Fast alle Substanzen, die immunologische Wirkungen aufweisen, werden auch im Gehirn über Rezeptoren erkannt. Umgekehrt werden alle Substanzen, die im Gehirn Rezeptoreigenschaften haben, in der Peripherie hormonelle oder immunologische Effekte haben.  Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass allergische Reaktionen durch zentralnervöse Prozesse autonomer oder zentraler Art vermittelt werden können und dort Wirkungen entfalten. Dies gilt für das Beispiel allergischer Hautreaktionen und  für andere Arten allergischer Reaktionen.

Es gibt z.B. den sogenannten antiinflammatorischen Reflex, der dazu führt, dass durch Entspannung, d.h. durch die Aktivierung des Nervus vagus oder des parasympathischen Systems, in der Peripherie Acetylcholin ausgeschüttet wird, was wiederum stimulierte Makrophagen hemmt, also antientzündliche Eigenschaften aufweist. Es gibt eine ganze Reihe von Effekten, von denen die meisten noch nicht vollständig entschlüsselt sind.

Heißt das, das Gehirn hat ein Therapiepotenzial?

Das könnte man so sehen, denn aus meiner Sicht ist „Placebo-Effekt“ ein schlecht gewählter Begriff um ein sehr komplexes Selbstheilungssystem, das wir in uns tragen, zu beschrieben. 

Wie lange hält dieser Selbstheilungseffekt an?

Ist der Selbstheilungseffekt einmal eingetreten, gibt es keine zeitlichen Begrenzungen. Wir haben vor einigen Jahren in einer Studie untersucht, ob sich diese Effekte im Laufe der Zeit verkürzen. Dazu haben wir die Placebo-Heilungsraten von Langzeitstudien untersucht. Eigentlich hatten wir vermutet, dass die Effekte umso geringer ausfallen, je länger die Studien dauern. Dies hat sich allerdings nicht bestätigt, es ist eher umgekehrt. Die häufig gehörte Meinung, Placebo-Effekte seien kurzlebig, ist aus meiner Sicht falsch.


Wenn ein Studienteilnehmer in der Placebo-Gruppe eine Heilung erfährt, bleibt er dann nach Abschluss der Studie, wenn er das Placebo nicht mehr nimmt, symptomfrei?

Unter Umständen schon, dies hängt jedoch von der Art der Probleme ab. Es gibt Patienten, für die es wichtig ist, dauerhaft etwas einzunehmen, damit die Symptome nicht auftreten. Im Prinzip spricht nichts dagegen, dass ein Placebo-Effekt nachhaltig ist, z.B. bei Schmerzen.

In manchen Fällen kommt es auch dann zum Placebo-Effekt, wenn die Patienten wissen, dass sie zur Placebo-Gruppe gehören. Wie ist das zu verstehen?

Das zeigen neuere Studien und es gibt eine ältere Studie aus den 60er Jahren, die dies gezeigt hat. Diese Studie wurde von Ted Kaptchuk und seiner Arbeitsgruppe im Jahr 2010 aufgegriffen und anhand neuer Paradigmata erneut untersucht. In dieser Studie wurden die Patienten sehr intensiv darüber aufgeklärt, dass sie ausschließlich mit Placebo behandelt werden und dennoch hat man sehr deutliche Effekte gesehen.1)

Erklärt sich dieser Erfolg durch die gerade besprochenen Effekte im Gehirn?

Aus Gehirn Forschungsstudien wissen wir, dass unterschiedliche Effekte am Placebo-Effekt beteiligt sind. Zum einen sind dies kognitive Effekte, d.h. Effekte von Erwartungen und bewussten Wahrnehmungen und zum anderen sind dies Konditionierungs-Effekte, d.h. unbewusste Effekte, die auftreten, weil wir von Kindesbeinen an Erfahrungen mit dem therapeutischen System gemacht haben. Man hat zahlreiche Erfahrungen mit therapeutischen Interaktionen gemacht und so gelernt, dass sie das Leiden lindern, egal wie. Diese Effekte treten immer dann auf, wenn wir etwas automatisch tun. Die Effekte, die in offenen Placebo-Studien gefunden werden, könnten aufgrund solcher automatischer Konditionierungsprozesse stattfinden.


Es gibt den Nocebo-Effekt, der dazu führt, dass Patienten in Studien negative Symptome entwickeln, ebenfalls ohne Wirkstoffeinnahme. Wie erklärt sich dies?

Der Nocebo-Effekt basiert auf den gleichen Mechanismen wie der Placebo-Effekt, nur umgekehrt. Wenn man durch Erwartung und psychologische Effekte Heilung erzeugen kann,  ist es umgekehrt ebenso möglich, negative Symptome zu erzeugen. Daran dürfte die Kognition einen wichtigen Anteil haben.

Es gibt Untersuchungen, die zeigen dies  z.B. anhand einer Schmerzaversionskonditionierung. Das bedeutet, im Rahmen der Studie haben die Patienten Schmerzen erlebt und dabei  gleichzeitig Gesichter gesehen. Wenn diese Gesichter subliminal, d.h.  unterschwellig präsentiert werden, so dass sie für die Probanden nicht erkennbar sind, funktioniert der Effekt im Vergleich zu Kontrollgesichtern. Das bedeutet, die erhöhte Schmerzwahrnehmung zeigt sich auch dann, wenn die Patienten nicht genau wissen, was vorgeht.  Deshalb würde ich davon ausgehen, dass Nocebo-Effekte genauso wie Placebo Effekte durch automatische Prozesse vermittelt sein können. Man sieht das an dem folgenden Phänomen: Wenn ein Patient eine starke Nebenwirkungsreaktion aufgrund eines bestimmten Medikamentes erlebt hat, ist anzunehmen, dass er auf andere Medikamente mit ähnlichen Symptomen reagiert, wenn sie die gleiche Farbe haben, selbst  wenn der Wirkstoff ein völlig anderer ist.

Man kann sich diese Effekte aus dem „Kampf ums Überleben“ erklären. Wir alle stammen von Menschen ab, die überlebt haben, sonst gäbe es uns nicht. Das bedeutet, dass die Mechanismen, die unsere Vorfahren vor Gefahren gewarnt haben und deren Überleben gesichert haben, bei uns noch heute sehr aktiv sind.

Gibt es Patienten, die für den Placebo- und Nocebo-Effekt in besonderem Maße prädestiniert sind? Treten beide Effekte bei den gleichen Patienten auf?

Über psychologische Variablen hat man bisher wenig deutliche Effekte gesehen. Es gab eine Serie von Untersuchungen von Prof. Jahnke in Würzburg, der zeigen konnte, dass immer wieder die gleichen Patienten reagieren, die Kriterien konnten jedoch nicht klar ermittelt werden. Es sieht so aus, als gäbe es durchaus typische Placebo-Responder, d.h. Menschen, die auf Placebo-Interventionen reagieren. Wie sich dies phänomenologisch zeigt, d.h. wodurch genau sich diese Menschen von anderen unterscheiden, wissen wir noch nicht.

Aus einer neueren Studie geht hervor, dass es vielleicht genetische Polymorphismen gibt.2) Es wäre nicht verwunderlich wenn Menschen, die das Endorphin-Netzwerk leichter rekrutieren können, rascher auf solche Effekte ansprechen.

Könnte man Placebo- und Nocebo-Effekte therapeutisch nutzen?

Den Placebo-Effekt kann man immer therapeutisch nutzen, denn bei der Therapie geht es letztendlich immer darum, dass der Therapeut eine Passung zum Patienten herstellt.

Placebo-Effekte sind individuelle Effekte von Bedeutung. Entscheidend ist, welche Bedeutung ein Patient einer therapeutischen Intervention beimisst und was dies aufgrund seiner Vorgeschichte in ihm auslöst. Diese Effekte sind immer individuell und das bedeutet, der Arzt oder Therapeut muss versuchen, die Bedeutungswelt des Patienten zu erkennen. Wenn er dies tut, kann er seine therapeutische Intervention so einpassen, dass sie diese Bedeutungswelt anspricht. Individualisiert  gesehen, kann man Placebo-Effekte bzw. Selbstheilungseffekte bei jedem Patienten auslösen, vorausgesetzt man kennt die Welt, in der der Patient lebt. Geht ein Patient z.B. von der Bedeutung aus: „Nur was wirklich weh tut, kann helfen!“ wird man eine Behandlung wählen, die eine aggressivere Intervention darstellt, z.B. eine Spritze oder Schropfköpfe etc..

Es ist ein allgemeines Phänomen in der Medizin, dass die „sprechende Medizin“ nicht honoriert wird und es den Ärzten deshalb an Zeit fehlt. Ist es nicht sehr zeitintensiv, bei jedem Patienten die Bedeutungswelt zu eruieren?

Das ist genau der springende Punkt! Aus diesem Grund haben Therapeuten, die dem Patienten diese Zeit zur Verfügung stellen können, z.B. komplementärmedizinische Ärzte, einen enormen Zulauf. Sie haben mehr Zeit und so eine größere Chance, diese Selbstheilungskräfte zu nützen. Aus meiner Sicht ist diese Zeit für die „sprechende Medizin“ einer der Hauptgründe dafür, warum sie so beliebt ist.

In unserem Gesundheitssystem gilt die Zeit nicht als honorierbare Variable und dementsprechend fehlt sie. Honoriert werden im deutschen Gesundheitssystem nur Interventionen, wie Diagnostik, Spritzen, Röntgen etc. - das ist in der Schweiz übrigens anders.

Im Sinne des Patienten sollte man Ärzte eigentlich dafür honorieren, dass sie ihre Patienten verstehen. Dafür spricht z.B. die Tatsache, dass Psychotherapie bei Depressionen zwar langsamer hilft als Medikamente, dafür jedoch nachhaltiger. Das ist ein indirektes Argument dafür, dass es sich immer auszahlt, wenn man sich Zeit für den Patienten nimmt.

Herr Prof. Walach, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

1)    Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ., Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome, PLoS One. 2010 Dec 22;5(12):e15591. doi: 10.1371/journal.pone.0015591

2)    Hall KT, Loscalzo J, Kaptchuk TJ, Genetics and the placebo effect: the placebome, Trends Mol Med. 2015 May;21(5):285-294. doi: 10.1016/j.molmed.2015.02.009. Epub 2015 Apr 14

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