Zöliakie Laktoseintoleranz Fruktosemalabsorption

Dr. Stephanie Baas, medizinische Beraterin der Deutschen Zöliakie Gesellschaft e.V. (DZG) in Stuttgart zu Häufigkeit und Ursachen von Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption bei Zöliakie und was man dagegen tun kann!

Zöliakie plus Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption: Wie kommt es dazu?

Immer wieder berichten Menschen mit Zöliakie, dass sie auch beim Verzehr von Laktose oder Fruktose Beschwerden haben. Daraus ergibt sich die Frage, ob Zöliakie diese Unverträglichkeiten begünstigen könnte. MeinAllergiePortal sprach mit Dr. Stephanie Baas, medizinische Beraterin der Deutschen Zöliakie Gesellschaft e.V. (DZG) in Stuttgart über Häufigkeit und Ursachen von Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption bei Zöliakie und was man dagegen tun kann.

Frau Dr. Baas, was steckt dahinter, wenn es durch eine Zöliakie zusätzlich zu Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption kommt?

In der Dünndarmschleimhaut befinden sich Enzyme, die für die Verdauung von Nährstoffen wichtig sind. Außerdem sind dort wichtige Transportmechanismen lokalisiert. Durch die Zöliakie kommt es zu einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut, was dazu führt, dass die Enzyme und Transportmechanismen weniger gut funktionieren. Ursächlich dafür ist zum einen die durch den Abbau der Darmzotten reduzierte Schleimhautfläche des Dünndarms. Zum anderen führt auch die Entzündung dazu, dass die Darmschleimhaut weniger Enzyme und Transporter bilden kann.  

Gerade die Enzymproduktion der Laktase, des Enzyms, das für die Verdauung der Laktose sorgt, ist relativ anfällig. Bereits nach schwereren Magen-Darm-Infekten, wie z.B. einer Rotavirus-Infektion oder einer anderen Virusenteritis beobachtet man häufig bei Kindern, dass sie vorübergehend Laktose schlechter verwerten können, so dass es zu Symptomen kommt. Dabei handelt es sich um eine sogenannte sekundäre Form der Laktoseunverträglichkeit, d.h. einer Laktoseintoleranz auf Grundlage einer anderen Erkrankung. Sobald sich die Dünndarmschleimhaut regeneriert hat, bilden sich auch die Symptome der Unverträglichkeit zurück und die Laktose wird wieder besser vertragen. Es gibt aber auch noch eine primäre Form der Laktoseintoleranz.

Was versteht man unter einer primären Laktoseintoleranz?

Die primäre Form der Laktoseintoleranz ist genetisch bedingt und kann in verschiedenen Ausprägungen vorliegen. So gibt es Allele, die eine Verträglichkeit von Laktose entweder begünstigen oder auch nicht. Ca. 70 Prozent der Menschen weltweit vertragen Laktose nicht lebenslang, d.h. in den ersten Lebensjahren ist Laktose verträglich und danach nimmt die Fähigkeit, Laktose zu verarbeiten, ab.  

Bei der Fruktosemalabsorption kommt es dadurch zu Unverträglichkeitssymptomen, dass der für die Verdauung von Fruktose zuständige Transporter entweder nicht funktioniert oder in zu geringer Zahl in der Darmschleimhaut vorhanden ist. Auch bei der Fruktosemalabsorption können genetische Ursachen eine Rolle spielen.

Wie häufig treten Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption im Zusammenhang mit Zöliakie auf?

Zum Vorkommen von Laktoseintoleranz oder Fruktosemalabsorption bei Zöliakie-Patienten gibt es nur wenige Zahlen. Eine Studie weist bei Diagnosestellung von Zöliakie 39 Prozent von Laktoseinoleranz betroffene Patienten aus, bei Patienten unter glutenfreier Diät hat man 13 Prozent Laktoseinolerante festgestellt, was der primären Form der Laktoseintoleranz entspricht. In einer anderen Studie an Kindern kommt man mit 38 Prozent Betroffenen zu einem ähnlichen Ergebnis.1)

Eine italienische Studie, die das Auftreten von Zöliakie bei Menschen mit Laktoseintoleranz untersucht hat, ermittelte bei 24 Prozent der untersuchten Patienten mit Laktoseintoleranz auch eine Zöliakie.2) Eine weitere Studie untersuchte Patienten mit Zöliakie, bei denen sich die Symptome unter einer glutenfreien Ernährung nicht gebessert haben und fanden bei 8 Prozent der untersuchten Patienten auch eine Laktoseintoleranz.3) Man könnte also vermuten, dass die Laktoseintoleranz eher eine Folge der Zöliakie war, als umgekehrt. Ebenso könnte es sich um Patienten mit primärer Laktoseintoleranz handeln.

Grundsätzlich sind in Deutschland ca. 10 bis 15 Prozent der Bevölkerung von einer primären Laktoseintoleranz betroffen. Man kann davon ausgehen, dass dies unter Zöliakie-Patienten ähnlich ist.

Für die Fruktosemalabsorption gilt, dass in der westlichen Welt ca. 8 bis 15 Prozent der Bevölkerung betroffen sind, sodass man auch bei von Zöliakie Betroffenen von ähnlichen Zahlen ausgehen kann. Eine gewisse Schnittmenge der Bevölkerung ist von allen drei Erkrankungen betroffen.

Wenn bei Zöliakie-Patienten trotz glutenfreier Diät die Beschwerden nicht besser werden, sollte man überprüfen, oder eine Fruktosemalabsorption oder Laktoseintoleranz besteht.

Zur Diagnose der Laktoseintoleranz und der Fruktosemalabsorption gibt es Tests…

Die Diagnose der Laktoseintoleranz wird mit Hilfe des H2-Atemtests vorgenommen. Dabei trinkt der Patient eine laktosehaltige Flüssigkeit und man misst dann den Wasserstoffgehalt in der Ausatemluft. Wasserstoff in der Ausatemluft fällt bei Laktoseintoleranz vermehrt an, weil die Darmbakterien die unverarbeitete Laktose erst im Dickdarm abbauen. Findet man bei Tests steigende Wasserstoffwerte und kommt es zeitgleich zu Symptomen, ist die Diagnose gestellt und eine laktosearme Diät ist angeraten. Verbessern sich unter Diät die Beschwerden nicht, muss weiter nach der Ursache bzw. nach anderen Erkrankungen geforscht werden. Der Test auf Fruktosemalabsorption erfolgt auf die gleiche Weise, nur dass hier an Stelle der Laktose Fruktose gegeben wird.

Manchmal wird bei Zöliakie von vornherein empfohlen, auf Laktose zu verzichten. Dies ist jedoch nicht sinnvoll, denn wie gesagt, hat nicht jeder Zöliakie-Patient hat auch eine Laktoseintoleranz. Der Verzicht auf Milchprodukte schränkt die Lebensmittelauswahl weiter ein und erschwert es auch, den Kalziumbedarf zu decken.

Zu den Symptomen: Wie unterscheiden sich die Symptome von Laktoseintoleranz und Fruktosemalabsorption von denen einer ungenügend behandelten Zöliakie?

Gerade die bei der Zöliakie häufigen Magen-Darm-Symptome findet man in ähnlicher Weise bei den Zuckerunverträglichkeiten. Anders als bei der Zöliakie sieht man Verstopfungen aber eher nicht, da die Anhäufung von Zuckern im Dickdarm zum Einströmen von Wasser führt und so kommt es tendenziell zu weicheren Stühlen.

Sie hatten in Bezug auf eine laktosefreie Diät einen möglichen Kalziummangel erwähnt, wie vermeidet man diesen?

Es gibt für Laktoseintolerante eine Fülle von laktosefreien Produkten, die mit Kalzium angereichert sind, z.B. Soja-, Reis- oder Mandeldrinks. Beim Mineralwasser sollte man kalziumreiche Wässer bevorzugen. Liegt der Kalziumgehalt über 400 mg pro Liter, kann man mit 1,5 bis 2 Litern am Tag den Tagesbedarf von ca. 800 mg gut decken. Zudem sind viele lang gereifte Käsesorten von Natur aus laktosefrei und werden von den meisten Menschen mit Laktoseintoleranz sehr gut vertragen. Nur bei sehr schweren Formen der Laktoseintoleranz vertragen Patienten auch geringe Laktosemengen nicht.   

Und wie vermeidet man bei einer fruktosefreien Diät einen Vitaminmangel?

Während man zu Beginn der Behandlung eine sehr strenge fruktosearme Diät durchführen würde, um das Auftreten von Symptomen beim Patienten möglichst vollständig zu unterbinden, baut man nach einer gewissen Zeit, d.h. nach ca. 2 bis 4 Wochen, wieder auf. Das bedeutet, man testet, wieviel Fruktose der Patient trotz Fruktosemalabsorption noch verträgt. Manche Patienten vertragen so gut wie keinen Fruchtzucker, andere sind deutlich toleranter, die Verträglichkeit von Fruktose ist immer auch eine Frage der Menge. So wird man dem Patienten zu Beginn empfehlen, einen Apfel z.B. nicht auf einmal zu essen, sondern in drei bis vier Portionen über den Tag verteilt.

Am besten ist es für Patienten mit Fruktosemalabsorption, den Ernährungsaufbau zusammen mit einer Ernährungsberatung anzugehen. Anders als bei der Laktoseintoleranz, bei der man Laktose meiden und Kalzium auf anderem Wege  zu sich nehmen kann, sollte man bei Fruktosemalabsorption fruktosehaltige Nahrungsmittel nicht pauschal streichen. Damit der Patient möglichst viele Nährstoffe durch die Nahrungsmittel aufnehmen kann, sollte er die für ihn geeigneten Obst- und Gemüsesorten kennen und möglichst viele Nahrungsmittel essen.

Frau Dr. Baas, herzliche Dank für dieses Gespräch!

Quellen:

1)    Roggero P, Ceccatelli MP, Volpe C, Donattini T, Giuliani MG, Lambri A, Tavani E, Careddu, Extent of lactose absorption in children with active celiac disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989 Oct;9(3):290-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2614614)

2)    Ojetti V, Nucera G, Migneco A, Gabrielli M, Lauritano C, Danese S, Zocco MA, Nista EC, Cammarota G, De Lorenzo A, Gasbarrini G, Gasbarrini A, High prevalence of celiac disease in patients with lactose intolerance, Digestion. 2005;71(2):106-10. Epub 2005 Mar 16., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15775678

3)    Leffler DA, Dennis M, Hyett B, Kelly E, Schuppan D, Kelly CP, Etiologies and predictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease, Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Apr;5(4):445-50. Epub 2007 Mar 26, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17382600

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