Vorgehensweise Asthmadignose Kind

Dr. Thomas Spindler zur Vorgehensweise bei der Asthmadiagnose beim Kind!

Asthmadiagnose beim Kind: Nötige Untersuchungen und Vorgehensweise!

Und welche Kriterien geben dann den Ausschlag zu Durchführung einer Hypersensibilisierung?

Die Allergiesymptome müssen die Lebensqualität so stark beeinträchtigen, dass Kind und Eltern eine mindestens dreijährige Hyposensibilisierungstherapie in Kauf nehmen.

Empfehlen Sie die Hyposensibilisierung mit der Spritze oder mit der Tablette?

Beide Therapieformen sind wirksam und beide haben sowohl Vor- als auch Nachteile. Die Compliance ist bei beiden Therapien entscheidend für den Therapieerfolg und leider ist diese bei den Tabletten schlechter als bei der Spritzen-Variante, deren Compliance-Raten bereits nicht sehr gut sind.

Wenn ich die Indikation zur Hyposensibilisierung stelle, erkläre ich den Kindern und Jugendlichen, dass man die Therapie entweder mit der Spritze oder mit Tabletten durchführen kann. Im ersten Moment bevorzugen viele Kinder die Tablette. Wenn ich Sie dann aber vor die Wahl stelle, entweder täglich selbständig die Tablette einzunehmen bzw. für bis zu drei Minuten unter der Zunge zergehen zu lassen, oder einmal im Monat eine Spritze beim Arzt zu bekommen, wählen 80 Prozent dann in der Regel doch die Spritze beim Arzt.

Welche weiteren Therapieoptionen gibt es für Kinder? Sind auch die neuen monoklonalen Antikörpertherapien schon bei Kindern einsetzbar?

Es gibt aktuell zwei Biologika zur Behandlung von Asthma. Omalizumab ist für Kinder bereits zugelassen, Mepolizumab noch nicht. Der Einsatz von Biologika ist aber nicht bei jedem Asthmapatienten nötig, sondern nur bei schwerem Asthma und da ist diese Therapieoption eine große Bereicherung. Von ca. 2.000 asthmakranken Kindern, die in meiner Behandlung sind, benötigen nur 2 Omalizumab.

Erfahrungsgemäß ist ein Asthma, das als „schweres Asthma“ bezeichnet wird, oftmals lediglich ein „schwer behandelbares Asthma“. Oft kommt es nur deshalb zu schweren Asthmasymptomen, weil die Therapieeinsicht bzw. die Compliance des Patienten nicht ausreicht, weil das Inhalieren aus den erwähnten Gründen nicht korrekt erfolgt und weil wir als Ärzte viel zu oft nicht ausreichend erklären, warum eine bestimmte Maßnahme erfolgen sollte. Die folgende Definition: „Non-Compliance ist häufig die Unfähigkeit des Patienten, Dinge zu tun, die der Arzt nicht erklärt hat“ bringt dies sehr gut auf den Punkt. 

Eine vier- bis sechswöchige Reha kann deshalb sehr hilfreich sein, wenn ein Patient ein schwer behandelbares Asthma hat, egal ob für Kinder oder für Erwachsene. Oft findet man so heraus, woran es liegt, dass immer wieder schwere Asthmasymptome auftreten und kann den Patienten dauerhaft helfen.

Herr Dr. Spindler, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

Asthmadiagnose beim Kind: Nötige Untersuchungen und Vorgehensweise!

Wie stellt man bei Kindern Asthma fest? Welche Untersuchungen sind nötig und welche möglich? Diese Fragen stellen sich Eltern, wenn ihr Kind unter Husten leidet und sie nicht wissen, ob es nur ein vorübergehendes Phänomen ist oder ob Asthma dahinter steckt. Deshalb sprach MeinAllergiePortal mit Dr. med. Thomas Spindler über die Asthmadiagnose beim Kind, nötige Untersuchungen und die Vorgehensweise. Dr. Spindler ist Chefarzt der Klinik für Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche, Lungenzentrum Süd-West, Waldburg-Zeil Kliniken – Fachkliniken Wangen.

Herr Dr. Spindler, bei welchen Symptomen würden Sie überprüfen, ob ein Kind an Asthma erkrankt ist?

Die Diagnose „Asthma“ beinhaltet eine Überempfindlichkeit des Bronchialsystems. Deshalb sollte man schon aufmerksam werden, wenn ein Kind über einen längeren Zeitraum hinweg hustet.

Typisch für Asthma ist ein chronischer, trockener Husten, insbesondere wenn er bei Belastung, bei Kältereiz oder saisonal auftritt und nicht infektabhängig ist. „Saisonal“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass der Husten z.B. nur im Sommer, in der Pollenflugsaison, auftritt oder auch im Herbst bzw. Winter, wenn die Hausstaubmilbensaison ihren Höhepunkt erreicht.

Auch wenn es beim Kontakt mit bestimmten Tieren immer wieder zu einem Husten kommt, könnte ein Asthma dahinter stecken.

 

Wie gehen Sie bei der Asthma-Diagnose bei Kindern vor?

Am Anfang der Diagnose stehen immer Anamnese, Anamnese und Anamnese! Dann folgt eine gezielte Allergietestung und, je nachdem ob dies beim Kind bereits möglich ist oder nicht, ein Test der Lungenfunktion. Ist ein Lungenfunktionstest nicht möglich, muss man anhand der Klinik entscheiden, ob ein Asthma vorliegt oder nicht.   

 

Ab welchem Alter ist ein Lungenfunktionstest zur Diagnose von Asthma bei Kindern möglich?

Zunächst einmal sollte bei einem Kind die grundsätzliche Fähigkeit, einen Lungenfunktionstest durchzuführen, vorhanden sein. Dazu muss das Kind korrekt in ein Mundstück pusten, idealerweise unter Belastung. Wie gesagt, tritt die Hauptbelastung oft unter Belastung auf, deshalb ist ein Belastungs-Lungenfunktionstest auf dem Laufband sinnvoll.  

Aber: Wie alt ein Kind sein sollte, damit es einen Lungenfunktionstest zur Asthmadiagnose durchführen kann, lässt sich nicht genau sagen – jedes Kind ist anders! Einerseits gibt es pfiffige Dreijährige, die einen Lungenfunktionstest wunderbar absolvieren. Andererseits kann es vorkommen, dass ein Kind von sechs Jahren den Lungenfunktionstest nicht machen kann, weil es Angst hat oder nicht in der engen Kabine sitzen will. Es kommt auch vor, dass ein Kind schlicht und ergreifend „keine Lust“ hat - alle, die Kinder haben, kennen das Phänomen und logische Argumente helfen da nicht!

 

Sie erwähnten die Allergietests zur Asthmadiagnose beim Kind – hier hört man in letzter Zeit häufig, dass es an Diagnoseextrakten mangelt, wie sind hier Ihre Erfahrungen?

Die Therapieallergenverordnung besagt, dass auch Allergenextrakte zur Diagnose den für Medikamente üblichen Zulassungsprozess durchlaufen müssen. Die Folge ist, dass die Hersteller für die Extrakte diesen Zulassungsprozess aus Kostengründen nicht durchführen und vom Markt nehmen. Die Frage, welches Allergenextrakt für den Prick-Test zur Verfügung steht, ist für uns jede Woche eine Art „Wundertüte“.

 

 

Wie testen Sie ein Kind auf ein vermutetes Allergen, wenn kein Allergenextrakt zur Verfügung steht?

Wenn das verdächtige Allergen für den Hauttest nicht zur Verfügung steht, muss man auf den RAST ausweichen. Der RAST ist teurer und langwieriger als der Prick-Test und die Ergebnisse erhält man auch, anders als beim Hauttest, nicht sofort, sondern erst nach einigen Tagen, wodurch ein weiterer Termin nötig wird.

Außerdem ist ein Bluttest bei einem Kind immer viel aufwändiger, als bei Erwachsenen, das gilt für viele Maßnahmen in der Pädiatrie. Eine Blutabnahme bei einem Kleinkind bedeutet daher immer, man benötig eine Person, die da Kind hält, eine zweite Person, die die Blutabnahme durchführt und eine dritte Person, die das Auffangröhrchen bereithält.

 

Ist die Therapieallergenverordnung eher ein Vorteil, weil sie die Qualität der Testallergene erhöht, oder ein Nachteil, aus den gerade genannten Gründen?

Beides trifft zu. Sicherlich war es sinnvoll, die Qualität der Allergenextrakte zu erhöhen, da die Qualitätsunterschiede doch erheblich waren. Anstatt „das Kind mit dem Bade auszuschütten“ und das Risiko einzugehen, dass Allergenextrakte zur Diagnose immer rarer werden, wäre aus meiner Sicht jedoch eine sinnvolle Standardisierung ratsamer. Man könnte z.B. den Allergengehalt der Lösung vorschreiben und dafür auf die Zulassung verzichten.

 

Wie häufig findet man bei Kindern ein Asthma? Wie häufig sind Allergien die Ursache? Welche Allergene sind relevant, welche eher selten?

Bei sehr kleinen Kindern bzw. bei Kindern, bei denen ein Lungenfunktionstest nicht möglich ist, beruht die Asthma-Diagnose häufig auf der Anamnese. In der Regel handelt es sich beim Asthma bei Kindern und Jugendlichen um ein allergisches Asthma, d.h. man sollte zur Konkretisierung der Auslöser  einen Prick-Test durchführen. Dabei empfiehlt sich der gezielte Test der verdächtigen Allergene und nicht ein allgemeiner Screening-Allergietest, bei dem wahllos alle Allergene getestet werden. Am häufigsten findet man eine Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben, gefolgt von Gräserpollen, Baumpollen und schließlich Tierhaaren.

 

Wie sieht die Asthma-Therapie bei Kindern aus?

Bei Asthma besteht eine allergische Entzündung. Das das erste Therapieziel bei Asthma ist deshalb die Entzündungshemmung. Dafür stehen stadiengerechte inhalative Kortisonpräparate zur Verfügung.

Ziel des Inhalierens ist es, dass der Wirkstoff des Medikaments in der vorgesehenen Dosierung am Ort des entzündlichen Geschehens, d.h. in der Lunge, ankommt. Dafür gilt zunächst einmal: Je kleiner das asthmakranke Kind, desto schwieriger ist es, die Inhalation richtig durchzuführen.

Dann gibt es Inhalationssysteme, die sich besser oder schlechter für den Einsatz bei kleinen Kindern eignen. So ist es z.B. grundsätzlich nicht empfehlenswert für eine Asthma-Dauertherapie bei Kindern Kompressionsvernebler einzusetzen, denn die Wirkstoffdeposition über diese Form der Inhalation ist mit Abstand die Schlechteste. Das bedeutet, der Wirkstoffgehalt muss bei Kompressionsverneblern extrem hoch sein, damit die nötige Menge in der Lunge ankommt. Hinzu kommt, dass die Anwendungszeit bei Kompressionsverneblern mit 20 Minuten sehr lang ist – das macht kein Kind gerne.

Zur Asthmatherapie von Kindern setzt man in der Regel Dosieraerosole mit Inhalierhilfe, d.h. mit einem Spacer, ein.

 

Das korrekte Inhalieren ist bereits ein schwieriges Thema bei erwachsenen Asthma-Patienten – wie klappt das bei Kindern?

Bei Kindern mit Asthma klappt das Inhalieren deutlich besser, als bei den Erwachsenen, weil die Kinder- und Jugendärzte ihre Patienten meist intensiver instruieren. Die meisten Pädiater oder Kinderpneumologen nehmen sich die Zeit, mit dem Kind und den Eltern die richtige Inhalationstechnik einzuüben.

Bei den Erwachsenen wird das Inhalieren in der Regel nicht so intensiv eingeübt, aber selbst wenn dies der Fall war, werden die Bemühungen des Arztes spätestens durch die Rabattverträge der Krankenkassen torpediert. Kommt der Patient mit dem vom Arzt verordneten Rezept für einen bestimmten Inhaler zur Apotheke, ist dieser aufgrund der bei dessen Krankenkasse geltenden Rabattverträge verpflichtet, das günstigste Produkt gleichen Wirkstoffs auszugeben. Wenn das nicht zufällig der Inhaler ist, dessen Anwendung der Patient mit dem Arzt eingeübt hat, weiß er nicht, wie er das Gerät richtig anwendet. Die Gefahr, dass der Patient das Gerät zwar benutzt, aber nicht richtig, und dass der Wirkstoff nicht in der Lunge ankommt und infolgedessen auch nicht wirkt, ist in diesem Fall sehr groß. Medizinisch ist dies eine Katastrophe.

Bei Kindern greifen die Rabattverträge natürlich ebenfalls. Deshalb ist meine Empfehlung an die Kollegen, bei der Verordnung von Inhalationsgeräten zur Behandlung von Asthma grundsätzlich „aut idem“ anzukreuzen, denn dann ist der Apotheker verpflichtet, genau dieses Produkt auszugeben. Allerdings ist hierbei das Problem, dass diese Inhaler oft in hohem Maße zuzahlungspflichtig sind, auch bei Kindern.

 

Wie kann es sein, dass die Krankenkassen das Risiko eingehen, dass Asthma aufgrund der für Inhaler geltenden Rabattverträge quasi unbehandelt bleibt?

Aus meiner Sicht ist dies nicht nachvollziehbar, denn die teuerste Medikation ist immer die, die nicht eingenommen wird. Ganz besonders paradox ist vor diesem Hintergrund, dass das bei Kindern und Erwachsenen am häufigsten verordnete Inhaliergerät, das Dosieraerosol, ohne Inhalierhilfe, am kompliziertesten zu bedienen ist. Der Kompressionsvernebler ohne Inhalierhilfe ist die schwerste Form der Inhalation,  das bedeutet, das Medikament wirkt nicht in der Lunge, sondern als „Mundspray“, „Raumspray“ oder „Deo“!

 

Was läuft schief bei der politischen Weichenstellung, wenn es um eine wirkungsvolle Asthma-Therapie geht?

Da kommen viele Dinge zusammen. Zum einen treffen oft Menschen Entscheidungen – und dazu zählen auch Mediziner - denen das Wissen zu den eigentlichen in der Praxis auftretenden Problemen fehlt. Ich stelle z.B. immer wieder fest, dass bei Erwachsenen selbstverständlich davon ausgangen wird, dass es für Patienten kein Problem ist, einen Inhalator richtig anzuwenden. Man setzt einfach voraus, dass ein intensives Training nicht so wichtig ist und dass die Demonstrationsfilme, die z.B. die Deutsche Atemwegsliga auf ihrer Webseite zur Verfügung stellt, ausreichen. Zwar sind diese Videos hervorragende Hilfsmittel, aber sie können eine persönliche Instruktion nur ergänzen und nicht ersetzen.  Man würde ja auch nicht auf die Idee kommen, einen Schwimmkurs ausschließlich über Video durchzuführen.

Fakt ist, dass ein gutes Training mit dem Inhalator durch den Arzt sehr viel Zeit kostet, die die Krankenkassen aber nicht bereit sind, zu vergüten. 

 

Zurück zur Therapie, hier gibt es ja z.B. auch die Hyposensibilisierung, mittlerweile auch mit Hilfe von Tabletten…

Für die Hyposensibilisierung gegen Gräserallergene gibt es Tabletten, die auch für die Therapie von Kindern zugelassen sind. Die Tabletten gegen Hausstaubmilben stehen für Kinder jedoch noch nicht zur Verfügung. 

Allerdings ist die Hyposensibilisierung primär zur Therapie der allergischen Rhinitis gedacht und nicht zur Asthmatherapie. Bei bestehendem Asthma ist eine Hyposensibilisierung ebenfalls möglich, vorausgesetzt, das Asthma ist stabil eingestellt.

Wichtig ist, dass die Indikation Hyposensibilisierung nicht allein anhand der Prick-Test-Ergebnisse erstellt wird. Oft wird die Hyposensibilisierung gegen das Allergen eingeleitet, das im Prick-Test die stärkste Reaktion ausgelöst hat. Der Prick-Test gibt jedoch keine Auskunft über bestehende Allergien, sondern lediglich über bestehende Sensibilisierungen. Er zeigt eine Bereitschaft zur Allergieentstehung an, die aber durchaus nicht mit klinischen Symptomen einhergehen muss. So ist es z.B. möglich, dass bei einem Patienten im Prick-Test zwar eine starke Reaktion auf ein bestimmtes Allergen angezeigt wird, die allergische Reaktion erfolgt jedoch auf ein Allergen, das im Prick-Test einen wesentlich schwächeren Titer aufweist. In manchen Fällen trägt ein Symptomprotokoll dazu bei, dem relevanten Allergen auf die Spur zu kommen.

Erst wenn der Abgleich von Prick-Test-Ergebnis und Beschwerden ein konkretes Bild ergibt, bespreche ich mit dem Kind und dessen Eltern, ob eine Hypersensibilisierung eine Therapieoption wäre.

Und welche Kriterien geben dann den Ausschlag zu Durchführung einer Hypersensibilisierung?

Die Allergiesymptome müssen die Lebensqualität so stark beeinträchtigen, dass Kind und Eltern eine mindestens dreijährige Hyposensibilisierungstherapie in Kauf nehmen.

Empfehlen Sie die Hyposensibilisierung mit der Spritze oder mit der Tablette?

Beide Therapieformen sind wirksam und beide haben sowohl Vor- als auch Nachteile. Die Compliance ist bei beiden Therapien entscheidend für den Therapieerfolg und leider ist diese bei den Tabletten schlechter als bei der Spritzen-Variante, deren Compliance-Raten bereits nicht sehr gut sind.

Wenn ich die Indikation zur Hyposensibilisierung stelle, erkläre ich den Kindern und Jugendlichen, dass man die Therapie entweder mit der Spritze oder mit Tabletten durchführen kann. Im ersten Moment bevorzugen viele Kinder die Tablette. Wenn ich Sie dann aber vor die Wahl stelle, entweder täglich selbständig die Tablette einzunehmen bzw. für bis zu drei Minuten unter der Zunge zergehen zu lassen, oder einmal im Monat eine Spritze beim Arzt zu bekommen, wählen 80 Prozent dann in der Regel doch die Spritze beim Arzt.

Welche weiteren Therapieoptionen gibt es für Kinder? Sind auch die neuen monoklonalen Antikörpertherapien schon bei Kindern einsetzbar?

Es gibt aktuell zwei Biologika zur Behandlung von Asthma. Omalizumab ist für Kinder bereits zugelassen, Mepolizumab noch nicht. Der Einsatz von Biologika ist aber nicht bei jedem Asthmapatienten nötig, sondern nur bei schwerem Asthma und da ist diese Therapieoption eine große Bereicherung. Von ca. 2.000 asthmakranken Kindern, die in meiner Behandlung sind, benötigen nur 2 Omalizumab.

Erfahrungsgemäß ist ein Asthma, das als „schweres Asthma“ bezeichnet wird, oftmals lediglich ein „schwer behandelbares Asthma“. Oft kommt es nur deshalb zu schweren Asthmasymptomen, weil die Therapieeinsicht bzw. die Compliance des Patienten nicht ausreicht, weil das Inhalieren aus den erwähnten Gründen nicht korrekt erfolgt und weil wir als Ärzte viel zu oft nicht ausreichend erklären, warum eine bestimmte Maßnahme erfolgen sollte. Die folgende Definition: „Non-Compliance ist häufig die Unfähigkeit des Patienten, Dinge zu tun, die der Arzt nicht erklärt hat“ bringt dies sehr gut auf den Punkt. 

Eine vier- bis sechswöchige Reha kann deshalb sehr hilfreich sein, wenn ein Patient ein schwer behandelbares Asthma hat, egal ob für Kinder oder für Erwachsene. Oft findet man so heraus, woran es liegt, dass immer wieder schwere Asthmasymptome auftreten und kann den Patienten dauerhaft helfen.

Herr Dr. Spindler, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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