Schweres Asthma Kind Indikatoren

Prof. Dr. Susanne Lau, Oberärztin an der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie u. Immunologie an der Charité Universitätsmedizin, Berlin zu schwerem Asthma beim Kind!

Schweres Asthma im Kindesalter: Woran erkennt man, dass es bleibt? Indikatoren?

Schweres Asthma bei Kindern und Jugendlichen ist in Deutschland kein häufiges Phänomen, aber es gibt eine Gruppe von Kindern, die betroffen sind. Kommen bestimmte Konstellationen zusammen, kann es sogar sein, dass das Asthma sich nicht im Kindesalter wieder verliert, wie dies häufig der Fall ist, sondern andauert. Woran erkennt man, dass das schwere Asthma im Kindesalter bleibt? Gibt es Indikatoren? MeinAllergiePortal sprach mit Prof. Dr. Susanne Lau, Oberärztin an der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie u. Immunologie an der Charité Universitätsmedizin, Berlin.

Frau Prof. Lau, was weiß man zurzeit über Anzeichen, an denen man bei Kindern mit schwerem Asthma erkennen kann, das das Asthma wahrscheinlich bestehen bleibt?

Schweres Asthma ist im Kindesalter seltener als bei Erwachsenen. In Deutschland sind etwa 5 Prozent der Kinder und Jugendlichen mit Asthma bronchiale von schwerem Asthma betroffen. Es gibt aber gewisse Konstellationen, die, wenn sie gemeinsam auftreten, als Prädiktoren dafür gelten, dass das Asthma eher auch nach Pubertät bestehen bleibt und auch schwerer verläuft.

Zum einen gibt es biologische Marker, die man im Blut messen kann, wie z.B. das IL-17, das aus bestimmten weißen Entzündungszellen stammt. Allerdings ist diese Messung keine Routineuntersuchung, sondern eine Maßnahme, die z. B. im Rahmen von manchen Studien durchgeführt wird.
Ein weiteres Zeichen für schwer zu behandelndes Asthma bronchiale, ist, dass eine regelmäßig durchgeführte inhalative Therapie mit Steroiden, d.h. mit Kortison, trotz entsprechender Compliance nicht zur Symptomkontrolle führt, und dass es dauerhaft eine veränderte Lungenfunktion gibt.

Sehr häufige Episoden bzw. Exazerbationen sind bei Kindern mit Asthma ein weiterer Indikator für nicht kontrolliertes eher schwereres Asthma. Von häufigen Asthma-Exazerbationen spricht man, wenn ein Kind häufiger als drei Mal pro Jahr einen Asthmaanfall hat, bei dem Akutmedikamente zum Einsatz kommen oder ein Klinikaufenthalt nötig wird.

Ebenso spielen genetische Prädispositionen eine Rolle beim Risiko für schweres Asthma bronchiale im Kindesalter. So besteht bei der atopischen Dermatitis mit früher Nahrungsmittelallergie und früher Inhalationssensibilisierung (in den ersten 3 Lebensjahren) ein ca. 80prozentiges Risiko, im Schulalter an Asthma bronchiale zu erkranken. Kinder mit Asthma bronchiale und vielen Allergien, die sich früh gezeigt haben, behalten auch eher das Asthma bronchiale bis ins Erwachsenenalter.

Bei Kindern mit Atopie-Risiko konnten Sie in Ihrer Studie zu Bakterienlysaten einen präventiven Effekt für Neurodermitis zeigen, inwiefern gilt dieser Effekt auch für schweres Asthma?

Wir haben im Rahmen dieser Studie auch untersucht, ob die frühe Gabe von Bakterienlysaten einen Einfluss auf späteres Asthma hat, mussten aber feststellen, dass es keinerlei präventive Einfluss gibt.

Gibt es aktuell Studien zu schwerem Asthma bei Kindern?

Es gibt Kohortenstudien, die sich mit dem Thema Asthma beschäftigen und die die Einflussvariablen für schweres Asthma mit Hilfe von Phänotyping und Endotyping zu definieren versuchen. Untersucht wird dabei, welche Konstellationen eher zu häufigeren Exazerbationen und schweren Verläufen führen.  

Sie erwähnten genetische Prädispositionen, welche Rolle spielen sie bei Kindern in Bezug auf das Risiko für schweres Asthma?

Bei Kindern mit einer schlechten Lungenfunktion und Neurodermitis findet man z. B. überhäufig  eine Filaggrin-Mutation, die bei einem Teil der Neurodermitis-Patienten gefunden wird und eine Barrierestörung der Haut bedingt. Oder umgekehrt: Bei der Patienten-Subgruppe  mit einer Kombination aus Asthma, atopischer Dermatitis und Filaggrin-Mutation findet man auch die schlechteste Lungenfunktion.

Zusammenfassend kann man sagen: Bei schwerem Asthma kommen genetische Prädisposition und eine unkontrollierte Inflammation, d. h. eine unkontrollierte  Entzündung, zusammen. Die Ursache dafür kann sein, dass der Patient die verordneten Medikamente nicht vorschriftsgemäß einnimmt, aber auch bestimmte genetische Voraussetzungen können die Ursache sein. So ist es möglich dass ein Patient aus genetischen Gründen nicht gut auf inhalative Steroide anspricht, das bedeutet, das Kortison wirkt dann weniger gut. Hier erwarten wir durch differenziertere Diagnosemöglichkeiten in Zukunft eine personalisiertere Medizin (Precision Medicine).

Was kann man tun, wenn bei einem Kind eine Konstellation auftritt, die auf ein schweres, andauerndes Asthma hinweist?

Wenn eine spezifische Allergie vorliegt, besteht die Möglichkeit einer spezifischen Immuntherapie (SIT). In der Praxis besteht die Schwierigkeit jedoch darin, dass gerade Asthma-Patienten mit, z. B. einer schweren Allergie gegen Hausstaubmilben, aufgrund des Schweregrades ihres Asthmas eigentlich nicht für die Behandlung in Frage kommen. Die SIT-Leitlinie empfiehlt, die spezifische Immuntherapie bei schwerem Asthma eher nicht durchzuführen, weil es zu schweren Nebenwirkungen kommen könnte.

In der Konsequenz versucht man deshalb, Kinder mit schwerem Asthma z.B. mit sehr hohen inhalativen Kortikosteroid-Dosen bzw. Anti-IgE zu behandeln.

Weiter sollte man an einen möglichen Mangel an Vitamin D denken, wenn Kinder schweres Asthma haben. Vitamin D ist als Hormon und Vitamin Immun-modulatorisch wirksam und spielt bei der Infektabwehr gegen Viren eine große Rolle. Da Kinder mit schwerem Asthma häufig Infekt-assoziierte Exazerbationen haben, sollte man überprüfen, ob ein Mangel besteht. Es ist daher sinnvoll den Vitamin D-Status zu bestimmen und etwaige Defizite medikamentös auszugleichen.

Wie kann Anti-IgE bei Kindern mit schwerem Asthma helfen?

Der Einsatz des Anti-IgE Omalizumab hat sich bei schwerem Asthma als sehr hilfreich erwiesen. Über die antiallergische Wirkung dieser Biologika hinaus, hat sich gezeigt, dass es auch zu einer Herunterregulierung von Rezeptoren und Zellen - Mastzellen und basophile Leukozyten - kommt, die die hochaffinen IgE-Rezeptoren tragen. Diese Verringerung der Rezeptoren erfolgt sogar langfristig, auch nach Absetzen der Therapie.

Ein weiterer Vorteil der Anti-IgE-Therapie: Patienten mit schwerem Asthma sind gegenüber viralen Infekten anfälliger. Rhinoviren sind ein wichtiger Auslöser für  Asthma-Exazerbationen im Herbst. Durch Omalizumab erreicht man jedoch eine verbesserte Interferon alpha-Antwort auf Rhinoviren, d. h. eine bessere Immunantwort auf virale Erreger. Das bedeutet, Anti-IgE hat offensichtlich immunologisch noch andere Wirkungen, als „nur“ das „Wegfangen“ von IgE.   

Wenn Kinder mit schwerem Asthma auf inhalative Medikamente trotz Compliance nicht ansprechen,  d. h. wenn die Asthma-Symptome so nicht kontrolliert werden können auch bei Ausschöpfung aller therapeutischen Maßnahmen,  ist eine Therapie mit Omalizumab eine sinnvolle Maßnahme. Genau für diesen Fall des schweren unkontrollierten Asthmas wurde Omalizumab entwickelt.

Biologika werden zum Teil ja auch im Rahmen der Allergen-Immuntherapie eingesetzt, um die Nebenwirkungen zu kontrollieren. Wäre dies bei Kindern mit schwerer Allergie und schwerem Asthma eine Option?

Omalizumab wurde zwar in Studien als Beigabe der spezifischen Immuntherapie eingesetzt, um die Nebenwirkungen zu kontrollieren, ist dafür allerdings nicht zugelassen. Man kann diesen Weg wählen, um eine spezifische Immuntherapie überhaupt zu ermöglichen. So kontrolliert man durch das Omalizumab, insbesondere zu Beginn der Therapie, die Nebenwirkungen. Man würde dann davon ausgehen, dass bei Erreichen der Erhaltungsdosis bzw. nach einigen Monaten der Allergen-Therapie die Gefahr schwererer Nebenwirkungen der SIT geringer wird. Bewiesen ist das aber nicht, zumal es immer wieder auch nach Jahren der SIT es zu unerwünschten Reaktionen kommen kann. Der Indikation von Omalizumab entspricht ein solcher Einsatz allerdings nicht, weshalb dies nur in ausgesuchten Studien so gehandhabt werden kann.

Die Behandlungsmöglichkeiten für Kinder mit sehr schwerem Asthma sind schon sehr begrenzt, zumal eine weitere Biologica-Therapie, das  Anti IL-5, zwar für Erwachsene zur Verfügung steht, für Kinder jedoch nicht zugelassen ist. Es wäre dringend nötig, das zur Verfügung stehende Panel auch mit Biologika zu erweitern. Leider stehen Kinder mit schwerem Asthma aber nicht im Fokus der Forschung, dafür ist die Zahl der Betroffenen zu klein.

Frau Prof. Lau, herzlichen Dank für dieses Gespräch!

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